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du cal osseux lorsque la coaptation sans interposition fibreuse est réalisée, de même ces auteurs estiment que c'est à cette cause qu'est due l’atrophie calcaire des fragments. Ils acceptent cependant comme tout à fait exactes les théories de Sudeck et Imbert, qui invoquent : l’un, les troubles trophiques réflexes; l’autre, une névrite tata

Is pensent « que la rotule fracturée est comme un greffon homogène ou autogène, il se résorbe s’il n’est pas en contact intime avec l'os... Il serait intéressant, disent-ils, de savoir si, dans les fractures, le fragment voisin du trou nourricier est celui qui contribue le plus au cal et si les traits de fracture déchirant l'artère nourricière principale ne donnent pas plus souvent dés retards de consolidation en dehors des autres causes d'ordre général ».

Cette notion d’atrophie calcaire des fragments doit donc guider le chirurgien et est une indication de traitement précoce.

En résumé, nous tirerons donc de ce chapitre les points Suivants, se rapportant au pronostic

I. — Pour les fractures récentes non compliquées, nous dirons que le pronostic dépend uniquement du traitement. Nous verrons que les résultats en sont excellents.

IT. — Pour les fractures récentes et compliquées de lésions concomitantes que nous avons classées dans la première catégorie, le pronostic dépend de celui de ces lésions.

HT. — Pour les fractures anciennes, le pronostic est beaucoup plus réservé au point de vue récupération fonctionnelle, Car Si On peut intervenir contre le cal Hbreux, il n’en est pas de même contre lamiotrophie et la décalcification des fragments. La première en effet pourra être limitée, mais il sera exceptionnel que les muscles reprennent toute leur puissance; On pourra cependant se baser dans une certaine mesure sur leurs réactions électriques. Contre la seconde, il n'y aura rien à faire, et, de plus, elle sera un sérieux inconvénient dans certains traitements par suite de la friabilité des fragments,

à CHAPITRE IV

Nous avons dit au début de cette thèse que nous voulions étudier le traitement le plus rationnel de ces fractures. Par traitement rationnel, nous entendons un traitement qui découle logiquement de ce que nous savons de leur mécCanisme, de leur anatomie pathologique, de leur évolution. Quelles sont donc les conditions qu’il doit remplir ? Elles sont au nombre de quatre :

4° Nous passerons rapidement sur la nécessité dans ces fractures. de pratiquer une désinfection précoce et soigneuse de la plaie si elle existe; de même que sur celle de faire une injection de sérum antitétanique au blessé. C'est là une pratique qui doit exister pour toutes les plaies contuses, à plus forte raison pour celles qui, comme celle-ci, communiquent ‘avec la cavité articulaire du genou. Elle évitera d’abord l'infection toujours si grave de cette articulation et le tétanos: mais aussi dans une large mesure l’arthrite et la périarthrite, qui, comme nous l'avons vu, sont si fréquentes et si douloureuses. Contre ces dernières, il nous faudra en premier lieu vider la cavité articulaire du sang qu'elle contient; donc, première condition, évacuer l'hémarthrose et nettoyer l'articulation.

9 Il faut éviter la formation d’un cal fibreux. Or, nous savons que ce cal a pour cause primordiale l’interposition entre les fragments de fibres appartenant au surtout rotulien ou aux ailerons. Nous voulons obtenir un cal osseux, ou semblant tel cliniquement, puisque, comme nous l'avons vu, il

est rare d'en obtenir un histologiquement parlant 9. Nous devrons donc en premier lieu enlever cette interposition libreuse. Nous savons que c’est ce cal osseux qui donne en tant que cal les meilleurs résultats.

3° Mais il y a encore l’amiothropie du quadriceps. Celle-ci est due pour une grande part à l’immobilisation prolongée du blessé. Il faudra donc faire contre ele La mobilisation précoce.

4° La décalcilication osseuse se produit parce qu'il n'y a plus contact étroit entre les fragments. Il-faut donc pour l’éviter faire une coaptation parfaite.

Nous allons voir maintenant quels sont les traitements préconisés et quelle est la méthode qui réunit le mieux et le plus facilement ces quatre conditions nécessaires,

Un historique très rapide montre l’évolution et les progrès de plus en plus nets réalisés dans ce traitement.

Au xvur siècle, les médecins cherchaient d’abord à combattre l’arthrite, ensuite à réduire la fracture; et Gosselin divisait leur traitement en deux temps : « le premier, combattre l’arthrite; le deuxième, coapter les fragments. » Contre l’arthrite, déjà, en 1786, Flajani emploie les révulsifs; Guyon, un siècle plus tard, cependant, met des vésicatoires; Delorme vante les bons effets de la compression ouatée, et Schede, en 1877, fait la ponction articulaire, démontre l’innocuité de cette opération et les bons résultats qu'il en obtient. On l’emploie encore actuellement.

Pour réduire la fracture, c'étaient les méthodes orthopédiques que l’on employait, et Petit, de l’Académie royale de chirurgie, dans son Traité des maladies des os, en 1767, donne une description détaillée pour la confection d’un appareil. Puis Malgaigne, dans son Traité des fractures, décrit un nombre très important d'appareils compliqués à pression parallèle, concentrique et circulaire, Mais ce fut lui

(4) Thèse Damany, Bordeaux, 19241.

qui, le premier, fit le traitement chirurgical en inventant sa « griffe ». C'est une méthode qui, actuellement, n’est plus de mise, mais qui fut une grosse invention à l’époque, car ce lut la première qui permit la coaptation des fragments. Plus tard, avec Wolkmann, on pratiqua la méthode sous-cutanée.

Toutes ces méthodes sont actuellement abandonnées ou presque. Les docteurs René et Gaston Charry, cependant, en 1931, ont voulu reprendre le traitement orthopédique en y mettant comme indications : a) un petit déplacement des fragments; b) pas de lésions des ailerons rotuliens; c) une hémarthrose minime. Ces auteurs luttent contre l’amiotrophie par des massages à partir du troisième ou du quatrième jour ().

Il nous est inutile de discuter ce procédé. Tout d’abord les cas où ces conditions existent sont très rares; deuxièmement, on ne sait jamais si les ailerons n’ont pas une légère déchirure passée inaperçue: troisièmement, la coaptation, aussi bonne soit-elle, ne sera jamais parfaite, et enfin, il est fort gênant pour un blessé de garder une gouttière soixante jours.

Les méthodes modernes les plus courantes, parce que les meilleures, sont actuellement de deux sortes :

1° une méthode non sanglante:

2° des méthodes sanglantes.