CHAPITRE XII

Observations

OBSERVATION lÎ.

Communiquée par M. le D' Ch. Monod.

Fistule urinaire congénitale de l’ombilic par persistance de l’ouraque chez un garçon de dix ans, — Cure radicale. — Guérison.

Le nommé G... Gustave, âgé de dix ans, entre à l’hôpital Saint-Antoine, salle Blandin, au commencement de juin 1899.

Antécédents héréditaires. — Rien de particulier ; les père et mère de l'enfant sont bien portants ; ils sont cousins germains ; il a une sœur, âgée de douze ans, qui est d’une bonne santé.

Antécédents personnels. — L'enfant naquit environ dix jours avant le terme; sa mère ne peut donner de

renseignements précis sur la période pendant laquelle elle le porta. A la naissance, il était maigre et chétif,

Le jour même on remarqua qu'au-dessus de la ligature du cordon ombilical, il existait une plaie de la grandeur d’une pièce de un franc environ. L’urine Sécoulait par cette plaie, malgré que l'enfant urinait aussi par son urèthre.

La plaie mit environ deux mois à se cicatriser, puis l'ombilie prit l'aspect qu’il offre actuellement.

Le petit malade a eu la rougeole dans son enfance. Depuis, ila toujours été bien portant.

Etat actuel. — L'enfant bien développé a toutes les apparences de la santé.

L’attention n’est attirée que sur l’orifice qu’il porte à l'ombilic, et par où s'échappe d’une façon intermittente

un liquide clair, aqueux.

Il n'existe et n’a jamais existé à ce niveau de tumeur

d'aucune sorte ; non plus qu’au-dessous de l’ombilie,

sur le trajet de l’ouraque.

L’orifice lui-même est petit, il admet cependant sans

peine une bougie n° 13 de la filière Charrière. Il est

enfoncé, et en partie cachée par des brides fibreuses qui y aboutissent. Tout autour, en effet, la peau est d'aspect cicatriciel, traversée par des plis saillants, rayonnés allant de la périphérie au centre. Cette disposition donne à la cicatrice ombilicale un aspect particulier, et aussi

une étendue plus considérable que d'ordinaire.

La peau voisine est saine, elle n’est le siège d'aucune

douleur ni irritation, comme celles que provoque habituellement le contact de l’urine.

C’est cependant de l’urine qui s'écoule par l’orifice. Le liquide est recueilli, sa composition est exactement celle du liquide qui s'écoule par l’urèthre.

Au reste, la bougie introduite dans la fistule, s’y enfonce à toute profondeur et pénétre évidemment dans la vessie.

La mictionse fait à la fois par l’ombilic et par l’urèthre, mais inégalement. Tantôt l’urine sort tout entière par lombilic, quelques gouttes à peine passant par le méat, et cela pendant des périodes qui peuvent être de quinze jours. Tantôt c’est l'inverse, la miction ne se faisant que. par l’urèthre, sans que rien ne s'échappe par la fistule.

La miction est d’ailleurs toujours volontaire ; mais elle doit d'ordinaire être immédiate, dès que le besoin s’en fait sentir ; l’enfant à grand peine à se retenir de pisser.

La pression sur le ventre, au-dessous de l’ombilic fait sourdre par la fistule quelques gouttes d’urine.

L'enfant a de plus un phimosis assez étroit, qui n'apporte aucun obstacle à l’émission de l'urine ; mais comme il pourrait gêner l'introduction de la sonde et son maintien à demeure, après l’opération de la fistule; le prépuce est tout d’abord réséqué. Ce n’est qu'après guérison complète de cette petite intervention que l’on procède à la seconde.

Celle-ci est pratiquée le 6 juin 1899.

Le plan opératoire de M. Monod, conforme à celui qui — à été recommandé par M. Delagenière, était le suivant : circonscrire par uneincision, l'aire de la peau cicatricielle, pénétrer dans le ventre, disséquer louraque, en réséquer la partie supérieure avec la peau attenante, le fermer, et enfin le fixer en dehors du péritoine dans l'épaisseur de la paroi abdominale, à l'angle inférieur de cette plaie. Au-dessus de lui le péritoine aurait été refermé avec soin ; puis les bords de l’anneau ombilical rapprochés par une suture solide.

On va voir en quoi ce plan a été modifié au cours de l’opératiou,

Opération. — La vessie est évacuée et la sonde lnissée à demeure.

Le tissu cicatriciel au centre duquel se trouve la fis- = tule est circonscrit par une double incision elliptique, | prolongée verticalement de haut en bas sur une étendue

de un à deux centimètres.

= La section est poussée en profondeur re au péri- __toine, qui est ouvert d’abord à droite, puis à à gauche, Fete et enfin en haut jusqu’au dessus du trajet fistuleux. — Des compresses protégeant l'intestin, le doigt est : introduit dans le ventre. Il sent nettement à la face pos- térieure. de la paroi abdominale le cordon formé par … l'ouraque Celui- -ci est isolé sur tout son pourtour, et … partieulièrement à sa face antérieure encore fortement unie aux couches profondes de la paroi.

Du même coup, Je segment = peau circonscrit par

brassant tous les plans de la paroi vésicale ; par dessus,

l'incision du début est maintenant libéré sur toute sa circonférence. Ce segment avec le cordon ouraquien inséré à sa face profonde offre exactement l'aspect d’un petit champignon, chapeau et pied, celui-ci s’enfonçant en bas vers la vessie.

M. Monod se disposait alors à réséquer l’ouraque et Se à en fixer la partie vésicale dans la paroi, après avoir fermé l’orifice par une suture. 2 a

Mais, reconnaissant que le cordon ouraquien était #4 très court, qu’il se perdait presque immédiatement dans une paroi charnue qui ne pouvait être que la vessie allongée et attirée vers l’ombilic, il se décida à réséquer le cordon au plus près de la vessie, empiétant sur le

sommet de cet organe, quitte à se comporter ensuite vis- a 3 à-vis de la perte de substance ainsi créée, comme pour = les plaies du sommet de la vessie. ARCS Ne Se + Ce parti avait cet avantage qu’il lui permettait d’aban- | 4 donner la partie suturée dans le ventre, la vessie devant | e 5

ultérieurement reprendre peu à peu sa place normale.

L'ouraque est donc sectionné au ras de la vessie qui est ouverte sur une étendue de 2 ou 3 centimètres, une sonde introduite par l’urèthre, sort par cet orifice. Cette section est fermée par un double surjet au catgut, en

un troisième plan séro-séreux complète l'occlusion. M La vessie demeure du reste adhérente à la paroi,

immédiatement au- -dessous de l'extrémité HE de es lincision.

TRES re Fermeture de la paroi. — Ce temps opératoire est difficile, car l'ablation de peau cicatricielle a été large, et la perte de Substance est très étendue. Poûr assurer le rapprochement, deux gros fils d'argent sont d’abord placés, entrés et sortis à bonne distance des lèvres de lincision. |

Puis successivement, on Superpose trois plans de Æ suture comprenant :

oe

0 Le péritoine au catgut, par des points séparés ; 2 Les muscles droits qui ont été au préalable large-

: ment mis à nu. par incision de leur gaine, au caigui ne | cs

8 La peau, au crin, par. 1 points assez rAppro- «ché. | So re

= Pañsement. 6. — Par précaution, à cause dll suture de la | vessie, on place à l'angle inférieur de la plaie un petit + ss enveloppé de gaze iodoformée. Une sonde est ée à demeure dans la vessie. ee | ns 5 La plaie est pansée à Ja gare iodoformée.

lag eee, est enlevée le 8) juin ; le drain est seul: main-

n, célui- ci est lui-même supprimé. Les gent sont enlevés ie 14 et tous les autres

date, il était en parfait état, et paraissait bien et définiti-

vement guéri.

L'examen histologique de la portion d’ouraque réséquée a été fait par le docteur Macaigne et a donné le résultat suivant :

« La coupe montre que dans le trajet, il y a d’abord un épiderme- pavimenteux stratifié faisant suite à celui de la peau; puis, de plus en plus profondément, jusqu'à la limite de section du trajet fistuleux, la couche épithéliale s’amincit de plus en plus, et on a enfin un revêtement d’une ou deux couches seulement d’épithelium cylindrique. Il n'existe pas de fibres musculaires, ni rien qui puisse faire croire que l’on avait affaire à un

diverticule de la vessie.

Se OBSERVATION II, — Cabrol (1550).

En l’année 1550, estant à la suite de Monseigneur de Mont: morency, dans la ville de Beaucaire, sur les quatre héures du soir, fut faict une salve d’ arquebuzade par la garde de Ja ville, au-devant de la porte de Mademoiselle de Varie, ou pour lors j'éstoy assis avec plusieurs damoiselles ; cette scopetrie apporta un dommage particulier ; car le papier d’une de ces arquebuzades donnant sur la salle, rejaillit sur le visage et sur

la main de trois ou ere, dont je fus appelé pour panser la plus blessée. | a -

En la pansant, je sentiz une puanteur d’urine si forte que je fus presque contrainet de la quitter sans achever de la panser, le sçachant toutefois bonnement d’où procédait cette féteur, ou ee — de la blessée ou d’une autre qui tenait la chandelle. Mais Dane tôt, je fus ésclairey de ce doubte par Mademoiselle de Varie, qui

m'assura que c’estayt celle qui m'éclairait qui puait ainsi, et

que son père donnerait bien la moitié de son bien, et qu’elle __{ust bien guéries

Je la priai de me la faire voir, et elle me fut présentée le len-

LR demain matin, et trouvay son ombilic allongé de quatre doigts, Me C7 etsemblable à à la crête d'un coq d’Inde et qu ‘elle pissayt ordi: F = rement par l’ouraque.

> Enfin, an reconnu son mal,-je me représentai tout à coup . dangier qui en pouvait advenir, et que la mort serayt inévitable en fermant le trou d'en haut, si on ne donnait i issue à l'urine par | le trou d’en bas.

Mais le pire fut à l'éxhibition des pièces, car la patiente, qui. : pouvait être âgée de dix-huità vingt ans, n’en voulayt aucune-

ment entendre. Enfin, vaincue des prières du père et ne la mère - consentit- elle d’en faire la montre. ;

- Je trouvai l orifice de la vessie, fermé d’une membrane, espesse. d’un téton ou plus, Je reste bien formé, qui fut cause 0 he m HR Pen à cette Les Dune et

dedans du corps de la vessie, pour tenir le conduit libre, et faire que l’urine eut son passage naturel par là. Le lendemain, je procéday à l'opération de l’ombilic et y fis une ligature pareille à celle des opérateurs lorsqu'ils coupent un entérocèle, car je fis passer l’aiguille trois fois par un mesme trou en embrassant la seconde fois un des costés, tani seulement, et la tierce l’autre, avecun filet fort et bien ciré. Cela fait, je couppay près de la ligature, cautérisay le bout, et, l’eschare tombée, le traittay avec détersifs et dessicatifs comme les autres uleère s et fust guérie entièrement dans les douze Jours.

“Par ainsy, je m'acquittai fidèlement de la promesse que j'avais faite de la guérir. Mais je me vis frustré de cette Mademoiselle de Varie. La moitié du bien du père estant convertie en un double ducat qui me feut donné pour le salaire de ma peine.

Pour être la première des observations qui existent du cas que nous étudions, cette observation est loin d’être la plus mauvaise ; nous avons pensé intéressant de la reproduire in extenso et en en respectant le style.

Tous les auteurs sont d'accord pour penser qu'ils’agit bien ici de persistance d’un ouraque perméable, et aucun de ceux que nous avons pu lire ne conteste la valeur d’une pareille observation; notre avis est absolument ment conforme au leur, et nous l’admettons sans réserves en faisant remarquer que du même coup, Cabrol établit son diagnostic et fit la cure chirurgicale de l'affection, ce que d’autres, venus après lui, et pourtant encouragés par son exemple, n’osèrent pas faire.

Cette observation rentre dans la classe des fistules congénitales, avec obstacle au cours de l'urine, et avec tumeur ombilicale. |