CAUSES DE CES FISTULES

Caractères de l’incision de la paroi

Nous estimons que l’incision de la paroi — si l’opérateur a l’avantage d’avoirles doigts longs — et l’intervention peut dans presque tous les cas être menée à bonne fin avec l’index seul — doit être très courte, trois centimètres en moyenne —- si la dite section porte exactement entre les doigts, et que ceux-ci soient réclinés sans efforts, si le cul-de-sac péritonéal est bien relevé, toujours sur la ligne médiane, sans décoilements latéraux, ni surtout en avant vers la cavité de Retzius, on a devant soi une ouverture verticale, nette, sans anfractuosités qui va toujours en se rétrécissant, au fur et à mesure de l’enlèvement des divers drains, et quine présente plus extérieurement vers le dix-septième ou dix-huitième jour qu’une fente linéaire d’une cicatrisation facile.

Il n’en peut plus être de même, si l’incision comme nous en avons vu, a cinq, huit, dix centimètres et plus, comme une véritable laparotomie. Evidemment, une longue incision rend les différents temps

opératoires plus aisés, mais au détriment de la brièveté de la réparation.

Nous avons vu même, dans un cas, à la suite de la suppuration des filset du reste de la plaie, une large éventration se produire, avec une hernie vésicale, véritable extrophie qui nécessita une intervention auloplastique.

Nous croyons même qu’il faut éviter les points de suture, ou en faire le moins possible, pour éviter une infection à leur niveau.

Infection de la plaie opératoire

Elle peut venir de l'extérieur ou de la vessie ellemême :

1° De dehors en dedans. — L'infection de la plaie opératoire, comme celle de toutes les plaies rend plus lente la réunion. Ces plaies sont recouvertes, sur toute l’étendue du trajet, de bourgeons, mous, saignants, sans grande tendance à la coalescence ; le pourtour de l’incision est un peu rouge, ou légèrement violacé, la peau est décollée ; et au lieu de la sérosité de bonne nature, le liquide qui entoure le drain est nettement purulent. Cette infection est commune dans les incisions qui comportent plusieurs points de suture : l’on voit sourdre unegouttelette, le long du fil, à la pression, et le trajet a done pu s’infecter de proche en proche par l'extérieur. Il est également fréquent de voir cette forme d'infection, à la suite de prostatectomies faites en deux temps,

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quelles que soient les précautions prises, un drain laissé un certain temps donnant toujours lieu à un peu d'infection périphérique.

:° De dedans en dehors. — L'infection peut étre primitivement endovésicale ; elle se voit chez ces vieux prostatiques, habitués à la sonde, à vessie à cellules, à cul-de-sac rétroprostatique profond, parfois à diverticules congénitaux ou simulés qui sont infectés, et qu’une cystostomie préalable n'a pas complètement aseptisés.

Le malade a pu s’infecter secondairement et par les causes les plus diverses. Ainsi, un adénome volumineux a élé enlevé aisément mais laisse à sa place une énorme cavité ; les mèches enlevées, ‘aucun suintement sanguin inquiétant ; quand huit, dix jours plus tard, alors que la plaie se ferme, ii se déclare une hémorragie inquiétante qui ne cède ni à la médication interne ni aux lavages chauds. Force est d'enlever le drain, d'introduire le doigt dans la vessie et de tamponner la loge, ou même parfois, ce qui était autrefois la partie initiale de l’urèthre prostatique. Nous avons vu des hémorragies surtout uréthrales, qu'il fallait tamponner par un procédé rappelant le tamponnement des fosses nasales. Fatalement, au cours des manœuvres, et par le séjour prolongé des mèches, l'infection endovésicale s’ins-

4alle et la marche de la cicatrisation se ralentit ; sans

parler des troubles apportés à la guérison par la dilatation digitale ou instrumentale du trajet ét, facteur important, de l’affaiblissement dû à l’hémorra-

gie.

L’infection peut être aussi d’origine uréthrale et tardive : sonde à demeure mal supportée ; canal étroit : anciennes uréthrites, par cathétérisme répétées, mal éteintes ; toutes causes fréquentes pouvant donner des lésions d’épididymites. Et, quelques cas rares à la vérité, mais qu’il faut connaître : abcès de la région bulbaire, commandant parfois l'incision à

ce niveau.

Insuffisance ou mauvais fonctionnement du drainage sus-pubien d’abord ou du drainage uréthral ensuite

Dans certains cas, pour des raisons qui ne sont pas toujours faciles à déterminer de façon précise, le drainage sus-pubien ne fonctionne pas exactement, l'urine s’écoule en partie entre la paroi du trajet et le drain. C’est le cas de ces vessies intolérantes, se contractant au moindre contact. La mise au point du drain est aussi difficile que celle d’une sonde, d’où nécessité, de modifier plusieurs fois dans la journée sa position, de changer de modèle ; bref nécessité de manœuvres qui à la longue irritent ou même infectent le trajet.

Ce que nous disons du drainage sus-pubien, est encore plus vrai et plus fréquent, pour le drainage uréthral : la sonde fonctionne mal, l’œil ou les œils : terminaux de la sonde, sont oblitérés fréquemment, par des mucosités, par des sels terreux, des lambeaux épithéliaux, des caillots sanguins ; incidents

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souvent difficiles à combattre et qui ne relèvent pas toujours de l'infection, mais d’une prédisposition individuelle. L’irrégularité de fonctionnement de la sonde peut encore être provoqué par le gros volume du cratère prostatique. Une fois l’adénome enlevé, par son mode de réparation, par l'existence d’une sorte d’étranglement au pourtour de l’ancien urèthre prostatique et l'existence d’une cavité au-dessous, la vessie présente l’aspect d’une gourde renversée. Pour le bon rendement de la sonde, il faut que son œil affleure le sommet du cratère. Au moindre mouvement elle se déplace, et son extrémité se loge dans l’ampoule prostatique, d'où mauvais drainage, et reflux de l’urine par l’ouverture abdominale.

Lenteur de la cicatrisation provenant de la vessie elle-même

Elle peut provenir d’un défaut de technique que l'opération soit faite en un temps, ou en deux temps, et c’est Le cas le plus fréquent. Certains opérateurs croient qu’il est mieux, une fois la vessie ouverte et le tube coudé introduit ou l’adénome enlevé, de fixer la vessie, ou du moins le pourtour de l’incision, aux lèvres de la paroi abdominale, à l’aide de catgut ou de crins de Florence ; et ceci, surtout, lorsque la vessie est, ou extrémement lâche et distendue, ou au contraire, lorsqu'elle est rétractée derrière la symphyse, manœuvre qui facilite l’intervention et le maintien du tube de Freyer. De ce fait,

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la vessie contracte des adhérences intimes avec la paroi abdominale, son orifice adhère fortement avec le pourtour du puits du drain, et sa cicatrisation en est indéfiniment retardée. Ceci nous a paru une cause très nette el relativement fréquente de la production d'une fistule sus-pubienne. Il se produit une tendance à la fistulisation, assez analogue à celle qu’on obtient, de propos délibérés, quand on pratique l'opération dite de « Poucet », pourla dérivation définitive des urines, chez certains prostatiques inopérables ou quelques cancéreux vésicaux ou prostatiques.

L'incision sur le segment inférieur de la vessie est certainement la cause la plus fréquente en même temps que la plus certaine de la fisiülisation. Expliquons-nous : quand, une fois la paroi abdominale sectionnée, et le cul-de-sac péritonéal relevé, on veut inciser la vessie, si l'incision porte très haut et sur une vessie moyennement distendue, 250 à 300 grammes de liquide — distension facile à obtenir, quand la vessie n’a pas été trop forcée, quand sa musculature est encore bonne et contractile, ce dont on se rend compte au doigt qui perçoit une vessie globuleuse, distendue et élastique — le bistouri va ouvrir l'organe sur sa face antérieure et très près de son dôme supérieur, ce dont on s'aperçoit, quand la vessie après l’évacuation deson contenu, se rétracte : l'incision reste encore à peu près en place et environ au niveau de la symphyse pubienne et en regard de l’incision pariétale. Dans la suite, une certaine quan-

tité d'urine pourra s’accumuler dans ce viscère, alors même que la cicatrisation ne sera pas terminée : quand on sonde ces vessies, une certaine quantité d’urine s’en écoule ; ou quand on fait un lavage, une partie du liquide introduit y séjourne avant de refluer par l’orifice sus-pubien.

Mais il n’en est plus de même quand la vessie a une musculature forcée, quand la fibre musculaire est dégénérée, quand la vessie est flasque et ne revient plus sur elle-même, comme cela se voit fréquemment chez les vieux prostatiques, qui ont un reliquat de 12, 1500 grammes et plus. Au moment de l'intervention, on distend la vessie le plus possible ; et malgré une réclinaison, aussi haut que possible du cul de-sae péritonéal l'ineision vésicale porte bien loin du dôme, et plus tard, si la musculature recouvre quelque contractilité, l’incision que l’on avait cru faire très haut, se trouve sur le segment inférieur, très près du col. Le contraire de ce que l’on avait observé précédemment arrive : l'urine sort constamment par la plaie, le sondage procure peu d'urine, du liquide injecté par l'urètbre reflue immédiatement par l’ouverture abdominale. Il n’y a aucune capacité vésicale. L'ouverture vésicale n’est plus parallèle à l’incision abdominale, elle se trouve en arrière du pubis et très bas, elle contracte souvent des adhérences intimes avec la paroi postérieure de la symphyse, des indurations inflammatoires ont lieu dans la cavité de Retzius, et un trajet pour ainsi dire en double bayonnette, en Z s'établit :

d’abord à peu près rectiligne, ce trajet longeant la symphyse est parallèle à la paroi abdominale ensuite, pour redevenir vertical en la traversant. Cette direction, et les adhérences inflammatoires qui ont eu lieu, rendent parfois impossible la cicatrisation, la guérison du dit trajet. On peut encore, dans certains cas de vessies infectées, aux contours rétractés chez certains prostatiques, porteurs de calculs, dont la vessie ne s'ouvre que difficilement sur cathéter, rencontrer des cas analogues, par suite d’un mécanisme dissemblable mais dont le résultat est le même.

Défaut de cicatrisation causé par l’état général de l’opéré

Chez certains sujets existent des retards de cicatrisation qui sont le fait soit de l’état général du particulier, soit d'accidents divers survenus au cours de leur période de réparation.

Quand on a eu l'occasion de suivre un grand nombre de prostatectomisés, on a pu facilement remarquer, que l’état de maigreur ou d’embonpoint du sujet exerçait une influence certaine, favorable ou non sur la marche de leur guérison. Chez les gens obèses ou qui ont tendance à l'obésité, l'acte opératoire est certainement rendu plus difficile. par la profondeur que l'index doit atteindre pour énucléerl’adénome ; pour inciser même la vessie, la section de la paroi abdominale doit être forcément plus.