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un obstacle à la coaptation parfaite des fragments.

Certains auteurs généralisant cette règle de conduite admettent, qu’en principe, la résection primitive des extrémités osseuses, doit être pratiquée dans tous les cas de fractures diaphysaires. Chaudoye dans sa thèse (x) cite un grand nombre d'observations de fractures compliquées de jambe graves, qui furent traitées systématiquement par la résection des extrémités fracturées.

Cette pratique qui nous paraît absolue et exagérée, présente des inconvénients multiples ; des résections dans une diaphyse retardent souvent la consolidation de la fracture, « compromettent la longueur du membre et peuvent ultérieurement empêcher une bonne statique du sujet». Elle n'a même pas l'avantage d’être aussi simple qu'on veut bien le dire, car il est souvent difficile de fixer d'emblée la longueur du segment osseux à enlever, et elle exige deux opérations puisqu'il est nécessaire de pratiquer en mème temps que la résection du tibia,une résection équivalente des fragments du péroné. D'une façon générale nous estimons qu’il faut s'abstenir de résection osseuse primitive et réserver cette opération aux seuls cas d’écrasement total des extrémités fracturées. Dans tous les cas de fractures compliquées graves esquilleuses, nous avons vu mettre cette méthode en pratique, et les observations que nous rapportons en diront plus long sur sa valeur que n'importe quel com-

mentaire.

1. Chaudoye. Traitement des fractures compliquées de jambe. Thèse de Lyon, 1898.

Dans les fractures comminutives, le drainage est indis-

pensable. Nous avons indiqué plus haut la façon de le

pratiquer, nous n’y reviendrons pas; il nous faut cepen-

dant signaler un point essentiel. Comme il existe sou-

vent dans ces fractures un certain espace entre les fragments, on peut être tenté pour mieux drainer la plaie de faire passer entre eux le drain de caoutchouc. Cette façon d’agir que certains auteurs recommandent est une faute grave qu’il faut éviter, car elle gêne la coaptation des fragments et retarde la consolidation.

Lorsque la désinfection de la plaie est terminée, il est bon d'injecter une solution de chlorure de zinc au 1/10 dans le foyer de la fracture. Puis la plaie est pansée à découvert, — car il vaut mieux, en général, ne faire aucun point desuture, — soit avec de la gaze neutre ou iodoformée qu’on enfonce entre les lèvres de la plaie, soit avec des compresses humides qu'on renouvelle pendant deux ou trois jours.

Il va sans dire que dans ce cas, plus que dans nul autre, l'injection préventive de sérum antitétanique est de rigueur.

4° Fracture avec saillie de fragment.-— Après ce que nous avons dit sur les fractures comminutives, nous n’insisterons pas longuement de peur de tomber dans des redites sur la façon de traiter la fracture de jambe dans laquelle un fragment osseux fait saillie à l’extérieur. Iln'y.a de spécial ici que la façon de se comporter vis-à-vis du fragment osseux hernié. Quelle que soit la nature du fragment ; que ce soit, ce qui est le cas le

plus fréquent, le fragment supérieur du tibia, ou le frag-

ment inférieur, ou même un fragment du péroné, le traitement est le même ; la conduite à tenir est seulement subordonnée à l'état dans lequel se trouve l'extrémité osseuse herniée. Selon les cas le chirurgien a le choix entre deux opérations possibles.

La réduction du fragment après nettoyage.

La résection.

Quand on le peut, c’est à la première opération qu'il faut avoir recours car il ne faut pas perdre de vue qu'au membre inférieur lc raccourcissement est très préjudiciable à la fonction.

Si la fracture est traitée peu de temps après l’accident, si le fragment quifait saillie à l'extérieur n’est pas souillé par des corps étrangers ou des poussières septiques, si l’on ne constate pas d'autre part de lésions de la moelle osseuse ou du périoste, nous ne croyons pas, quoique en pensent certains auteurs qui, dans ce cas plus que dans nul autre, pratiquent d'emblée une résection systématique, qu’il y ait d’inconvénient à réduire le fragment quelle que soit d’ailleurs sa longueur. Mais il faut être prudent, avant de réduire un fragment il faut l’examiner minutieusement sur toutes ses faces pour bien s'assurer qu'il sera utile à la consolidation et qu'il ne fera pas naître l'infection. Il faut le désinfecter avec un soin extrême. Après avoir gratité avec une curette la surface de fracture, on fait agir à diverses reprises sur le fragment hernié et pénétrer jusque dans les canaux médullaires dans lesquels peuvent si facilement se cacher des germes infectieux, des substances antiseptiques puis-

santes : Eau oxygénée, teinture d'iode, chlorure de zinc.

Cela fait, après avoir excisé si cela est nécessaire les dentelures les plus saillantes du fragment, mais seulement dans le cas où elles sont très aiguës et menacent de léser les téguments il ne reste plus qu’à le réduire. Cette opération est en général très facile, une traction vigoureuse suffit pour faire rentrer le fragment. Si celuici bridé par la peau est irréductible, une large incision des téguments qui facilitera ensuite la désinfection de la plaie permet de libérer et de réintégrer le fragment hernié. Mais plus souvent le fragment qui fait saillie à l’extérieur a été souillé par le contact des vêtements sales, du corps vulnérant, de laterre parfois au moment de la chute; il présente de graves lésions de sa moelle ou de son périoste, souvent ils’est desséché à l'air si la fracture remonte à plusieurs heures ; dans ce cas plus d’hésitation possible. Une résection immédiate s’impose qui supprimera ce foyer d'infection d’ailleurs voué fatalement à la nécrose.

Avecune scie ou une pince, on excisera la totalité du fragment ou seulement une partie si les lésions de la moelle et du périoste paraissent très limitées. On pratiquera ensuite selon la méthode habituelle la désinfection etle drainage du foyer, opérations qui seront d'autant plus faciles que l’excision des fragments aura donné plus de jour. | Dans tout cet exposé sur le traitement du foyer de la fracture, nous avons supposé que nous avions affaire à une fracture ouverte récente. C’est le cas le plus fréquent dans la pratique hospitalière. Mais il peut arriver,

surtout à la campagne, que le chirurgien pour une raison

ou pour une autre ne soit pas appelé immédiatement après l'accident et ilpeut s'être écoulé un jour, quelquefois deux et même davantage avant que la fracture compliquée soit traitée. Le cas est des plus graves ; car la cassure est très infectée, l’inflammation a gagné la profondeur des tissus déterminant déjà ‘une suppuration abondante ; l'état général mauvais fait mal présager de l’avenir. Et cependant tout n'est pas encore désespéré. Quoique le résultat soit bien aléatoire, tout espoir de conservation du membre n'est pas perdu. La désinfection énergique de la plaie, les larges débridements, les excisions de tissu sphacelé, des séances répétées de pulvérisations de substances antiseptiques nous permettront d’attendre et de voir comment la lutte va se dessiner entre les microbes et l'organisme avant de pratiquer une intervention plus radicale, qui dans certains cas pourra être évitée. Mais il faut exercer sur le malade et sur la plaie une surveillance continuelle, prendre sa température matin et soir, et se tenir prêt à intervenir au moindre

symptôme menaçant. :

$ 2. — Réduction de la fracture. — Contention des fragments

Dans les fractures compliquées non infectées qui évoluent après la désinfection du foyer exactement comme des fractures fermées, la réduction immédiate suivie de l'application d’un appareil plâtré est la règle, à moins toutefois qu’il n'existe une tuméfaction des tissus trop

considérable, fait assez rare d’ailleurs dans les fractures

compliquées puisque le sang s'écoule à l'extérieur.

Lorsque l'intervention a nécessité l’anesthésie . du malade, il est bon de profiter de son sommeil pour réduire la fracture, car la contracture musculaire est souvent un très grand obstacle à cette opération.

En exerçant sur la partie inférieure de la jambe des tractions dans l’axe du membre, on parvient très facilement, quand le déplacement n’est pas trop considérable, à produire une coaptation exacte des fragments. Comme dans toute fracture de jambe, il faut bien veiller à ce que le pied soit à angle droit sur la jambe et que le prolongement de la crête du tibia passe exactement dans le premier espace intermétatarsien.

Si le débridement de la plaie n’a pas été nécessaire, on pourra utilement pour apprécier l’état des fragments et connaître la direction du trait de fracture, avoir recours à la radiographie. La réduction et la contention des fragments seront grâce à elle rendues beaucoup plus faciles. Dans les fractures à plaie large donnant facilement accès sur les os.la radiographie beaucoup moins utile pourra cependant nous révéler l'existence d’esquilles projetées loin et passées inaperçues.

En outre, au cours du traitement, elle pourra nous donner d’utiles renseignements sur la manière dont se fait la consolidation et nous fera reconnaître un déplacement des fragments ou des positions vicieuses auxquelles on pourra remédier par des opérations ou des manœuvres appropriées.

Si la fracture est transversale ou peu oblique, si les

fragments ont des surfaces s’éngrénant bien, leur con-

tention et leur immobilisation sont faciles. Un appareil plâtré ordinaire suffit : soit la goutfière d'Ilergott, soit ce qui est préférable l'appareil à attelles de Maisonneuve. Ces appareils sont trop connus pour que nous insistions sur la façon de les fabriquer et de les appliquer ; elle ne présente ici rien de bien spécial. L'un et l’autre de ces appareils sont taillés dans une feuille de tarlatane pliée en seize ou dix-huit épaisseurs. Ils doivent être placés de telle sorte qu'ils laissent libre la face antérieure du pied et de la jambe ; ils doivent remonter de la racine des” orteils jusqu'au-dessus ou seulement au niveau de l’articulation du genou.

L'appareil à attelles de Maisonneuve quoique plus difficile à appliquer doit être généralement préféré. Il se compose, comme l'on sait, d’une gouttière postérieure et d’une bande plâtrée entourant la jambe en étrier, Il est bon de mettre au-dessous du genou une embrasse plâtrée qui maintient les attelles exactement appliquées contre la jambe. Il est inutile de dire qu'à côté du pansement qui doit être peu épais pour permettre une meilleure application de l’appareil, il faut comme d’habitude recouvrir le membre de lint. :

Quand les attelles ou la gouttière plâtrée sont à peu près sèches, on pratique au niveau du foyer de fracture une large échancrure qui ne compromet nullement la solidité de l'appareil et qui permet de surveiller la plaie et de renouveler le pansement si cela est nécessaire. Pour éviter la putréfaction et le ramollissement de l’appareil dans le cas où la plaie suppurerait et nécessiterait quel-

ques lavages, une bonne précaution consiste à gâcher

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le plâtre qui servira à sa confection dans une solution de sublimé au r/1000. On peut aussi le rendre imperméable par l'application d’une légère couche de vernis.

Si au bout de quelques jours l’appareil est devenu trop grand par suite de la diminution de volume du membre, il est naturel qu'au lieu de combler le vide avec du coton, comme on le fait quelquefois, il est préférable d'enlever l'appareil et d'en remettre un autre.

Il est des cas nombreux où ces appareils sont tout à fait insuffisants. Lorsque la fracture du tibia est très oblique, et qu'il existe un chevauchement considérable des fragments, la réduction qu'il est toujours facile d’obtenir sous le chloroforme, devient impossible à maintenir si l’on n’a recours à des appareils qui luttent contre la contracture musculaire, inévitable dans ces fractures où des pointes osseuses aiguës irritent continuellement les tissus. Celui qui donne les meilleurs résultats et que nous avons toujours vu employer dans les fractures compliquées de jambe lorsque la suture osseuse n'avait pas d'indications formelles, est l'appareil à extension continue de Hennequin.

Il se compose comme l’on sait d’une gouttière et d’une bottine plâtrée dont le rôle est capital, car elle contribue à rendre la pression tolérable et par conséquent efficace. Voici de quelle façon nous l'avons vu appliquer par M. Hennequin lui-même : Sous la partie inférieure de la jambe, en arrière des malléoles, on applique un coussinet-gouttière formé d’une bande de lint de 30 centimètres de long environ sur 8 centimètres de large roulée à ses deux extrémités de façon à laisser un espace libre

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de 4 ou 5 centimètres ; la gouttière embrasse a face postérieure du talon et le tendon d’Achille dans sa concavité. Ce coussinet qu'on saupoudre de tale ou d'amidon est destiné à supporter une grande partie du poids du pied et à alléger ainsi la face postérieure du talon. Sur la face dorsale du pied également saupoudrée d'amidon est appliqué un deuxième coussinet présentant dans le sens de la longueur un pli correspondant au côté externe. Le pied étant recouvert d’ouate et les coussinets fixés avec une bande de tarlatane, on fait . une bottine plâtrée avec une bande de Sayre qu’on enroule en 8 de chiffre autour du pied. On place alors une bande de toile qui entoure le pied en étrier et l’on enroule par-dessus une deuxième bande plâtrée, en ayant soin que la bande de toile fasse au-dessous du pied un anse, d’environ 10 centimètres de rayon, sur laquelle s’exercera la traction. On applique ensuite sur la jambe une attelle postérieure allant du creux poplité à la face plantaire du pied et sur laquelle a été pratiquée une échancrure médiane en forme d’U laissant libre la face postérieure de la bottine. Il existe ainsi deux ailettes latérales empêchant tout mouvement d’abduction ou d’adduction.

Le membre est alors placé sur le chariot d’Hennequin qui se compose de deux bandelettes d’acier représentant. un cadre rectangulaire allongé et de deux hamacs l’un pour la jambe, l'autre pour la cuisse; le premier est mobile, suivant un plan très légèrement incliné et descendant ; le deuxième est articulé avec le cadre, ce

qui permet d'en faire varier l’inclinaison et de le rap-

pue

procher ou l’éloigner. La jambe étant installée sur le hamac horizontal, la pointe du pied en légère rotation externe, on noue au centre de l’étrier une petite corde qui se réfléchit sur une poulie fixée à la barre transversale du pied du lit, et au moyen de laquelle on exerce une traction de 2 kilogs au début que l'on augmentera les jours suivants d'autant plus que le chevauchement sera plus considérable et que le sujet sera plus vigoureux. Comme les plâtres ordinaires cet appareil ne doit être placé que lorsqu'il n’existe pas de gonflement. Sans vouloir énumérer les nombreux avantages qu'il présente, nous dirons que grâce à la transmission intégrale de la traction, aux fragments inférieurs, au relâchement des muscles qu’il provoque et à la contre-extension efficace produite par l’intermédiaire de la cuisse, il suffit dans des cas très nombreux à supprimer le chevauchement souvent considérable des fragments et assurer leur coaptation exacte. Enfin, c’est pourquoi il rend tant de services dans les fractures compliquées, il permet de « panser les plaies sans déranger le membre, et sans supprimer la traction, grâce à l'indépendance du hamac jambier ».

. Une des rares objections qu’on puisse faire à cet excellent appareil, c’est qu’il est difficile à bien appliquer et que mal appliqué il est très difficile à supporter. De plus c’est un appareil assez cher et il n’est pas toujours facile de se le procurer en dehors de la pratique hospitalière. On peut dans ce cas retirer de grands avantages de l’appareil de M. Ombrédanne, appareil qui ne comporte pas d'outillage spécial et qui est à la portée de tous.

H nécessite simplement une chaussure quelconque, une pantoufle par exemple, et une gouttière plâtrée. La pantoufle dont on supprime toute la partie postérieure correspondant au talon, ce qui permet à celui-ci d’échapper à tout contact, est lacée sur le pied. Au préalable la pantoufle a été munie d’un fort talon dans lequel est vissé un fort piton à crochet sur lequel s’exercera la traction. La gouttière de la jambe est la même que celle d'Hennequin avecson échancrure médiane laissant libre le talon ; grâce à une heureuse modification l’appareil présente sur celui d'Hennequin l’avantage de pouvoir empêcher le déplacement antéro-postérieur des fragments. Les deux ailettes sont coiffées sur toute la longueur de leur bord antérieur de deux plaquettes de zinc sur lesquelles peut facilement glisser une aiguille traversant horizontalement la semelle de la pantoufle ; cette aiguille a été placée en bonne position au moment de la pose de l'appareil, et comme, grâce aux ailettes elle ne peut se déplaeer que dans le sens de la longueur du membre, elle empêche complètement tout déplacement anltéro-postérieur.

Comme celui d'Hennequin, cet appareil peut être échancré au niveau de la plaie, ce qui permet de la surveiller facilement.

Les appareils plâtrés quels qu'ils soient ne doivent | pas toujours être appliqués immédiatement après l’accident, et il est des cas nombreux où il est nécessaire de se contenter pendant quelques jours de la simple compression ouatée dans un appareil amovible. Nous ne vou-

lons pas parler des cas de fracture compliquée de

Clermont A

per qu

jambe qui s’accompagnent d'un gonflement plus ou moins considérable. Comme pour toutes les autres fractures, il est naturel qu'il faut bien -se garder ici d'appliquer d'emblée un appareil plâtré qui provoquerait une douleur intense et serait très difficilement supporté par le malade.

Nous faisons seulement allusion aux cas de fractures ouvertes graves à plaies larges ayant été souillées et devant fatalement suppurer. Il faut iei s'abstenir en principe, les premiers jours du moins, de tout appareil plâtré qui rendrait très difficiles Les lavages et les pansements humides qu'il est parfois nécessaire de pratiquer pendant plusieurs jours, et se contenter d'immobiliser provisoirement le membre dans une gouitière en fil de fer ou ure gouttière de Bæœckel pour pouvoir exercer une surveillance plus sévère.

L'infection élant menaçante, la coaptation des fragments doit nécessairement passer ici au second plan et être différée jusqu'à ce que tout danger d'infection ait complètement disparu.

Le vieil appareil de Scultet, tombé dans un injuste discrédit, peut nous rendre dans bien des cas de très grands services. Cet appareil, qui est trop connu pour que nous en donnions la description, présente sur les appareils plâtrés l'avantage appréciable, dans le cas qui nous occupe, de nous permettre, tout en maintenant bien les fragments, de panser, outre la plaie principale, celles qui peuvent exister dans la région postérieure de la jambe, et de regarder plusieurs fois par jour, s’il le faut,

la totalité du membre; il permet ainsi de dépister et de

traiter dès le début des complications redoutables comme la gangrène gazeuse qui débute souvent assez loin du foyer de fracture dans des régions qu'un appareil plâtré cacherait forcément à notre vue.

Suture osseuse. — Malgré tous les bons appareils que nous avons à notre disposition pour immobiliser une fracture, il n’est pas toujours facile d'assurer une contention exacte des fragments ;etil n’est pas rare surtout dans les cas de fracture très oblique, de voir se produire malgré l’extension continue la mieux appliquée, un certain glissement et chevauchement des fragments produits par la contracture musculaire. Pour obvier à cet inconvénient grave qui compromet toujours le résultat puisqu'il est la cause d’un certain raccourcissement du membre et d’une consolidation souvent vicieuse, on a pensé depuis longtemps, surtout dans les fractures compliquées, à assurer la fixation des fragments en agissant directement sur eux. Bien avant l’antisepsie, Malgaigne avait inventé sa grifle, mais depuis les découvertes de Lister, ce procédé s'est généralisé de plus en plus, au point qu'aujourd'hui certains chirurgiens en sont arrivés à préconiser la suture o8seuse dans toutes les fractures de jambe même fermées dans lesquelles la contention des fragments serait difficile. Cette opération rejetée par beaucoup de chirurgiens dans les cas de fractures fermées est plus logique dans les cas de fractures ouvertes où l’on n'a qu’à utiliser une plaie qui existe déjà.

On a fait cependant, même dans ce cas, de nombreux

reproches à cette méthode On a dit que les divers pro-

on nie

cédés d’ostéosynthèse et en particulier la suture osseuse, dont nous nous occuperons surtout, n’accéléraient pas le processus de réparation et que même dans certains cas celle-ci se faisait d’une façon moins régulière et moins rapide ; qu'ils laissaient dans la plaie un corps étranger toujours difficilement toléré surtout dans les fractures compliquées dont la plaie n’est pas toujours rendue aseptique. On leur a reproché enfin de déterminer souvent des douleurs et des désordres plus ou moins graves tels qu'abcès, fistules, et d’être d'ailleurs souvent incapables de maintenir les fragments à cause de l’ostéite raréfiante qu'ils provoquent.

Ces reproches nous paraissent un peu exagérés ; d'après les observations des malades que nous avons pu ensuite revoir (observ. I, Il, XVI, XX VI) nous avons constaté que la consolidation s’est presque toujours très bien faite et qu'il n’y a pas d inconvénient à laisser dans la plaie des fils d'argent même de gros calibre qui d’ailleurs finissent par se résorber. S'ils sont parfois mal tolérés, c’est généralement qu'on n’a pas opéré sous le couvert de la plus stricte asepsie, et qu'on n'a pas réalisé une antisepsie de la plaie suffisamment rigoureuse.

Nous ne citerons que pour mémoire les différents procédés d’ostéo-synthèse qui ontété utilisés jusqu’à ce jour. L’ingéniosité des chirurgiens s’est exercée à en chercher un très grand nombre plus ou moins pratiques. On a employé d’abord l’enchevillement qui, préconisé par | Diffenbach et Bircher en 1886 dans le traitement des

fractures ouvertes obliques, fut délaissé il y a quelques

années, mais paraît redevenir d’un usage plus courant, puisqu’au XVIII’ Congrès français de Chirurgie, Bœckel fit une communication pour faire connaître les bons résultats qu’il avait obtenus dans deux cas de fractures compliquées de jambe, cen- introduisant dans l’intérieur du canal médullaire des deux fragments du tibia une tige d'ivoire stérilisée de 8 centimètres de long qui fut abandonnée à demeure ». Cet enchevillement interfragmentaire qui contrarie dans une certaine mesure la formation du cal, ne nous paraît pas sans danger, surtout dans les fractures compliquées où l’on n’est jamais sûr de l’asepsie et où l’on peut emprisonner dans la cavité médullaire des os, les germes les plus virulents. A côté de cet enchevillement interfragmentaire, on a préconisé l’enchevillement périphérique à l'aide de clous métalliques, de chevilles d'ivoire ou d'os, de vis en forme de mèche de vilebrequin comme celle de Lambotte.

Nous n’insisterons pas non plus sur les appareils à prothèse interne, d'un usage assez restreint à l'heure actuelle: l’appareil de Senn en forme de virole dans lequel il engaîne les extrémités des fragments, les attelles en ivoire ou en métal reliées par des vis qui les fixent sur la diaphyse. Nous voulons insister seulement sur le procédé le plus habituellement employé : la suture osseuse.

Certains auteurs la font avec des agrafes de Jacoël, modifiées ou non par Dujarier. Pour les bien appliquer, il est nécessaire de découvrir largement les fragments osseux, qu'on fait saillir au dehors pour manœuvrer plus à l'aise. On les désinfecte ; on avive leur surface

fracturée au moyen de la curette ; on excise les débris

un. 58 —.

musculo-aponévrotiques, et les aiguilles osseuses qui pourraient gêner la coaptation des fragments. Puis, quand ceux-ci ont été réduits, il ne reste plus qu à appliquer les agrafes. On fore avec une vrille deux trous, un sur chaque fragment, séparés par un espace égal à l’écartement des deux pointes de l'agrafe. On enfonce celle-ci à petits coups pour ne pas faire éclater l'os, en l'encastrant aulant que possible dans les tissus osseux, surtout quand l'agrafe a été appliquée sur la faceinterne du tibia. à

L’agrafage de l’os,simple en principe, ne présente pas en pratique celte simplicité idéale qu’on a voulu lui attribuer, et il peut se produire des accidents si l'on n’a pas une grande habitude de cette méthode. Si les trous sont mal repérés, les fragments s’écartent et ne restent pas dans la rectitude, et s’ils sont trop éloignés on peut courir le risque de faire dans l'os des fissures et de casser l'agrafe ou tout au moins de la fausser.

La suture osseuse avec un fil métallique exige certainement de la part de l’opérateur une habileté moindre et par cela même est plus facilement à la portée de tous. Il est d’ailleurs beaucoup plus facile dans la pratique courante de trouver des fils métalliques que des agrafes de Jacoël.

Des fils de toutes espèces ont été employés. Fils d’aluminium, de bronze, de cuivre surtout préconisés par M. Thiery, parce qu'ils auraient, d’après lui, l'avantage d’être plus souples et plus résistants que les fils d'argent, tout en n'étant pas plus altérables.

Soit qu'ils présentent certains avantages, soit par

habitude, on se sert généralement des fils d'argent.

Pour faire la suture, on fait avec un perforateur à vrille, deux trajets parallèles entre eux, et perpendiculaires à l'axe de l'os, sur les fragments dont les surfaces ont été avivées et coaptées.Un fil d'argent est introduit dans ces trajets et les deux bouts tordus ensemble pendant qu'un aide maintient solidement les fragments au contact. Le nœud doit être rabattu et martelé sur l'os.

Dans les fractures très obliques, il est préférable d’avoir recours à la suture-ligature qui coapte mieux les fragments. On perce dans ce cas un seul canal osseux qui traverse les deux fragments. Dans ce canal on introduit un fil double en anse dont les deux chefs se repliant sur l'os vont s’engager dans l’anse qui émerge d'un des orifices du canal osseux.

On peut aussi employer avec avantage la ligature qui a été faite une fois chez un de nos malades (obs. XX VI). Elle est surtout indiquée lorsque la fracture est comminutive et quil existe quelques esquilles adhérentes qu'on peut, grâce à elle, facilement coapter. Il y en a plusieurs variétés : la plus simple consiste à enrouler un fil une ou plusieurs fois autour de l'os.

Ces fils d'argent étant laissés à demeure, 1l faut les placer de telle sorte que le nœud, qu'on enfonce autant que possible dans l'os, ne soit point situé sur la face interne du tibia. On évite ainsi les lésions tardives de la peau.

Il est naturel qu'après la ligature osseuse, il faut tou-

jours assurer par un appareil plâtré le maintien des