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ennemi de l’amputation, tout au moins primitive, qui lui avait donné une effrayante mortalité. |

À vrai dire, cette méthode conservatrice à laquelle s'étaient ralliés certains chirurgiens parce qu’ils y étaient poussés par les circonstances, n’était pour eux « qu’une sorte de jeu de hasard »;les chirurgiens « se résignant à laisser tourner les choses bien ou mal selon les circonstances qu'ils étaientimpuissants à diriger ». Aujourd’hui que l’antisepsie nous permet d’enrayer ou tout au moins d’atténuer les accidents septiques,on peut mettre en œuvre une thérapeutique plus active: la conservation, autrefois simple expectation et absence de toute intervention,

est devenue une méthode ayant des règles constantes qu'il importe d’appliquer rigoureusement si on veut obtenir un plein succès, et elle comporte dans certains cas de véritables opérations chirurgicales souvent même plus compliquées qu'une amputation.

Sans doute, dans les cas les plus graves, la conservation «entraine une thérapeutique longue et difficile, demande une surveillance de tous les instants, et laisse le blessé exposé au tétanos, à la septicémie gangréneuse » pour obtenir parfois un membre peu utile : mais ces accidents qu’il nous est facile de prévenir aujourd’hui, ne surviennent le plus souvent que parce qu'il a été commis une faute dans la technique opératoire, et nous croyons qu'il est du devoir du chirurgien de toujours essayer le traitement conservateur dans les fractures compliquées de jambe les plus graves et les plus infectées et dans lesquelles l’amputation paraît à première

vue devoir être nécessaire et inévitable.

« Attendez disait Nicaise, grâce aux pansements antiseptiques, vous ne risquez rien. » Grâce à eux, nous pouvons, sans faire courir de danger au blessé, le maintenir dans une période expectante d'observation, et si enfin, malgré le traitement le mieux conduit on ne peut arriver à éviter les complications infectieuses, il est toujours possible à la première alerte de pratiquer une amputation secondaire et avec de meilleures conditions de succès que si elle avait été faite immédiatement après l'accident.

Cette façon d’agir, excellente chez les adultes, a encore plus de valeur lorsqu'il s’agit d'enfants qui possèdent au point de vue de la réparation des tissus des ressources remarquables et qui peuvent lutter contre les diverses infections plus efficacement que les adultes, parce qu'ils ont l'avantage de posséder en général des viscères sains.

Dans nos observations, nous rapportons le cas d’une fillette de dix ans qui se fit à la suite d’un accident de chemin de fer une fracture communitive compliquée très grave de la jambe gauche. La jambe paraissait devoir être amputée sur-le-champ, mais grâce à un traitement conservateur qui fut du reste très long, on put conserver à la fillette un membre un peu déformé mais utile.

Le traitement d’une fracture compliquée de jambe comprend, selon les cas, une série d'opérations plus ou moins longues et délicates, et la conduite du chirurgien est subordonnée aux chances d'infection de la plaie, à l'étendue et à la gravité des lésions des os et des parties

molles.

Le premier soin du chirurgien en présence d’une fracture compliquée de jambe sera de juger sila plaie est ou n’est pas infectée, car la conduite à tenir est différente dans les deux cas. ‘

Si elle ne l’est pas, un nettoyage minutieux qui rendra le foyer aseptique pourra suffire ; tandis que dans le second cas, pour que la désinfection puisse être soigneusement faite, il sera nécessaire d’agrandir la plaie au bistouri et débrider largement toutes les anfractuosités.

Sans doute, il est quelquefois difficile de savoir si oui ou non la plaie a été en contact avec des germes virulents, mais pour peu que le chirurgien soit hésitant, son devoir est de se comporter à l'égard de cette plaie comme si elle était réellement infectée.

En second lieu, le chirurgien ne devra pas perdre de vue que le traitement d’une fracture compliquée, surtout de jambe, parce qu’elle a plus de chance d’être infectée, doit être un traitement d'urgence. Il aura d'autant plus de chance d'obtenir un bon résultat que . son intervention sera plus hâtive. Une plaie qui, grâce à l’action de substances antiseptiques, grâce à de larges débridements pourra être désinfectée dans les premières heures qui suivent l’accident le sera beaucoup plus difficilement si l'intervention est plus tardive et si les germes septiques ont eu le temps de pénétrer dans la profondeur des tissus. Enfin le résultat qui est déjà compromis quand le malade ne reçoit les premiers soins que quelques heures après l'accident, devient très aléatoire quand la fracture n'est traitée qu'après un ou même plusieurs

jours. Malgré la thérapeutique la plus active, le malade

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ne peut souvent être sauvé que par le sacrifice de son membre.

Malheureusement, la désinfection hâtive ne suffit pas dans tous les cas, à détruire dans le foyer de la fracture tous les germes infectieux qui peuvent y avoir été introduits. Il en est qui sont doués d’une résistance extraordinaire, un surtout, le bacille de Nicolaïer ; malgré l’antisepsie la plus rigoureuse, le blessé n’est pas toujeurs à l’abri de cette redoutable complication qu'est le tétanos. Cette complication autrefois assez fréquente pour expliquer, dans une certaine mesure, le nombre des amputations primitives, ne s'observe plus guère aujourd'hui que nous pouvons lutter contre le microbe en faisant au blessé, comme le conseillait déjà Bazy en- 1896, une injection préventive de sérum antitétanique . Cette injection pour être efficace. doit être préventive et pratiquée le plus tôt possible après l’accident, car le sérum qui barre la route au mal s’il est injecté avant l’éclosion de la maladie n’a plus d'action sur lui quand la toxine baigne les centres bulbaires.

Sans doute la plupart des blessés à qui l’on fait cette injection n'auraient point eu le tétanos ; mais il vaut mieux prévenir que guérir et il ne nous paraît pas bien démontré, malgré les observations de Lop de Marseille, que l’injection de sérum ait pu provoquer parfois l'éclosion du tétanos chez certains malades. Presque tous les blessés atteints de fracture compliquée de jambe, dont nous rapportons les observations ont reçu systématiquement une injection préventive de sérum antitétanique ; et aucun

d'eux n’a présenté le moindre accident. Aussi nous esti-

mons qu’en présence d’une fracture compliquée de jambe, il devrait être de règle, même lorsque la plaie ne paraît pas souillée, de faire une injection préventive de 10 centimètres cubes de sérum antitétanique, qu'il serait même bon de recommencer au bout de quelques jours, si la plaie était très infectée.

Nous diviserons l’étude dutraitement en trois parties. Dans un premier chapitre nous parlerons de la désin- Jfection de la plaie etdu traitement du foyer de fracture ; dans un deuxième nous nous occuperons des moyens à employer pour réduire et maintenir au contact les fragments coaptés ; en dernier lieu nous étudierons de quelle façon va se comporter la fracture compliquée une fois traitée et quelles sont les opérations complé-

mentaires qu'elle nécessite.

$ 1. — Désinfection et traitement du foyer de fracture.

Le premier temps d'un traitement d’une fracture compliquée est la désinfection de la plaie et des parties molles voisines. Cette désinfection est une opération capitale qui exige un soin extrême et doit être pratiquée avec « la plus pédantesque minutie », car le pronostic va dépendre de ce premier pansement qui tranche le sort du malade et décide de la marche ultérieure de la maladie. | |

Mais ici se pose une question qui a déjà soulevé des discussions nombreuses et sur laquelle les chirurgiens

ont encore des avis très partagés. « Doit-on se conten-