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capable d’infecter un foyer qui ne l'était pas auparavant.

20 Fracture plus grave avec plaie large infectée. — Les cas de fracture ouverte non infectée sont malheureusement les plus rares et presque toujours il est nécessaire de se livrer à des opérations plus compliquées.

Tout d'abord la désinfection doit être plus rigoureuse, et comme elle exige des manœuvres longues et douloureuses, elle ne peut être pratiquée sans le secours de l’anesthésie. Le malade peut être endormi soit à l’éther, soit au chloroforme ; mais on peut presque toujours se contenter de l'injection de stovaïne lombaire qui, à la dose de o gr. 0 assure une anesthésie parfaite des membres inférieurs et qui présente sur l’anesthésie générale, l’avantage souvent très appréciable de ne nécessiter l'emploi d’aucun aide. Enfin l’anesthésie locale à la cocaïne est dans bien des cas très suffisante ; elle présente même une indication toute spéciale dans les fractures ouvertes graves qui se compliquent de l’état de shock, qui, soit dit en passant, est assez rare dans les fractures compliquées de jambe, et doit être traité selon les méthodes habituelles ; elle nous permet d’intervenir immédiatement chez des blessés trop déprimés | pour supporier sans danger l’anesthésie générale.

Le malade étant endormi, nous agrandirons la plaie au bistouri, ce qui nous permettra de nous rendre compte soit par la vue, soit avec le doigt de l’étendue des lésions des os et des parties molles et de pratiquer à ciel ouvert une désinfection beaucoup plus efficace des décollements et des anfractuosités dont nous aurons pu cons-

tater l'existence sous la peau ou au sein des tissus.

Après avoir savonné, brossé la région opératoire et particulièrement la plaie pendant dix bonnes minutes, l'avoir passée au sublimé, à l'alcool, à l’éther, on incise franchemeni la plaie cutanée et l’on met largement à nu les fragments osseux. Cette incision peut être de longueur variable, mais 6 à 10 centimètres suffisent généralement ; elle doit être pratiquée dans l’axe du membre et de telle sorte qu’elle permette au chirurgien un accès facile sur les fragments au cas où après ouverture du foyer une action directe sur les extrémités osseuses serait nécessaire. Si un vaisseau a été blessé, il est presque inutile de dire qu'il faut arrêter l’'hémorragie avec une pince hémostatique et ne fair: la ligature du vaisseau que lorsque la désinfection est parfaite. La plaie est alors irriguée dans tous ses recoins avec un jet puissant d’eau bouillie ou de sérum physiologique aussi chaud que possible qui nous permet de « fouiller les moindres interstices de la plaie, les anfractuosités les plus reculées, dont il chasse les caillots sanguins et les corps étrangers. » Avec des compresses ou des tampons montés au besoin sur des pinces et imbibés d’eau oxygénée pure, on nettoie toute la surface de la plaie qui, grâce au débridement, peut être étalée sous les yeux. On la débar- / rasse des corps étrangers qui pourraient être restés après l'irrigation d’eau bouillie. Il faut prendre son temps, laver et relaver, y revenir encore. L'on ne saurait trop insister sur ce lavage avec cet excellent anti septique qui, moussant au contact des impuretés, peut ainsi pénétrer jusque dans les anfractuosités des tissus. La plaie est ensuite lavée avec une solution de perman-

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ganate au 11/2000; puis avec une solution de bisulfite de soude pour décolorer les tissus colorés par l'usage du permanganate; elle est touchée dans tous ses recoins à la teinture d’iode, etl’on termine ce minutieux nettoyage en frottant toutes les régions lésées avec descompresses imbibées d'alcool.

Malgré la désinfection la plus soigneuse, le chirurgien n’est jamais bien sûr, même si l'intervention a été hâtive, d’avoir débarrassé de tous les germes infectieux le foyer de la fracture, et il est nécessaire pour éviter des rétentions purulenies, toujours possibles, de pratiquer le drainage de la plaie particulièrement aux points déclives. Lorsque la plaie était très souillée de terre ou de débris quelconques, on utilise un drain de caoutchouc assez épais, d’autres préfèrent de verre qu'on enfonce dans ,les parties les plus profondes et qui maintient béant l’orifice de la plaie. Dans les autres cas, et si l’on croit que la désinfection a été suffisante, on peut se contenter d’une mèche de gaze stérile ou mieux iodoformée.

Nous ne croyons pas qu'il soit nécessaire de pratiquer de contre-ouvertures dans la région postérieure de la jambe par exemple, car elles n’assurent pas mieux le drainage, rendent le pansement plus difficile et obligent à retarder quelquefois longtemps l'application d’un appareil inamovible.

Lorsqu'on a pratiqué une incision très longue, on peut faire quelques points de suture, pas trop cependant, pour éviter que la plaie ne se referme trop vite. On recouvre alors celle-ci d’un pansement à la gaze aseptique ou iodoformée que l’on aura le soin de chiffonner pour la

2e 4T = rendre plus absorbante, puis on réduit la fracture et on l’immobilise dans un appareil approprié.

30 La fracture est comminutive. — Lorsque la fracture est comminutive, le traitement devient encore plus délicat. Sous l'influence d’une force vulnérante souvent considérable, il s’estproduit un véritable éclatement des oset des parties molles, et l’on retrouve dans les tissus fortement conltus ou même déchiquetés, des fragments d'os souvent projetés au loin. Après avoir incisé largement les tissus sous le chloroforme, ou, si le blessé est en état de shock après anesthésie locale à la cocaïne, on pratique comme dans le cas précédent un lavage qui doit être plus soigneux encore si c’est possible. On débarrasse la plaie des caillots, des corps étrangers généralement abondants sous un jet puissant d’eau ou de solution antiseptique chaude; il est bon pour faciliter ce lavage de provoquer par. la flexion de la jambe la saillie des fragments qui fera bäiller le foyer, et permettra au liquide de pénétrer partout même derrière les os. Comme l’hémorragie même s'il n'existe pas de lésions des gros vaisseaux est souvent persistante et parfois considérable, il peut être utile pour voir plus clair dans la plaie, et mieux se rendre compte des lésions, d’avoir recours au {ube d'Esmarch qu’on place sur la cuisse. Certains auteurs cependant, el parmi eux M. Poncet de Lyon, blâment cette dernière façon d’agir sousle prétexte que l’hémostase ainsi réalisée est « une cause non douteuse de sphacèle du membre dont les tissus ont déjà eu à souffrir du fait du traumatisme ». Quoi qu'il en soit,

on explorera doucement la plaie avec le doigt, pour

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reconnaître l'existence de décollements ou de trajets qui seraient susceptibles de former des clapiers, et qu'il faudra inciser pour bien étaler la plaie. Les débris musculaires meurtris seront excisés; on régularisera avec les ciseaux ou le bistouri les bords de la plaie s’ils sont trop contus et prédisposés au sphacèle ; et on enlèvera les esquilles qui paraîtront privées de vitalité. Autrefois on pratiquait l’ablation de toutes les esquilles parce que, par suite d’une désinfection insuffisante ou nulle, elles étaient presque toutes éliminées secondairement après avoir produit des suppurations interminables. Aujourd'hui, qu'avec les progrès de l’antisepsie on peut obvier à ces inconvénients, on doit se borner comme le conseille notre maître, à enlever seulement les petits éclats esquilleux mobiles et complètement détachés du reste de l'os. Les larges esquilles, même si elles ne sont que partiellement adhérentes, mais revêtues d’un périoste encore vivace, doivent être laissées en place; car, si elles sont à l'abri de l'infection, elles se ressoudent à l'os et contribuent à la formation du cal, ce qui diminue d’autant la perte de substance, chose si appréciable à la jambe, qui a besoin de toute sa solidité et de toute sa longueur.

Il est quelquefois nécessaire d'agir sur les extrémités osseuses elles-mêmes,d’exciser certaines parties qui pourraient compromettre la cicatrisation et créer des dangers pour l'avenir. Si une pointe aiguë d’un fragment est dépouillée de périoste, il faut la réséquer avec une pince coupante ou une scie pour éviter son élimination secondaire ; les saillies osseuses doivent être régulari-

sées mais ceci seulement dans le cas où elles sont