COMPLICATIONS —— PRONOSTIC

Le pronostic de ces fractures dépend de deux catégories de faits :

La première comprend les complications précoces ou tardives qui peuvent, sans être obligatoires, en aggraver l’évolution.

La deuxième, des faits qui vont se produire fatalement si l'on n'intervient pas par un traitement appr oprié.

Première catégorie. — Nous passerons rapidement sur les lésions qui peuvent accompagner ces fractures ou se produire dans les jours qui suivent l'accident. Elles sont extrêmement variables, mais en même temps rares. Le professeur Chavannaz à cité une rupture du tendon quadricipital; Lobtheissen, une fracture de la tubérosité antérieure du tibia; Rauzi, | arrachement concomitant du ligament rotulien; Franck a observé une paralysie du sciatique poplité externe (due sûrement à une élongation de ce nerf pendant la chute).

A côté de ces lésions anatomiques, Malgaigne aurait observé un cas de mort par syncope due à la violence de la douleur: Corti et Strauss ont cité deux cas d'embolie pulmonaire se produisant dans les jours qui suivirent la fracture et entraînèrent la mort. Celles-ci sans doute sont dues à des thromhoses de la veine fémorale ou de l'iliaque qui peuvent d'ailleurs ne s'accompagner d'aucun œdème du membre. ce qui les a fait appeler par Schmoll embolies paradoxales. Mais une complication qu'il faut noter tout particulièrement c'est l'ouverture de la fracture, En effet, la RacanEe étant

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ouverte, l'articulation du genou l’est aussi, et comme ces fractures sont généralement faites par des agents septiques, elles risquent très souvent de s’infecter et d’infecter l'articulalion, aggravant considérablement le pronostic. IF faut ajouter que, de nos jours, la découverte du sérum antitétanique et la chirurgie aseptique les rendent beaucoup moins graves qu'elles ne l’étaient autrefois.

Fréquemment aussi, les éclats qui tombent dans l’articulation et agissent comme corps étrangers articulaires prédisposent, si on les laisse, à une intervention ultérieure pour les en extraire.

Il faut encore classer dans cette catégorie l’arthrite et la péri-arthrite. Elles jouent un rôle important, surtout dans la limitation de la flexion. Elles sont la conséquence de l'hémarthrose du genou et peuvent atteindre un tel degré qu'elles s’accompagnent, par suite de l’inflammation, d’une rétraction des tissus. Il en résulte une diminution de capacité de la jugulaire rotulienne et de la jugulaire tibiale qui explique cette limitation,

Deuxième catégorie. — Dans cette deuxième catégorie, nous voulons placer les complications de ces fractures qui apparaissent fatalement à un degré plus ou moins grave dans leur évolution et contre lesquelles il faut par conséquent agir à tout prix. Les professeurs Guyot, Bégouin. Jeanneney, le Médecin de marine Damany en ont montré toute l’importance. é

Une fracture de la rotule non traitée ou insuffisamment lraitée va presque sûrement évoluer :

a) vers la formation d’un cal fibreux; b) vers une amiotrophie du quadriceps; c) vers l’atrophie calcaire des fragments.

Le cal fibreux. — Ce cal est-il fréquent ? Damany, dans sa thèse, a étudié expérimentalement les cals fibreux dans les fractures de la rotule; il a montré qu'il était très difficile

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d'obtenir un cal osseux après ces fractures et il conclut « le laboratoire montre qu’en se plaçant dans les meilleures conditions de coaptation, des sections nettes et franches peuvent s'unir par un cal fibreux. Quand le cal est osseux, il n'est jamais exubérant, il est incomplet, la ligne de fracture ou de section reste toujours marquée au moins par un sillon sinon par une fente ». Cependant, les cals osseux existent, et le Professeur Duvergey, à Bordeaux, en a cité des cas contrôlés radiographiquement. Pour Damany, ceci cependant serait assez rare, et il explique pourquoi de la façon suivante : « Si l’on songe que la rotule est située au milieu et dans l'épaisseur d’un tendon, sauf sur sa face articulaire; si l’on pense, d'autre part, à la pauvreté du tissu tendineux en vaisseaux nourriciers; si enfin on tient compte de la vascularisation pauvre de la rotule, surtout quand elle est ossifiée, 1l est peut-être légitime de penser que la déficience du processus ostéogénique réparateur est due au moins en grande partie aux mauvaises conditions de vascularisation de cet os, et on sait combien les vaisseaux jouent un rôle important dans l’ostéogénèse ».

Quels sont les résultats obtenus avec un cal fibreux ? Ils seront variables suivant sa dimension. Un cal court de moins de 2 centimètres peut se plier en arrière; les condyles fémoraux glissant dans cette espèce de cavité glénoïde, la flexion est satislaisante. Si le cal est moyen, mesurant 2 à 5 centimètres, la flexion peut être limitée par l'ascension des fragments supérieurs et par l'arrêt de son bord postérieur plus saillant (tubercule d'arrêt de Chaput) contre le rebord hypertrophié qui limite en haut le cartilage de la trochlée fémorale. Enfin, avec un cal fibreux très long, de 5 à 10 centimètres, la flexion peut être parfaite, car ce cal, en se dépliant, annule l'arrêt précédemment décrit.

Ce cal influe donc davantage sur la flexion que sur l’extension. Celle-ci, en effet, normalement, n'est pas troublée, mais secondairement il peut se produire des adhérences entre ce cal et la peau ou entre ce cal et les condyles fémoraux

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qui vont alors limiter l'extension. Les mouvements perdront de leur amplitude et amèneront l'apparition de la deuxième complication : l’amiotrophie du quadriceps. À

Pour bien montrer les inconvénients de ce cal, nous citerons seulement l'observation que le Professeur Bégouin a publiée dans la Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux, de 1908 :

M... (Pierre), 46 ans, manœuvre arrimeur, s’est fait, le 27 février 1905, une fracture de la rotule dans un faux pas. L'écartement des deux fragments était, paraît-il, dans l'extension de près de deux travers de doigt. Il fut traité dans un service d'hôpital par l'application d’une gouttière postérieure et de bandages en 8 de chiffre qui rapprochaient les fragments. Au bout de vingt-cinq jours, on commença de la mobilisation et du massage. Il quitte l'hôpital au quarante-cinquième jour, demi-infirme, marchant péniblement avec deux Cannes, son genou gros et les deux fragments séparés par un intervalle d'environ 2 centimètres.

Pendant onze mois, Pierre M... fut dans l'impossibilité d£ reprendre son travail. Au bout de ce temps, un expert estime qu'il restait une infirmité permanente, réduisant sa capacité ouvrière de 20 p. 100, et il eut une rente établie sur cette base.

Il reprit son travail au bout d’un an, mais un simple travail d'ouvrier trieur el non plus d’ouvrier porteur. Aujourd'hui, en mars 1908, trois ans après son accident, l’on constate que les deux fragments de la rotule sont réunis par un cal fibreux de: 2 centimètres environ, solide et résistant, semble-t-il. Il n'y a pas d’hydarthrose, et les mouvements d'extension et de flexion ont à peu près leur amplitude normale. L'extension se fait cependant avec moins de force que du côté opposé, et le quadriceps erural est nettement atrophié. Pour marcher, Pierre M... n’est pas gêné, il peut aller à sa guise en terrain plat, mais s’il lui faut suivre un camarade qui marche vite, il ne peut. Il peut marcher longtemps à son pas, mais aux descentes, même en route unie, il se fatigue vite si la pente est fortement accusée. Il se tient debout sur sa jambe malade en extension, mais il ne ‘peut la fléchir sous |

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lui sans s'appuyer sur l’autre jambe, car il sent qu'il n'aurait pas la force de se soutenir sur le seul membre blessé en flexion. De même, il est gêné et sans assurance pour s’accroupir, et surtout pour se relever après s'être accroupi, s’il ne porte pas son poids sur le membre sain.

Ce cal fibreux a encore d’autres inconvénients; il peut s'allonger et même se rompre. Le même auteur cite un cas où cette rupture S’était produite à quatre reprises différentes, aboutissant à un diastasis de 13 centimètres.

Amaiotrophie du quadriceps. — Si le cal fibreux joue de préférence dans la limitation de la flexion, c’est l’amiotrophie du quadriceps qui joue dans la limitation de l'extension.

Comment se reconnaît-elle ? En déhors de la mensuration et de la palpation qui montrent une diminution de volume et de consistance de la cuisse, elle se signale par des symptômes fonctionnels.

Le blessé monte plus facilement les escaliers qu'il ne les descend, le membre sain se charge, dans la montée, de hisser tout le poids du corps, tandis que dans la descente chaque genou est obligé de s'étendre à son tour. Si l’un des triceps fémoraux est insuffisant, le genou correspondant se fléchit brusquement, et le blessé est projeté en avant. En outre, cette atrophie fait boiter le malade, qui n’élève plus assez la pointe des pieds; celui-ci bute souvent, d'où tiraillement du cal fibreux et hydarthrose récidivante. Cette gêne se remarque surtout lorsque le blessé marche sur un terrain inégal. Cette amiotrophie peut être telle que le malade assis sur le bord de son lit ne peut absolument pas en éloigner le pied et que si, le malade étant couché, on lâche le pied tenu audessus du lit, la jambe retombe comme flasque. Cependant, le Professeur Bégouin a cité un cas où, malgré une amiotrophie considérable, le blessé pouvait, dix ans après l'accident, « marcher sans boiter d’une façon apparente et exercer sa protession de peintre en bâtiment d'une manière presque suffisante: la difficulté existant seulement sur terrain inégal ».

Pour montrer toute l'importance de cette amiotrophie, nous citerons l'observation que le Professeur Jeanneney a publiée dans le Journal de médecine de Bordeaux du 10 avril

D... (L.), plâtrier, 19 ans, chute du haut d’un échafaudage (4 mènt Fracture par éclatement de la rotule. Grosse hémarthrose. Vingt-quatre heures après l'accident, sous rachianesthésie, cerclage; suture des ailerons.

Le malade est immobilisé dans une es étant donnée

l'importance des dégâts et étant donnée une légère élévation de température qui fait surseoir à son lever.

Marche progressive en soulevant le bout du pe avec un lacet aidant à l'extension.

L'atrophie musculaire est, dès ce moment, très marquée malgré les massages, l'air chaud, l’électrisation du quadriceps, elle atteint

7 centimètres du côté droit par rapport au côté sain.

Et il conclut : « De tous les facteurs qui, dans l’état actuel des choses, aggravent le pronostic à distance des fractures de la rotule, le plus important est à coup sûr l’atrophie du quadriceps. »

Cette amiotrophie est, nous l'avons dit, constante; elle est précoce et elle évolue très rapidement en quelques jours, Surtout au niveau du droit antérieur de la cuisse. Plus la fracture est ancienne, plus elle est intensé dans sa marche, et si elle est peu considérable au début elle le devient rapidement à partir du vingtième jour.

À quoi est-elle due ? On à tout d’abord pensé à l'immobilisation prolongée, qui évidemment a une très grosse part de responsabilité, Certains incriminent les modifications que subissent les muscles d'un membre fracturé qui sont sous la dépendance de la myosite. Le premier terme en'serait l’induration lignoïde du tissu musculaire avec hypertonicité; le second, lhypotonicité musculaire avec parésie; le troisième, l’amiotrophie, Actuellement, on admet qu'il s’agit de phénomènes d'ordre réflexe sous là dépendance d’ une irrilation ou

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d'une névrite des filets nerveux sensitifs contusionnés, el Mally et Mignot ont montré que leur substratum anatomique est situé dans les cornes antérieures de la moelle où le nombre des cellules motrices est plus ou moins diminué.

En réalité, les trois causes ont leur importance particu- Bière qui s intriquent entre elles pour aboutir à une amiotrophie plus ou moins importante.

Que penser de cette amiotrophie au point de vue pronostic? Pour répondre à cette question, nous citerons Mally et Richon, qui écrivent : « Lorsque l’excitabilité galvanique du muscle 1ésé comparée à celle du muscle homologue simple présente une diminution exprimée par un chiffre en millièmes de watt inférieur à 100, le pronostic est favorable; lorsque cette diminution est exprimée par un chiffre supérieur à 100, on peut dire que le pronostic est grave. « Cette amiotrophie peut être telle que les blessés restent définitivement infirmes. »

Atrophie calcaire des fragments. — Si les deux complica-

tions dont nous venons de parler, les cals fibreux et l’amiotrophie, sont, dans une certaine mesure, réparables, cette troisième, par contre, est définitive, et par cela même reste de loin la plus importante et la plus néfaste. On ne la rencontre que dans les fractures anciennes, car la décalcilication se produit par résorption de l'os; .il faut par conséquent un certain temps pour que celle-ci soit suffisante et qu'on puisse s’en rendre compte objectivement.

Les fragments sont eflilés, « entre une fracture récente et une fracture ancienne, il y a, dit Cameron, la même différence qu'entre un crayon neuf et un crayon taillé ». Les fragments sont encapuchonnés dans une véritable gangue fibreuse plus ou moins épaisse, et JIleurs tranches sont altérées.

Cette atrophie est connue depuis longtemps, mais, en 1922, les Professeurs Guyot et Jeanneney ont insisté sur sa pathogénie, et de même que Damanyÿ considère que c’est la pauvreté de vascularisation de la rotule qui empêche la formation