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sure l’amiotrophie du quadriceps, mais elle laisse persister. l'interposition fibreuse, on n'obtient pas avec elle la coaptation parfaite et, de plus, dans une fracture à nombreux fragments, il est impossible de remettre ceux-ci à leur place et de les y maintenir avec des bandes de diachylon. Nous la rejetons done comme insuffisante.

Il. — Méthodes sanglantes.

Quoique Mac Clellan, de Philadelphie, ait réalisé une ostéosynthèse avant l’ère de la chirurgie aseptique, ces méthodes ne sont devenues courantes que depuis cette ère.

Elles sont au nombre de trois :

1° L’ostéosynthèse; 2° La suture fibro-périostique; 3° Le cerclage.

L'ostéosynthèse.

Elle fut inventée par Lister, en Angleterre, et vulgarisée par Lucas-Championnière en France. Elle se pratique en cinq temps

a) Incision courbe à concavité supérieure englobant toute la rotule; ;

b) Nettoyage de l'articulation par les antiseptiques et ébarbage des tissus fibreux recouvrant les surfaces de fracture des fragments ;

c) Forage des trous dans ces derniers en ayant soin de ménager le cartilage articulaire pour que les fils ne fassent pas corps étrangers dans l'articulation;

d) Passage des fils d'argent dans les trous et coaptation des fragments;

e) Suture des parties fibreuses au ousul et de la peau aux Crins.

Les résultats qu'ont obtenus Lister, Lucas- Co ae et, depuis eux, ceux qui ont employé ce procédé, en ont

prouvé la qualité. Gilis, dans sa thèse, cite 90,8 p. 100 de cals osseux et 80 p. 100 de bons fonctionnements; Lucas- Championnière disait même : « Ma conviction est qu'il n'y a pas d’autres traitements à pratiquer se la suture, et je n’en fais plus aucun autre. »

Il a néanmoins de sérieux inconvénients :

— C'est une opération qui, se pratiquant dans les fractures à nombreux fragments, est longue;

— Si les fragments osseux sont trop petits, il est impossible de les perforer;

— L'outillage est déjà compliqué;

— La poussière osseuse, conséquence de la perforation de l'os, en tombant dans l'articulation, RE un magma qui peut être gênant.

Mais il y a encore un cas où ce procédé ne peut être employé, c’est lorsqu'on se trouve en présence d’une rotule friable dont on ne peut perforer les fragments sans risquer de les casser encore.

En résumé, cette méthode, excellente dans des fractures à trois fragments par exemple, ne réunit que trois des condilions nécessaires que nous avons énoncées au début, et, de plus, est une opération difficile.

La suture fibro-périostique.

Découverte par Chaput et par Perrier, elle fut préconisée à Lyon par Vallas et à Bordeaux par le Professeur Villar. Le mode opératoire de Perrier est le suivant; nous en empruntons la description à Gillis : « Il fait, dit-il, une incision à la face externe de la rotule, incision concave, puis il dissèque et rabat la peau sur le côté interne. Il met ainsi à découvert toute la région antérotulienne. Il procède à un nettoyage complet de l'articulation. Il régularise les lambeaux du tissu fibreux et procède à la suture en lacet, passant un très grand nombre de fois le catgut dans les tissus. La peau est suturée aux crins de Florence. On applique un pan-

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sement compressif et le membre est immobilisé dans une gouttière pendant vingt jours. Au bout de ce temps, on débarrasse le malade de son pansement, on l’assied dans un fauteuil, la jambe étendue sur une chaise, Il commence à marcher ensuite dans la salle à l’aide de béquilles. »

Vallas fait une incision cruciale, «et, au lieu du surjet, pratique la suture aux points séparés; le Professeur Villar, de même, pour éviter, dit Sahannat, les fractures itératives.

Dans ce procédé, l’opération est facile :

On fait le nettoyage de l'articulation:

On évite l’interposition fibreuse;

La coaptation serait, paraît-il parfaite, mais nous doutons cependant que la traction soit aussi bonne que lorsqu'on la produit directement sur l'os; |

La friabilité des fragments n'intervient pas.

Mais le blessé reste longtemps immobilisé, et par conséquent, l’amiotrophie deviendra très importante. On pourra faire évidemment du massage, mais jamais il n’a donné d'aussi bons résultats que les mouvements actifs du membre.

La troisième condition que nous avons posée au début de ce chapitre n’est donc pas réalisée. |

Le cerclage.

Ce procédé fut découvert par Berger en 1891, dans les conditions suivantes : une malade vint le trouver avec une fracture de la rotule à deux fragments: il l’immobilisa quarante jours. Au bout de ce temps, les iragments n'étant pas réunis, il résolut de faire la suture. Alors qu'il était en train de forer les trous, le fragment supérieur se rompit. Il eut alors l’idée de faire l'opération qui depuis s’appelle le cerclage.

Pour cela, Berger passait, avec une aiguille de Reverdin, un fil d'argent dans les insertions du triceps et à la base de la rotule, puis dans les attaches tendineuses qui se font au bord de Jos, enfin au-dessous du fragment inférieur dans

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l'insertion du ligament rotulien. Les fragments étaient alors rapprochés et réunis le mieux possible, il tendait le fil, serrait, tordait ses extrémités, les coupait au ras et rabattait sur l'os. Il terminait par la suture du périoste et des parties superficielles, Le membre était immobilisé dix à quinze jours.

Quenu imagina l’hémicerclage. Le Dentu le double hémicerclage. Ce ne sont là que des modifications de la méthode de Berger et de la méthode de Lister. Elles ont tous les inconvénients de cette dernière au point de vue difficultés opératoires; les trous seraient cependant, dans ces méthodes, plus faciles à percer.

TECHNIQUE ACTUELLE DU GERCLAGE. — Nous décrirons là le procédé qui est pratiqué dans les hôpitaux de Bordeaux, et par le Professeur Guyot en particulier.

Sous anesthésie générale pour certains, sous rachi-anesthésie pour d’autres, les chirurgiens le font en six temps

Premier temps. — Après nettoyage de la région et aseptie à la teinture d’iode, on incise la peau en U de telle sorte que la concavité de l’incision englobe toute la rotule. On dissèque la peau que l’on rabat en haut ce qui découvre parfaitement toute la région où l’on va intervenir.

Deuxième temps... — On vide l'articulation de tous les caillots qu'elle contient et on la nettoie à l’éther très largement.

Troisième temps. — Les espaces interfragmentaires sont épluchés de tous les tissus aponévrotiques qui peuvent les recouvrir et nettoyés. |

Quatrième temps. — Au moyen de l'aiguille courbe de Doyen,-on passe un fort fil de bronze d'aluminium de 1 millimètre, d’abord en haut, dans le tendon du quadriceps, puis sur le côté interne de la rotule, à travers le tendon rotulien; enfin sur le côté externe. On refait le mieux possible la rotule et on serre le fil que l’on tord en haut et en dehors, On rabat ce nœud.

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Cinquième lemps. — Par une méthode analogue à celle que faisait Villar, on suture au catgut le surtout rotulien et les ailerons.

Sixième temps. — La peau est recousue au crin de Flol'ernice,

Le membre n’est pas immobilisé dans un appareil quel qu'il soit.

Ce procédé est simple; il permet :

1° L'évacuation de l'hémarthrose et le nettoyage soigneux de l'articulation;

2° La suppression de toute interposition fibreuse;

3° Une coaptation puissante des fragments réalisée par le cerclage et par la suture fibropériostique;

4° Il ne tient pas Compie de la friabilité des fragments ni de leur nombre;

5° Comme nous allons le voir, la mobilisation précoce est possible.

Berger laissait ses opérés de dix à quinze jours au lit, avons-nous dit, avant de la commencer. Parham et Murphy préconisent encore cette méthode six et huit semaines; on ne comprend réellement pas pourquoi.

MM. Chavannaz et Chenut ont montré, dans une publication, en 1923, qu'on devait mobiliser le membre beaucoup plus tôt. Ils citent une observation d’un blessé qui fut opéré le 18 décembre 1922 par cerclage; le 21 décembre, une bande fixée en étrier autour du cou-de-pied permettait au patient d'exécuter des mouvements passifs d’élévation du membre inférieur et de marcher en portant son pied en avant. Le 4 janvier, le malade soulevait son pied au-dessus du plan du lit sans efforts et sans la bande. Les mouvements actifs de flexion étaient de 30 degrés. Le 45 janvier, la flexion était possible à 90 degrés. Le 24 février, le malade avait FÉCUPÈRS la presque totalité des mouvements.

Par cette mobilisation précoce, le blessé pouvait donc être

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considéré comme guéri vingt-huit jours après son opération. Cette mobilisation est donc possible, et Korte, ainsi que Bergmann, et plus récemment le Professeur Jeanneney, ont insisté sur la façon dont on devait la pratiquer.

Nous résumerons leur méthode de la façon suivante

Après massage dès le lendemain de l'opération; le malade, lé troisième jour, en s’aidant du même appareil simple que celui qui est décrit plus haut, commencera la mobilisation passive et essaiera de marcher en portant son membre blessé én avant. À la même époque, on fera la flexion passive sans provoquer de douleur. Le dixième jour environ, on conseillera au blessé d'élever seul et le plus souvent possible son pied au-dessus du plan de son lit, de marcher de son mieux au pas de parade allemand, et, au fur et à mesure que les progrès se feront plus sensibles, de monter et de descendre un escalier, puis une échelle, et enfin l'exercice de Mikulicz. Celui-ci consiste à grimper sur un tabouret en mettant d'abord le pied du membre lésé sur le siège et en s’enlevant par contraction des muscles de la cuisse. Puis à descendre en commençant par le pied sain. Ces exercices seront répétés tous les jours, et tous les jours ils seront graduellement prolongés. Ils ont l'avantage de développer le quadriceps crural et en même temps d'agir sur la flexion.

Ainsi, nous voyons que le cerclage, en permettant la mobilisation précoce, réunit les quatre conditions nécessaires pour être réellement satisfaisants. Par ce procédé, en effet, on enlève l’hémarthrose, on évite l’interposition fibreuse, on fait une coaptation parfaite des fragments et enfin on empêche l’amiotrophie du quadriceps de se produire.

Quels sont les résultats éloignés de cette intervention ? Dans notre observation I, après trois ans et demi, le malade ne possédait aucune impotence fonctionnelle et conservait une musculature presque normale; dans notre observation VI