CHAPITRE IV

Anatomie normale

On nomme région ombilicale une région artificiellement déterminée par l'intersection des quatre lignes suivantes : la première, horizontale, passe sous le rebord des fausses côtes ; la seconde, horizontale aussi, par les deux épines iliaques antérieures et supérieures. La troisième et la quatrième sont deux perpendiculaires élevées de ces deux derniers points, et qui limitent laté- - ralementla région, située par conséquent : entre l'épigastre en haut, l’hypogastre en bas, et les flancs latéralement.

La région présente deux faces : la face cutanée et la face péritonéale séparées par une série de plans, dont nous étudierons la disposition, et qui sont au nombre de trois : plan cutané, plan fibreux, plan péritonéal.

Face cutanée. — Cette face présente la cicatrice ombi-

licale qui résulte de la chute du cordon; saillante chez l'enfant, elleest déprimée chez l’adulte. Exactement à mi-hauteur du corps chez l'enfant, l’ombilie se trouve, d’après Tillaux, à 20 millimètres au-dessus de la moitié du corps, chez l’adulte. Il est situé sur la ligne médiane, entre l’appendice xiphoïde et le pubis et se trouve un peu plus élevé dans le sexe masculin. Au-dessous du nombril, la ligne dont nous venons de parler se

signale par la présence de quelques poils, et par la

coloration brune pigmentée qu’elle prend pendant la

grossesse.

La cicatrice est de forme très variable ; chez les sujets maigres, ce n'est qu'une dépression peu profonde, au fond de laquelle fait saillie le tubercule ombilical, tandis que chez les sujets gras, elle se trouve située au fond d’un petit cul-de-sac dont la profondeur varie avec l'épaisseur de la paroï abdominale. à

Un repli cutané circulaire, très saillant à la naissance, mais qui s’affaisse progressivement : le hourrelet ombilical, entoure la cicatrice ombilicale ; on peut le décomposer en deux croissants dont l’inférieur embrasse le supérieur. Au centre de la cicatrice, et séparé de ce repli par un sillon circulaire, on voit le tubercule ombilical ; il peut exister un deuxième repli entre le tubercule et le bourrelet ombilical.

1° Plan cutané. — Immédiatement sous la peau, se trouve une couche graisseuse, le fascia superficialis ; au niveau de l’anneau, la graisse en à complètement dis-

paru, et il ne reste que très peu de tissu cellulaire adhérent à l'anneau, fibreux dit anneau ombilical.

Cet anneau fait partie du système de la ligne blanche, il est dû à l’entrecroisement des faisceaux aplatis et rubanés du grand oblique qui se nattent avec ceux du côté opposé. Quatre de ces bandelettes fibreuses. plus volumineuses que les autres, circonscrivent notre orifice, qui n’est pas arrondi si on le regarde attentivement, mais rectangulaire à angles effacés par l’entrecroisement et la fusion entre eux des quatre faisceaux fibreux. Blandin a comparé l’aspect ainsi offert, à la gueule d’un four. =

Gest Thompson, en 1838, qui fit cette démonstration en arrivant à isoler par la dissection les bandelettes fibreuses dont il vient d’être question.

Richet décrit sur la face profonde de l'anneau, deux faisceaux demi- circulaires de fibres contractiles; d’après lui, cet appareil ligamenteux que Malgaigne considère comme analogue aux autres faisceaux de la ligne blanche; agissant après la naissance comme une ligature, déterminerait en se resserrant, la chute du cordon. A ce propos, nous citerons les diverses opinions qui ont été émises, celle de Richet west plus admise actuellement,

- disons le tout de suite. ; Pour Ch. Robin, aussitôt après la naissance, les deux “tuniques. ‘internes des vaisseaux se rétractent: bientôt la lumière s’en oblitère, et la tunique externe s’hypertro- | -phiant ; le vaisseau se tranforme en un filament liga-

Re. “ Z 5 *

LU pNos

menteux adhèrent à la cicatrice, pendant que le cordon ainsi isolé à l'extérieur, se dessèche et se détache rapidement.

C’est la théorie qui est complètement exposée dans le traité de Ribemont-Dessaigne et Lepage : « 1° Au niveau du cordon, lorsque le sang ne circule plus dans ses vaisseaux, il se forme un caillot dans la veine; les artères se rétractent, puis peu à peu la portion du cordon qui n’a pas été coupée. diminue, se dessèche ; elle forme un cordon aplati, de couleur brunâtre, de consistance cornée; au niveau de son insertion abdominale, il se forme un sillon d'élimination. Le cordon ainsi desséché se détache et tomba vers le quatrième ou cinquième jour; cette chute du cordon est un peu plus tardive chez les enfants débiles, prématurés, dont l’alimentation se fait mal. Inversement, chez lesenfants très forts, dont le cordon est volumineux, la chute de celuici n’a lieu parfois que vers le quinzième jour.

Quant au mécanisme d’après lequel se font la dessication et la chute du cordon, on admet aujourd’hui que c'est par nécrose des tissus et élimination, comme à la suite de la gangrène. Ce mode de disparition du cordon résulte de sa constitution : « Il ne renferme pas de vaisseaux dans son tissu, ceux du derme cutané s’arrêtant à sa base, où ils forment un cercle très net. Dès qu'il a cessé d’être baigné par le liquide amniotique, et d’être parcouru par le sang des artères et de la veine ombilicale, il ne peut plus se nourrir et meurt ; seule la

portion qui se trouve unie aux tissus vasculaires con- F tinue à vivre ; l autre se mortifie et se détache de la pre- mière, au point même où cesse la vascularisation » (Parrot). |

QE DES la portion abdominale. — Les tuniques internes des vaisseaux ombilicaux se fixent au pourtour de l'anneau fibreux de l’ombilic ; les autres tuniques des à artères se rétractent peu à peu vers le pubis, de telle

Æ 3 sorte que. ces vaisseaux sont situés de Chaque côté de la + — vessie; par le même mécanisme, la veine se rétracte du N ë côté du foie, et reste fixe dans le ligament falciforme. — = : Le tunique externe s’hypertrophie, et transforme les Es “trois vaisseaux en cordons fibreux. ee e

C'est ra face ce profonde du plan fibreux que s 'insèà rent, en haut le cordon de la veine ombilicale, en bas, un.

re

au formé de ae = des deux sRieS ombili- :

du foie, nous verrons tout à l’heure quels sont les rapports qu’elle contracte avec le péritoine.

Des trois ligaments inférieurs, l’ouraque est médian et vertical, les artères ombilicales sont latérales et obliques; tous les trois se dirigent vers la vessie, -en s’acco-

lant presque à la paroi.

Le plan fibreux comprend encore le noyau fibreux et le peloton adipeux. Le noyau fibreux résulte de là fusion du derme et du cordon fibreux, dans lequel on peut retrouver chez l’enfant les vestiges de l’ouraque et des vaisseaux ombilicaux. Cette fusion est déjà opérée au quatrième mois, mais elle ne présente aucune résistance, vers la fin de la première année seulement, le noyau devient résistant, et ferme à peu près complètement l’orifice ombilical. C’est ce noyau cicatriciel qui est attiré en bas par le mécanisme que nous venons d’indiquer, il contracte alors des adhérences très Intimes avec la moitié inférieure de l’anneau..…

Le peloton adipeux ferme le quart supérieur de l’ouverture ombilicale, fermée dans ses trois quarts inférieurs par le noyau fibreux ; car il s’interpose entre la moitié supérieure de l’anneau et ce dernier noyau qui, très faiblement sollicité vers le haut, par la veine ombilicale; ne contracte ainsi que de très faibles adhérences avec la partie supérieure de l’anneau, |

. Plan péritonéal. — Ce plan présente à étudier successivement : le feuillet séreux (péritoine), le feuillet

PPENTAN SON PE TE ATOS

CRT A fibreux (fascia umbilicalis) et le trajet ou gouttière ombilicale de Richet.

Le péritoine adhère intimement au pourtour de l’annéau, Surtout dans la partie inférieure, mais une dissection attentive peut les Séparer;, Tillaux estime qu'il n’est Pas possible de l’isoler, tandis que Richet nie cette adhérence, et pense même que l’interposition d’une couche très mince de tissu cellulaire, permet au péritoine de glisser sur les parties fibreuses.

Au-dessous de l'ombilic, les artères ombilicales et l’ouraque sont appliqués contre la paroi abdominale,

les premières sur l aponévrose du muscle droit, le second

sur la ligne blanche par le feuillet séreux. Ces cordons, ne le soulevant que très bas, dessinent ainsi les petites faux du péritoine. 1 EE

Au-dessus de l’ bite, le péritoine passe comme ux

pont, en arrière de la gouttière verticale à concavité postérieure que forment à Ce niveau la ligne blanche ei

les bords internes des muscles droits, et qui est com-

— blée par du tissu cellulaire ; sans contracter aucune adhérence, x mais sur les côtés il très intimement “à Ja gaine aponévrotique du grand doit. À 5 centimètres au- dessus de l ombilie, le feuillet séreux est soulevé par le cordon de la veine ombilicale qui détermine ainsi la Fe “formation de là grande faux du péritoine. Le feuillet fibreux, est extrêmement ee suivant S sujets il est surtout chez les individus

l’ombilic ; en haut il remonte à trois ou quatre centimètres au-dessus, son bord supérieur est peu reconnaissable, son bord inférieur est très net; il est formé de fibres transversales blanchâtres, perpendiculaires à la direction de la veine qu’il maintient fixée.

Suivant Sappey, ce feuillet ne constitue pas une membrane distincte, mais une simple hypertrophie de la couche celluleuse sans péritonéale.

La gouttière ombilicale de Richet décrite plus haut, est acceptée par Sappey, mais Tillaux en nie lexistence.

Face péritonéale. — Sur cette face, l'ombilic est marqué par le point de réunion des quatre cordons fibreux précités, dont nous allons abandonner trois pour étudier spécialement le quatrième, l’ouraque, au point de vue anatomique.

L'ouraque est un cordon plein, formé de tissu conjonctif ; comme nous venons dele voir, il soulève le pé-

ritoine sur la ligne médiane; sa longueur est variable

suivant l’âge, son diamètre est de deux millimètres en moyenne, il est dur, inextensible, cylindrique, et Hé une coloration blanchâtre.

Partant du sommet de la vessie, il descend sur la face antérieure de cet organe, se coude à angle aigu,

et, remontant devant le péritoine en suivant la paroi, il.

vient s’insérer comme nous l'avons vu, au rebord inférieur de l’anneau.

Ilest rare de rencontrer nettement la disposition que

Ladilsatt Line tr lucas nat.

nous venons de décrire. Chez le nouveau né l’ouraque l'offre à peu près: c’est alors un cordon rond et plein renflé en bas en un cône de un à deux centimètres de long, et se continuant avec le sommet de la vessie. Il s’atrophie peu à peu; chez l'adulte, c'est un cordon grêle dont la partie inférieure garde des traces de la Structure primitive, tandis que la partie supérieure s’éparpille en un réseau filamenteux, formé de fibres élastiques, qui Ss’anastomosent et s’entrecroisaient .avec

celles des faisceaux semblables venus des artères ombilicales. =

L'ouraque remonte rarement jusqu’à l’ombilic et se perd

à Six ou dix centimètres, entre le péritoine et la gaine du grand droit. Il n’est jamais tendu, et ne mérite pas le nom de ligament suspenseur moyen.

Sa longueur est extrêmement variable, elle varie suivant la hauteur de l'ombilie : si celui-ci est déplacé,

ni “entraîne des différences de longueur de l’ouraque.

D’ après la thèse de Vignault, de Montpellier, portant sur quarante deux observations d’ exstrophie de la vessie, lorsque l'ombilic est déplacé vers le haut, l’ouraque s’allonge, la veine ombilicale se raccourcit ; s’il est déplacé vers le bas, ou observe la disposition inverse. Sila cicatrice est repoussée sur les côtés l’ouraque est plus

court. Enfin dans les cas, où l’ombilic n existe pas, le

cordon S ‘attache directement au sommet de la tumeur, etiln y. a pas d’ouraque.

Gruget d'après une dessection de quatre-vingt-deux

sujets, conclut que l’ouraque est un cordon, filiforme, ou gros comme un stylet, qui se dissocie, à mesure que l'individu vieillit, en fibres allant de la vessie à l'ombilice et se confondant plus ou moins avec le péritoine.

Rapports. — Il est en rapport avec l’aponévrose ombilico-prévésicale en avant, le péritoine en arrière ; latéralement avec les deux artères ombilicales, qui, en s’écartant de lui, délimitent deux triangles à sommet supérieur et à base inférieure; dans lesquels l’aponévrose ombilico-prévésicale et le péritoine, entrent directement en contact, et sont, ce qui a son importance au point de vue chirurgical, peu adhérents et séparés par de nombreux pelotons de graisse. ,

D’après Farabeuf et Paul Delbet, l'aponévrose ombilico-pévésicale descendant de l'ombilie, contient l'oura-

que dans son épaisseur, ainsi que les artères ombilicales; arrivée sur la vessie, elle se dédoublerait } pour envelopper celle-ci, « Il faut, dit Paul Delbet, pour se le bien

représenter, s’imaginer l’allantoïde, s’élevant de la par-

tie inférieure du bassin, en refoulant l'aponévrose et.

s’en coiffant. » =

D’après les traités classiques, l'aponévrose, te en

avant de l’ouraque, s’étend de l'ombilic au plancher pelvien ; elle est triangulaire, ets ‘attachant par son som DE

met à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale, elle À = :

se porte en bas, en PRES au devant ie PR

laquelle elle s’élargit brusquement ; puis, se repliant sur elle même, elle embrasse en gouttière les faces antérieure et latérales du réservoir urinaire, et descend ainsi jusqu'au plancher pelvien, Elle Sépare donc l’ouraque de l’espace prévésical.

Les rapports avec le péritoine, ne sont pas moins intéressants, et varient suivont l'état de plénitude ou de vacuité de la vessie.

Le péritoine s'applique sur la partie postérieure de l’ouraque, si la vessie est vide, il suit ce cordon, pour passer directement sur le sommet puis sur la face pos- térieure du réservoir urinaire. Si celui-ci est distendu, son sommet bascule en avant, et l’'ouraque, descendant sur la face antérieure, se coudant, et remontant le long de la paroi abdominale, dessine alors une anse. Le péritoine, descendant jusqu’à la boucle de cette anse, remonte avec l’ouraque, et forme ainsi, en avant de la vessie, le. . cul de sac prévésical.

Vaisseaux. — Is ont été décrits par Leguelinel de Lignerolles : au niveau de l’anneau ombilical, existe un cerele artériel dont la multiplicité d’origine assure les fonctions. Il est fourni par quatre sources, l’épigastrique, la mammaire interne, la vésicale, et l’hépatique. De ce cercle partent des radicules qui traversent la peau, et s’y réfléchissent en formant des anses et sinuosités, sans pénétrer I la membrane du cordon. Sur les parois de la veine et des artères ombilicales, on trouve un riche plexus artériel qui provient des quatre sources précitées

rie Pre ces vasa-vasorum s'arrêtent juste à l'anneau fibreux ombilical. | + L'ouraque offre une disposition A les artère. Le vésicales supérieures, venant de l’ombilicale, jettent sur lui un certain nombre de rameaux très fins qui remontent jusqu'à l’ombilic et s’y anastomosent avec les ramifications de l’épisastrique. 2 AL Les veines entrant dans la constitution da réseau fe superficiel de la vessie, suivent un trajet longitudinal, Ête forment dans la: région du sommet, tout autour de loue * raque, un lacis ii envoie sur lui quelques fins ramus- 2 ie ; à RP ne

Les lymphatique + viennent de la surface extérieure. de la vessie, remontant sur l ouraque, ils se jettent dans ee les réseaux de la paroi abdominale. PR :

ma Ur

Anatomie pathologique de la lésion. >

: Lorsque l'ouraque est resté perméable; (

| Le ailleurs se Ja Re de son éta

mêmes. rapports,

: : en son centre un ns es ar Fit ic Deux

Res

la fistule s’est rouv erte. Il existe d’ailleurs des stades intermédiaires entre l'ouraque complètement atrophié et l’ouraque persistant à l’état embryonnaire.

Les recherches anatomiques que nous citons à la fin de notre chapitre douzième en font foi. Dans les cas de Littré, Trogneux, Albinus, Haller, etc., nous voyons le sommet de la vessie percé d’un pertuis communiquant avec l’ouraque, creux sur des longueurs variables et admettant le cathétérisme par des instruments variant de la grosseur d’une petite sonde, à celle d’une soie de sanglier ou d’un crin. D’autres ont décrit des ouraques formés de petites logettes successives, placées bout à bout, ou présentant sur un point quelconque de

leur continuité une portion creuse d’une longueur variable. D’après les recherches, citées au même endroit, de Luschka et de Wutz, il existerait relativement souvent un pertuis admettant du coté de la vessie l’introduction d’un crin sur une longueur variant de deux millimètres à quatre et même sept centimètres. Dans d’autres cas l’ouraque s'ouvre à l'ombilie et se: termine en cul-de-sac du côté de la vessie; 21e subit parfois une dilatation kystique. -

Mais lorsque l’ouraque est entièrement nn 6e qui est le cas qui nous occupe, il présente à considérer deux orifices, vésical etombilical, et un trajet ; 5 qu’il convient d'étudier séparément, en nous appuyant sur les données de la clinique.

sOrHiCe ombilical. — L'ombilic afleete deux types très

AO ne différents, suivant qu’il existe ou non une tumeur ombilicale. |

Dans le second cas, il n’offre au premier abord, rien d'anormal qui attire l'attention; ce n’est que lorsqu'on écarte ses plis que l’on aperçoit entre eux l’orifice fistulaire : ‘comme dans les cas de Cadell, de Paget et de Trogneux. Il peut cependant y avoir dans l’aspect de lombilic des particularités intéressantes à noter.

Parfois, comme dans l’observation de J.-L. Petit, la cicatrice ombilicale présente un petit bourrelet, avec, en son centre, la fistule. Dans le cas de Marx, l’orifice est au centre, duquel partent cinq ou six plis rayonnés. Dans celui de Lévié, l’ombilic présente l’aspect d’un entonnoir, comme d’ailleurs, dans celui de Trogneux, où, pour apercevoir l’entonnoir, il est nécessaire d'écarter les plis de l’ombilic, cette observation décrit scrupuleusement, et avec mensurations à l’appui, l'aspect de l’ombilic. Chez le malade de Delagenière, l’orifice était déformé, il figurait d’une fente transversale dont les deux lèvres, supérieure et inférieure étaient le siège d'une irritation intense, elles étaient rouges et indurées. Morer et Forgue décrivent très soigneusement l’ombilic de leur sujet, en mesurant tous les replis valvulaires dont il était formé. Il faut signaler l’irritation pos- : sible de l'ombilic et de son pourtour par la stagnation ou le passage de l’urine, nous venons de citer le cas de

Delagenière, ou cela se produisit, ce même phénomène