INTRODUCTION

Dans tous les ouvrages classiques, on décrit habituellement l’ictère catarrhal comme une affection essentiellement indolente. Caractérisé au début par un malaise général, des nausées, un état saburral des voies digestives, parfois une légère élévation thermique, l’ictère catarrhal se manifeste, à la période d'état, par une coloration jaune des muqueuses et des téguments, des urines rares et hautes en couleur, contenant des sels et des pigments biliaires; on constate parfois une légère hypertrophie du foie, qui se montre à peine douloureux à la palpation. En dix à quinze jours, ces symptômes disparaissent, les urines redeviennent plus abondantes et claires et le malade guérit sans qu'aucun phénomène douloureux ait marqué

le cours de l’évolution de la maladie.

Tel est le tableau clinique courant de l’ictère catarrhal, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte.

Nous avons eu l’occasion, dans le service de notre Maître le Professeur Robert DEBRÉ, de relever quatre observations d’ictère catarrhal dont la phase initiale

avait été marquée par des douleurs si violentes qu’elles

avaient motivé, dans trois cas, le diagnostic d’appendicite aiguë, dans le quatrième, celui de colique hépatique. De tels exemples ont un intérêt pratique indéniable : dans une de nos observations, l’intervention chirurgicale a été pratiquée. Il est donc essentiel, devant des réactions douloureuses abdominales chez un enfant, de penser à l’ictère catarrhal et d’en discuter la possibilité avant de conclure à une affection chirurgicale. Tout l'intérêt de ces formes douloureuses réside donc dans le diagnostic différentiel avec une appendicite aiguë — qui impose l'intervention. TI s’agit de déterminer au plus vite si l’enfant présente

une affection qui relève du médecin ou du chirurgien.

Quant aux cas qui simulent une colique hépatique, si leur intérêt doctrinal n’est pas moins grand. ils posent cependant un problème thérapeutique pratique moins urgent à résoudre. On a le temps, même si on suppose une colique hépatique, de peser minutieusement tous les éléments du diagnostic, de demander tous les examens para-cliniques nécessaires. Il est cependant indispensable de se faire une opinion solide dans un avenir proche, et c’est pourquoi nous avons également cru utile de signaler le cas d’une enfant chez qui l’ictère catarrhal avait débuté par des phénomènes douloureux présentant tous les caractères de

la colique hépatique.

On sait d’ailleurs combien il arrive fréquemment,

chez l'enfant, qu’une affection médicale thoracique

débute par des phénomènes douloureux abdominaux aigus, invoquant un diagnostic chirurgical. Tel est le cas dans la pneumonie, voire même dans la pleurésie séro-fibrineuse (cas de la clinique médicale des Enfants).

Les exemples d’ictère catarrhal douloureux chez les enfants sont rares dans la littérature : c’est pourquoi nous reproduirons in extenso trois observations hollandaises qui nous ont paru absolument typiques et qui illustrent et confirment les données acquises au

cours de notre séjour à la clinique de l’Hôpital des

Enfants-Malades.

Toutefois, si la clinique, dans les cas qui nous intéressent, est fort démonstrative, l’interprétation pathogénique de ces faits est bien difficile à affirmer, et, malgré la multiplicité des hypothèses soulevées, aucune ne nous paraît absolument satisfaisante. Elles n’ont d’ailleurs qu’un intérêt tout théorique, l'essentiel étant

de décider tout de suite s’il faut ou non opérer.

I. — PHENOMENES DOULOUREUX VARIES DECRITS FREQUEMMENT AU COURS DE L’ICTERE CATARRHAL

En dehors des cas de douleurs aiguës et parfaitement localisées que nous allons analyser ultérieurement, et dans lesquels réside l’intérêt principal de notre étude, on a cependant décrit au cours de l’ictère catarrhal, une série de phénomènes douloureux abdominaux variés que nous allons rapidement examiner.

Dans bon nombre des observations que nous avons relevées dans le service du Professeur DEBRÉ, la phase initiale de l’affection a été marquée par des douleurs peu intenses siégeant au creux épigastrique. Ces douleurs s’accompagnaient souvent de nausées et disparaissaient dès que s’installait la coloration jaune des téguments et des muqueuses. Certains auteurs ont insisté sur cette épigastralgie. D’après CARRIÉ. elle serait souvent vive, très pénible, exagérée par la moindre ingestion d'aliments. Acerue par la pression sur la région douloureuse, elle siégerait un peu plus bas que l’épigastre, juste au-dessus de l’ombilic. Cette zone

correspondant exactement à la zone de projection

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ass C'oes

pancréatique, l’auteur interprète ces phénomènes comme étant liés à une pancréatite inflammatoire ana-

logue à la pancréatite ourlienne.

Wipaz signale également que le malade « ressent parfois une sensation de tension épigastrique ou de barre douloureuse, de la pesanteur dans la région du foie, ou même des douleurs assez intenses pour simu-

ler la colique hépatique ».

Pour WALGREEN, ces douleurs épigastriques de la période pré-ictérique coïncident avec des vomissements, mais leur cause est surtout d’ordre hépatique. Elles seraient rarement très prononcées. Par contre, cet auteur fait allusion à des douleurs intestinales, surtout dans les cas, rares d’après lui, où la diarrhée vient compléter la symptomatologie gastro-intestinale,

Nombre d’auteurs allemands signalent en outre l’hypertrophie douloureuse du foie : ce phénomène douloureux inconstant et souvent très peu prononcé, se manifeste surtout à la palpation, et ne provoque que rarement des douleurs spontanées dans l’hypocondre droit.

Enfin, pour PER SELANDER, à la phase pré-ictérique, ce sont les phénomènes subjectifs qui dominent le tableau clinique. I signale comme un symptôme très fréquent à cette période une sensation douloureuse de tension, de pesanteur, localisée au creux épigastrique

ou dans l’hypocondre droit. Cet auteur cite même un

Ro) ET

certain nombre de cas au cours desquels ces phénomènes douloureux ont été assez intenses pour faire penser à l’appendicite aiguë, et seize de ces malades ont passé dans un service de chirurgie, la phase initiale de leur ictère catarrhal. Dans deux cas, on a même pratiqué l’appendicectomie. Dans deux autres cas, les caractères des douleurs étaient tels que l’on a invoqué la lithiase biliaire, et fait une laparotomie. Enfin, l’auteur fait allusion à des cas rares et isolés où les phénomènes douloureux avaient soit des caractères thoraciques : point de côté exagéré par l’inspiration profonde et les mouvements, soit des caractères hépatiques : douleur irradiant à l’épaule droite. Quoi qu’il en soit, nous voyons que si, pour certains, il n’y a pas de douleurs aiguës et bien localisées, beaucoup d'auteurs établissent cependant avec fermeté l'existence de phénomènes douloureux assez intenses pour faire penser à la colique hépatique ou à lappendicite aiguë, et pour provoquer une intervention chirurgicale. Ce sont ces cas qui nous occuperont par-

ticulièrement, et que nos observations confirment.

IL. — LA DOULEUR AIGUE AU COURS DE LA PHASE INITIALE DE L’ICTERE CATARRHAL

En dehors des douleurs épigastriques ou hépatiques plus ou moins nettes qui marquent le début de l’ictère catarrhal, il y a donc indéniablement des malades chez qui cette affection débute par des phénomènes douloureux d’une acuité extrême, dont le siège et les caractères font penser à une affection chirurgicale. Les quelques cas que nous avons relevés dans le service de noire Maître le Professeur DEBRÉ, ainsi que les trois observations hollandaises que nous allons citer, ne permettent aucun doute à cet égard : il s’agit bien d'’ictère catarrhal banal, et, dans ious ces cas, la phase initiale de la maladie a bien été marquée par des douleurs extrêmement vives. Ces douleurs ont ensuite disparu et la symptomatologie habituelle de l’ictère catarrhal s’est installée, ne permettant absolument pas de douter du diagnostic.

Ces faits sont établis avec une telle certitude qu’on peut même se demander si l’ictère catarrhal à début douloureux n’est pas plus fréquent qu’on se l’imagine,

et si le diagnostic n’en a pas été bien souvent méconnu.

pote

Il est, en effet, fort possible que l’on ait confondu avec les douleurs de la crise d’appendicite aiguë les phénomènes douloureux marquant le début d’un ictère catarrhal et que l’on ait attribué à l’anesthésie l’ictère qui s’est révélé à la suite de l’intervention. Nombreux sont en effet les cas où une soi-disant crise d’appendicite ne fait pas sa preuve et où l’on trouve à l’in-

tervention un appendice absolument sain.

D'autre part, la lithiase biliaire étant relativement rare chez les enfants, on peut se demander si, chez des malades ayant ressenti des douleurs abdominales violentes suivies d’un ictère catarrhal, on n’a pas un peu à la légère posé le diagnostic d’une lithiase biliaire dont on n’aurait pas, par la suite, vérifié l’existence aussi bien radiologiquement que chirurgicale-

ment. |