AVANT-PROPOS

Il est de mode à l'heure actuelle de jeter un certain discrédit sur la belle opération qu'est la prostatectomie transvésicale, intervention qui, à ses débuts, avait jeté des destructeurs actuels dans un enthousiasme excessif, aux dépens de la prostatectomie périnéale qu’ils abandonnaient alors et qu’ils réhabilitent aujourd’hui sans plus de mesure. Après avoir brûlé ce qu'ils avaient adoré, ils adorent désormais ce qu'ils ont brûlé.

Nous n’avons pas l'intention dans ce court travail d'établir un parallèle entre les deux interventions, qui ne peuvent pas plus être comparées qu'une taille et une lithotritie. Elles ont toutes les deux leurs qualités et leurs défauts, et des indications absolument spéciales à notre avis. Indications, qui d’après tout ce que nous avons vu, sont infiniment plus fréquentes

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dans la sus-pubienne que dans la périnéale qui est l'exception.

Si, prétend-on, la transvésicale est plus facile et plus à la portée de tous les chirurgiens, elle apparaît d’un pronostic plus sévère, par ses dangers d’hémorragie, par la nécessité d’être faite en deux temps chez les grands infectés et chez ceux qui ont de mauvais reins et par la lenteur parfois de sa cicatrisation.

Nous, nous estimons, que la lenteur de la consolidation ne doit pas être mise en parallèle à celle de la périnéale qui demande un temps infiniment plus long, car la guérison dans les cas ordinaires est en ° moyenne de vingt-cinq à vingt-huit jours. Nous savons bien que parfois on peut obtenir une guérison plus rapide, maïs, nous sommes sûrs que c’est l'exception et que les guérisons survenant au trentième et trente-cinquième jour sont loin d’être rares, pour parler franchement. Nous y reviendrons dans un instant.

L’hémorragie, le fameux point noir pour certains, fréquente certes, ne nous paraît pas revêtir un caractère de gravité si considérable et surtout si fréquent qu'on le dit. Une loge prostatique, bien nettoyée de son adénome, avec des bords peu déchiquetés, bien tamponnée à la Marion, ne saigne pas, ou tout au moins très peu. Elle saigne parfois après l’ablation des mèches ; mais si celle-ci est faite sciemment et doucement, il y a peu de danger.

L'hémorragie assez sérieuse, n'arrive guère que

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quelques jours après, soit à la suite de la chute de caillots obturateurs, soit par manœuvres intempestives, contractions vésicales, lavages ou injections, Nous en avons vu deux ou trois fois, qui ont pu être arrêtées par un nouveau tamponnement avec mèches tassées avec le doigt ou introduites dans la cavité prostatique par une technique analogue à celle du tamponnement des fosses nasales.

La plus grave critique que l’on puisse faire à cette opération, et la seule grave, c’est la défectuosité du drainage. Ni tube de Freyer, ni tube coudé de Marion ou autre, ue parvient à drainer mathématiquement un bas-fond vésical presque en tablier. C’est là la seule supériorité de la périnéale.

Quant au drainage, cystostomie sus-pubienne préalable, c’est en effet une infirmité bien désagréable à infliger au patient. Mais chacun sait combien est grande son efficacité et combien de malades qui présentaient 2 et 3 grammes d’urée dans le sang ou des constantes archi-mauvaises, ont pu être opérés avec succès, parfois bien des mois après, et cela grâce au drainage préalable.

Notre travail n'a pas pour but d'établir la supériorité de la transvésicale sur la périnéale ni son degré d’infériorité dans certains cas. D’après ce que nous avons vu dans le service de notre maître M. le Dr Rivet, il nous a paru que la voie périnéale s’imposait surtout lorsqu'on se trouvait en présence de prostates non énucléables, de ces prostates qualifiées type prostalite chronique ou de certaines variétés

d’épithéliomes dont la trame conjonctive prédomine et étouffe l'élément épithéliomateux, qui ressemblent aux squirrhes des vieilles femmes et qui tuent ,non par leur qualité « cancer », mais par les troubles urinaires qu’ils provoquent. A la voie sus-pubienne conviennent toutes les hypertrophies prostatiques, de quelque volume qu’elles soient, bombant au périnée, ou évoluant dans la cavité vésicale, pourvu qu'elles aient les caractères d’un adénome, c’est-à-dire d’une néoplasie entourée d’une capsule conjonctive dans laquelle il est relativement aisé de trouver un plan de clivage.

Nous savons bien que le professeur Marion a récemment enlevé des prostates, à type diffus, en prenant son plan de clivage complètement en dehors de la prostate elle-même. Mais c’est un tour de force où il faut une habileté très spéciale.

Dans ce court travail nous n’avons en vue que les moyens à employer pour diminuer la durée de la guérison de la sus-pubienne, voulant parler d’une complication fréquente, plus fréquente que beaucoup ne l’avouent, et scientifiquement il faut comme en toute chose être sincère, c’est la lenteur de la cicatrisation de la plaie et sa transformation parfois en un trajet fistuleux, soit d'emblée, soit parfois après quelques jours d’une cicatrisation apparente.

Nous allons donc étudier :

La marche de la cicatrisation.

La formation du trajet.

Sa structure,

Sa fréquence en rapport avec une prostatectomie en un ou deux temps.

Ses causes.

Les moyens de les éviter.

Les modes de traitement.

OBSERVATION I (D: Rivet)

X..., de Montfaucon-sur-Maine, adressé par le D' Glaise, est âgé de soixante-trois ans,cultivateur,très bonétat général, bien musclé sans embonpoint. Présente des troubles mictionnels datant de six mois caractérisés par des envies d'uriner fréquentes la nuit (cinq à six fois) avec attente ; les mictions journalières sont plus faciles. Vers la fin de février, il est pris un dimanche soir de rétention d'urine nécessitant un cathétérisme biquotidien pendant trois jours. Quelques jours après, seconde rétention que le sondage pratiqué pendant huit à dix jours n’améliore pas.

Il entre à la clinique du D: Rivet le 10 avril. L’examen décèle une prostate assez volumineuse de consistance nettement adénomateuse à droite, un peu plus ferme à gauche.

Les urines sont légèrement purulentes. Il n’y a pas de tem-

pérature. L'analyse du sang donne un taux d’urée ne dépas- -santpas o gr. 65. L'épreuve du carmin d’indigo est satisfaisante. R

L'intervention acceptée est pratiquée en deux temps : Le 13 avril, sous-anesthésie générale, distension vésicale avec 450 grammes d’une solution d’oxycyanure. Incision au-dessus du pubis longue de 3 centimètres au maximum ; le cul-

F. Mitry le

de-sac péritonéal est relevé le plus haut possible et la vessie est incisée parallèlement à la symphise. Mise en place d’un tube coudé.

Le 21 avril, prostatectomie : ablation très aisée du lobe droit, plus laborieuse à gauche ; mais la loge est bien vide et non tomenteuse, Intervention très saignante suivie d’un tamponnement direct de la cavité avec trois longues mèches conduites à l’aide d’une pince et tassées avec l’index gauche. L'hémorragie cesse dès le début dulavage. Mise en place du gros tube de Freyer. |

Le 24, avril on enlève le Freyer etles mèches, on le remplace par un tube coudé de Marion.

Le 25 avril, tube de 50.

Le 30 avril, tube de 40.

Le 3 mai, tube de 30.

Le 7 mai on enlève le tube, la plaie est notablement rétrécie et de bonne nature ; on passe un crayon de nitrate d’argent dans le trajet, et mise en place d’une sonde béquille en gomme n° 19. Depuis le début léger lavage quotidien au protargol très étendu.

Le 16 mai, la petite plaie est absolument cicatrisée, il n'y a plus qu’une petite croûte ; la sonde est enlevée dans la

journée ; le malade urine assez aisément.

Cette observation est celle d’une prostateciomie banale en deux temps, mais rapportée précisément parce qu’elle est banale et le type de l'opération dont tous les actes se sont passés sans qu'aucun incident n’ait entravé une guérison effectuée dans les conditions de durée normale. Pratiquée le 21 avril

et lerminée le 16 mai, la guérison absolue a donc été vbtenue en vingt-cinq jours exactement. Or d’après le grand nombre de prostatectomies que nous avons vu faire, dont nous avons contrôlé les observations, ce laps de temps nous paraît être celui sur lequel on doit compter en moyenne. Une durée plus courte étant l'exception quand on emploie uniquement la méthode de Freyer.

Plusieurs points cependant de notre observation sont à retenir : Siège précis de l’incision. Faible dimension de eelte incision. Relèvement le plus haut possible du cul-de-sac péritonéal. Incision transversale de la vessie.

L'incision de la paroi ne dépasse guère 3 à 4 centimètres au maximum ; juste la dimension voulue pour introduire l'index et faire sortir l’adénome, qui peut, pour plus de facilités, être fragmenté en ses deux lobes. Le tube de Freyer entre à frottement et, point n’est besoin dans la plupart des cas de faire de suture ; un seul point suffit pour rétrécir l'angle supérieur de la plaie et maintenir le drain en place.”

Le troisième jour, suivant le procédé habituel, c’està-dire à l’aide d'un lavage à l’eau oxygénée, les mèches sont enlevées et l’on remplace le drain de Freyer par un tube coudé de Marion. De trois jours en trois jours, en moyenne, ces dits tubes sont remplacés par d’autres de moindre dimension.

Progressivement, donc, on voit l’incision diminuer de volume, ses lèvres bourgeonner tout autour des drains ;*et ce n’est que lors de l’ablation du plus

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petit drain, qui n'est parfois qu’un numéro 25 et même 22, que la sonde uréthrale est mise en place. Le plus souvent il s’agit d’un Malécot, introduit sur mandrin.

Les drains retirés, la plaie sus-pubienne diminue de plus en plus. Bientôt une croûtelle se forme et la cicatrisation devient sous-crustacée.

De temps en temps l’opercule est enlevé avec un tampos et de l'alcool ; les bourgeons sont cautérisés avec le nitrate d’argent, ou soupoudrés simplement de poudre d’ektogan. Vers le vingt-cinq ou vingtseptième jour la sonde uréthrale est retirée et le patient urine seul et sans trop de difficulté le plus souvent.

Mais dans certains cas, cette marche vers la cicatrisation, progressive, et sans incidents, habituelle, se ralentit, et l’on assiste à des retards de cicatrisation qui peuvent varier de quelques jours à bien des

semaines. Etudions-en les causes.