OBSERVATION N° II

Diathèse purulente traumatique, forme fixe caractérisée par une seule affection locale (phlegmasie purulente ).

Démolis, âgé de trente-trois ans, paysan savoyard, entré à l’hôpital de Plainpalais le 25 février 1863. Cet homme porte depuis trois ans dans l’articulation du genou droit un corps étranger dont il ignore absolument l’origine. Il ne retrouve dans sa mémoire le souvenir d’aucune circonstance qui puisse expliquer la génération de ce produit anormal. Depuis plus d’un an, Démolis ne peut plus marcher sans fléchir ou sans éprouver de la douleur; une longue marche, tout travail continu lui sont interdits. Il désire ardemment être débarrassé de ce corps étranger, qui est d’ailleurs complètement mobile, libre de pédicule et circulant sans peine dans tous les points de l’articulation.

Le malade avait consulté un de nos confrères de Genève, le docteur Piachaud, qui l’avait envoyé à l’hôpital et m’avait demandé mon sentiment touchant l’opportunité de l’opération. Je répondis qu’il était difficile de ne pas consentir aux sollicitations du sujet; mais je ne dissimulai pas que cette opération exposait le malade à des chances fort graves.

L’extraction, qui ne présenta d’ailleurs pas de difficultés, fut pratiquée avec beaucoup de soins par le docteur Piachaud. Le corps étranger fut amené par un trajet sous-cutané,, pratiqué avec le ténotome à un pouce de la capsule synoviale ; toutes les précautions furent prises pour empêcher l’accès de l’air dans l’intérieur de l’articulation. La petite plaie fut immédiatement fermée au moyen de serrefines. Le corps extrait avait le volume d’une très-grosse fève. Sa consistance est celle d’un cartilage ossifié.

L’opération eut lieu le 27 février au matin. Le premier jour il ne se passa rien d’extraordinaire; le lendemain, 28 février, les serrefines furent enlevées, trente-six heures après l’extraction ; elles n’avaient produit aucun effet de réunion immédiate. Le malade a médiocrement dormi; pas de fièvre.

Le 1 er mars, la scène est fort changée. La veille au soir, Démolis a éprouvé un frisson très-prolongé, immédiatement suivi de vomissements bilieux abondants et réitérés. Une diarrhée de même nature s’établit en même temps;, il y a eu dix à douze selles pendant la nuit. Fièvre intense; pouls à 130. La petite plaie est restée béante, une légère rougeur s’étend sur la partie externe de la cuisse à partir de

l’ouverture. Le genou est parfaitement indolent et étranger à ce qui se passe. La face a une expression de stupeur ; grand abattement. — Aconit, teinture alcoolique, 20 gouttes. Lavement d’amidon.

Le 2 mars, il y a eu encore du frisson. La diarrhée et les vomissements continuent. Pouls à 130 ; grand abattement; insomnie complète. Le malade ne s’inquiète pas. Le genou n’est le siège d aucune douleur, d’aucune enflure. La petite plaie fournit une sérosité rougeâtre. Une vaste rougeur érysipélateuse recouvre toute la partie externe de la cuisse droite, à partir de la plaie jusqu’à l’aine. Il n’est plus possible de se dissimuler l’existence de la diathèse purulente. — Ipéca 6 e dilution, alterné avec aconit.

Le 3 mars, même état général. Grande fièvre, surtout le soir; insomnie complète. Les vomissements ont cessé; la diarrhée, quoique moins forte, dure encore. Aucun travail pathologique dans le genou, pas même de l’enflure. La fluctuation apparaît sous la rougeur érysipélateuse. Un vaste phlegmon diffus recouvre toute la cuisse, à partir de l’aine jusqu’au-dessous du creux poplité à la jambe. —Aconit et ipéca alternés.

Le h mars, la fièvre diminue; le pouls va de 100 à 110 pulsations ; les vomissements n’ont pas reparu. 11 faut ouvrir la collection purulente ; il en sort une quantité considérable de pus.

5 mars. — Encore bien que le foyer purulent ait été complètement évacué, l’état général ne s’est point amélioré. Le pouls est à 110 ou 120 ; la diarrhée continue ; l’insomnie est persévérante. Le malade est hébété, frappé de stupeur; ses yeux sont immobiles, sans expression; sa face est très-amaigrie ; l’ictéricie propre à la diathèse purulente colore la face et le corps entier; la langue est moitié sèche et brune, moitié poisseuse. (

Nous croyons inutile de donner jour par jour le bulletin d’une maladie aussi complètement confirmée. La guérison a eu lieu, mais elle se fit longtemps attendre. Ce ne fut que le 10 avril que le malade a pu dormir deux heures consécutives et reprendre de l’appétit. Cependant dès longtemps la collection purulente avait disparu après les incidents

ordinaires. Un instant la phlegmasie avait paru s’étendre vers l’abdomen ; une contre-ouverture avait eu raison de cette complication. Le 2 avril, après une reprise sensible de fièvre, au milieu de l’abattement accoutumé, il s’écoula encore un peu de pus par l’ouverture primitive. Sous l’influence de l’anémie consécutive, il parut de l’œdème au bas de la jambe malade et autour du genou. Fait digne de remarque et assez inattendu, il ne se produisit aucune suppuration dans cette vaste

articulation ; il s’en écoula pendant longtemps un peu de synovie, mais elle ne prit aucune part apparente au travail inflammatoire. La rotule demeura toujours complètement libre. Les autres mouvements des surfaces articulaires s’exécutaient à peu près complètement et sans douleur.

Le 20 avril, tous les symptômes caractéristiques de la diathèse purulente avaient disparu. Ils avaient cédé avec lenteur. Le mouvement fébrile le premier, puis la diarrhée. L’insomnie et l’anorexie persistèrent les derniers avec l’ictéricie. Nous ne parlons pas de l’abattement et de la perte des forces; le retour à l’appétit en fit justice avec le temps. Un trait caractéristique de la diathèse purulente persista aussi longtemps que l’insomnie. C’est une sorte de stupeur et de fixité dans le regard qui trahissait de l’indifférence à tout, encore bien que le malade se plaignît et accusât des souffrances.

Nous avons vu qu’au début la teinture alcoolique d 'aconit et Yipêcacuanha eurent une action efficace : Y aconit sur le mouvement fébrile, Y ipéca sur le flux intestinal. Les autres médicaments employés furent Yarsenic 3 e trituration, 5 centigr. par jour, puis le china et la nux vomica.

La convalescence déclarée le 20 avril, il restait encore à donner au malade la faculté de la marche, et, auparavant encore, celle de mouvoir en totalité l’articulation du genou. Les bains sulfureux y coopèrent aidés d’un régime fortifiant ; mais le résultat désiré n’est pas encore obtenu. Il s’est déterminé un changement dans les rapports des surfaces articulaires. Un accroissement de volume dans la tête du tibia trahit un développement hypertrophique de l’os; mais ces résultats consécutifs n’ont plus d’intérêt, eu égard à la diathèse purulente don les périodes sont terminées.

Cinquième forme. Etat purulent ou forme apijrétique.

Nous touchons aux limites de notre sujet. La maladie entière est décrite. Les quatre formes qui viennent d’être proposées en révèlent les aspects ordinaires et continus. Si nous voulions demeurer dans les bornes des faits précis et

sur lesquels, désormais, à notre sens, la lumière est complète, notre travail se terminerait ici. Cependant, par delà les formes expressément délimitées, il reste certaines catégories de faits qui exigent de notre part quelques moments d’attention. Faits obscurs, litigieux, à bien des égards ils correspondent à la définition de la diathèse purulente. Il n’a pas été possible cependant de les subordonner à aucune des formes précédentes.

Les faits que nous avons en vue sont relativement rares ; ce sont des cas de suppurations multiples, disséminées en foyers sur toutes les parties du corps. Ces foyers sont de dimensions très-variables ; il en est de fort grands comme de très-petits. L’évolution de ces abcès a ceci de particulier qu’elle n’est pas accompagnée de fièvre, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de fièvre continue à type rémittent ; tout au plus un léger mouvement fébrile se produit-il à travers un malaise général au moment où une nouvelle collection purulente se forme ; mais tout aussi souvent il n’y a pas de fièvre. Néanmoins la suppuration se manifeste le plus habituellement par le mode latent. On ne se doute de l’abcès qu’au moment où il faut l’ouvrir. Après la terminaison de chaque abcès on croit tout fini, et tout recommence. Ces séries de dépôts purulents peuvent durer des mois entiers, jamais moins de quelques semaines.

Tel est, en abrégé, la forme singulière de la diathèse purulente, à laquelle Tessier à donné le nom de forme apyrétique ou d’état purulent. Un ensemble de symptômes généraux domine les malades destinés à produire pendant de si longues périodes ces collections brusques de liquides puriformes; ils sont pâles, d’une faiblesse extrême, souvent ictériques; l’appétit se conserve, mais il est irrégulier et pas franc; une sorte d’embarras gastrique annonce quelquefois, la veille, l’apparition d’une nouvelle formation purulente. Quelques périodes de diarrhée ne sont pas rares. Ce qui étonne le plus

les médecins aux prises avec ces états purulents, sans avoir conscience du génie particulier de la maladie à laquelle ils ont affaire, c’est l’inutilité de leur thérapeutique. Les toniques, les stimulants, les analeptiques sous toutes les formes, rien n’opère ; le mouvement morbide persévère en dépit de ces efforts ; il faut qu'il s’épuise.

Ces séries singulières de collections purulentes ont parfois occupé les auteurs, qui jamais ne leur donnent une interprétation satisfaisante. Dupuytren les désigne dans son article Abcès du Dictionnaire de médecine et de chirurgie

pratiques. Nous transcrivons un remarquable passage de ce travail. Aussi bien introduit-il à merveille pour nous l’étiologie de cette forme : « 11 est important, dit Dupuytren, de tenir compte dans l’histoire pathologique, et surtout sous le rapport du diagnostic des abcès profonds ou précédés d’inflammation peu active, de la facilité plus ou moins grande avec laquelle la suppuration est élaborée chez certains sujets. Il en est dont les moindres irritations entraînent la formation du pus, d’autres qui se montrent rebelles, même dans les cas dephlegmasies celluleuses intenses, à ce mode de terminaison. Les sujets pâles, mous, lymphatiques, spécialement ceux qui ont longtemps souffert, appartiennent à la première catégorie. Quelques maladies, telles que les gastro-entérites graves et les varioles confluentes, semblent développer d’une manière toute particulière cette disposition à la pyogénie et à la formation des abcès. Lorsque des foyers de suppuration ont existé longtemps dans récomomie et que des opérations chirurgicales ou des médications actives les ont tout à coup supprimés, tous les organes ont également une tendance singulière à devenir le siège d’une sécrétion semblable et à se

On remarque enfin la même disposition lorsque des sécrétions abondantes, après avoir longtemps occupé l’organisme, sont rapidement interrompues. C’est ainsi que les nourrices

sont exposées aux abcès à la suite de l allaitement prolongé, etc. »

Le terme de diatbèse purulente n’existe pas dans ce passage du célèbre chirurgien de l’Hôtel-Dieu ; mais, assurément, le sentiment intime de la réalité de la maladie s’y fait jour. Ces quelques lignes, tombées de la plume dun des maîtres de notre art, sont remplies d’enseignements pratiques et des résultats d’une haute expérience. Rapprochées de nos quatre formes, elles en confirment toutes les inductions; de même, par réciprocité, la description intégrale de la maladie que nous venons d’esquisser en raccourci donne aux propositions de Dupuytren toute la force de la réalité. En dehors de la diathèse purulente, telle que nous la présentons, les suppurations chroniques disséminées de Dupuytren restent à l’état vague indéfini d’épiphénomènes morbides ou d affections consécutives. Subordonnées à la question de la diathèse, leur caractère se fixe, elles revêtent désormais les signes d’un état morbide régulièrement constitué.

Cette forme apyrétique peut donc se révéler spontanément sous l’influence de causes débilitantes : chagrins, excès de travail, sollicitudes excessives. Elle s’établit à la suite des fièvres continues, graves, la typhoïde surtout. La rougeole, la vaccine, la scarlatine en fournissent des exemples. La variole a la faculté de la déterminer plus souvent. A la suite de cette fièvre éruptive, on peut observer la forme commune de la diathèse purulente et la forme fixe, mais plus souvent l’état purulent. Il y a des érysipèles ambulants qui, après avoir envahi une partie du corps, se terminent par une série de suppurations disséminées. L’érysipèle des nouveau-nés, cette maladie si redoutable, conclut aussi à une diathèse purulente.

Dupuytren, tout à l’heure, exposait les circonstances a la suite desquelles le traumatisme engendre l’état purulent; comment rien ajouter après lui?

L’état puerpéral ne perd ici aucun de ses droits à la prépondérance étiologique, mais il ne communique aucun trait spécial à cette forme.

Il fallait s’attendre à des discussions, à des dénégations plus ou moins accentuées, au sujet de 1 existence de cette forme apyrétique. Un sujet demeure à l’état vague et indéterminé pendant des années. Vienne une proposition nette qui se formule, à l’instant se dressent les conjectures opposées.

C’est ainsi que l’on a voulu attribuer ces abcès apyrétiques à la scrofule. Certes, la scrofule est fréquente, et il la faut trop souvent reconnaître, soit à l’état d’évolution, soit à 1 état de prédisposition constitutionnelle ; mais la scrofule ne doit pas tout envahir; elle diffère de la diathèse purulente en ceci, qu’elle est caractérisée par des affections très-variées. Les scrofuleux parfois présentent des abcès multiples; mais il est rare qu’ils n’aient pas été précédés ou qu’ils ne soient pas accompagnés d’autres affections caractéristiques. D’ailleurs, quoi de moins scrofuleux que ce mode de germination subite des abcès diathésiques de l’état purulent? Ils lèvent comme des champignons en une nuit; le matin on trouve deux ou trois abcès là où il n’y avait rien la veille.

C’est la morve et le farein qui affectent souvent cette marche dans les manifestations locales. Mais heureusement, il y a d’autres symptômes concomitants qui éclairent le médecin. Outre les circonstances de l’inoculation, c’est, pour la morve aiguë, le jetage et l’ulcération des fosses nasales ; c’est, pour le farein aigu, une éruption pustuleuse spéciale et un engorgement inflammatoire des ganglions* et des vaisseaux lymphatiques.

Le farein et la morve peuvent affecter la marche chronique. Le diagnostic pourra demeurer quelque temps ohscur. Si

le médecin sera fixé par l’étude patiente des circonstances

qui ont entouré le début. Il est bien entendu que ce n’est pas ici le lieu d’étudier dans leurs détails spéciaux et compliqués les points de contact de la diathèse purulente avec la morve et le farcin. Cette séméiotique difficile exige toutes les latitudes d’une nosographie complète.

Les conclusions de ce travail s’expriment d’elles-mêmes.

Au moment de tenter une description complète de la diathèse purulente, reprenant à vingt-cinq années de distance la définition de la maladie telle que Tessier l’avait posée en 1838 , il nous a paru digne d’intérêt de vérifier les résultats de la controverse qui n’a cessé de s’agiter à propos de cet important sujet.

En dépit du plus positif mauvais vouloir, la définition de Tessier n’a pas fléchi. Les plus opiniâtres adversaires s’accordent à dire que les anciennes explications mécaniques sont impuissantes à rendre compte de tous les faits et qu’il en est un certain nombre qui peuvent être revendiquées par la doctrine de la diathèse. Laissant à tout esprit logique le soin de peser celte attitude, nous avons déserté le terrain étroit et stérile des explications. Une maladie se définit, elle se reconnaît, elle ne s’explique pas. Le nosographe la délimite dans son unité, il en circonscrit le domaine, il apprécie le mouvement morbide qui lie entre eux les phénomènes, il étudie chaque symptôme en soi, altération fonctionnelle ou lésion, eu égard aux signes particuliers que lui imprime le génie de l’espèce. .

Soumise à cette épreuve irrésistible pour toute espèce morbide mal définie, il a été constaté que la diathèse purulente se pliait sans effort à ces lois de la nosographie bien comprise.

Complétant notre œuvre, nous avons étudié les formes de la maladie , c’est-à-dire les différents modes ou manières d’être

qu’elle peut affecter sans faillir au type immuable de l’espèce. Ces formes ont servi de cadre pour présenter les phases d'évolution des symptômes et les groupements successifs que subit leur concours.

Ce procédé de démonstration est le seul scientifique, seul qui soit approprié au génie de la médecine. En effet, pour les médecins, une espèce morbide nouvelle étant pro posée, il s’agit d’en vérifier les caractères, de constater la légitimité de la séméiotique, de s’assurer si les différences signalées dans les symptômes, dans les lésions, dans la marche, sont véritablement caractéristiques.

De la constitution de l’u 1 "

lent plusieurs résultats :

La diathèse purulente spontanée décrite et revelee a a

science; , , , , ■

Les faits traumatiques, systématisés et dégagés de la chimère d’explications sans valeur ;

Chez les femmes dans l’état puerpéral, la diathese puru toute soigneusement distinguée des nombreux états morbtdes

qui suivent l’accouchement;

Enfin la diathèse purulente étudiée dans ses associations si fréquentes avec le mouvement morbide des autres maladies De là de nombreux faits éclaircis et présentés sous un jour nouveau. La diathèse purulente, en effet, intervient dans les maladies tantôt comme complication, tantôt comme maladie secondaire, tantôt comme crise de l’affection primitive L’étude de ces associations a révélé les interprétations les plus autorisées touchant divers états graves qui viennent compliquer les maladies, sous les termes si souvent équivoques d’ataxie, d’adynamie et surtout sous celui detat typhoïde.

^423.^—Iparîs^imprimerie Poupart-Davyl et Comp., 30. rue du Bac.

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