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Généralement, — c'est le cas de presque toutes nos observations, — la fracture se comporte bien. Elle se consolide sans suppuration et son évolution est tout à fait semblable à celle d’une fracture fermée. Dans ce cas il y a tout intérêt à ne pas toucher au pansement pendant les cinq ou six premiers jours. La plaie d’ailleurs qui se cicatrise par première intention, est souvent fermée quand on lève le premier pansement ; et la fracture met à se consolider environ le même laps de temps qu'une fracture de jambe ordinaire.

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi ; lorsque la plaie a été abondamment souillée, ou que la fracture a été traitée tardivement, il se produit presque toujours une suppuralion plus ou moins abondante, retardant d’une manière désespérante la guérison de la plaie et la consolidation de la fracture.

On peut attendre deux ou trois jours si la désinfection a été bien faite, avant de renouveler le pansement ; mais si le malade a de la fièvre, souffre au niveau du foyer de fracture, si le pansement a été abondamment souillé, il faut immédiatement dépanser la plaie, désinfecter à nouveau et se tenir prêt à pratiquer les interventions qui, dans la suite, pourraient être jugées nécessaires. Quand la plaie suppure abondamment, il faut la panser tous les jours ; de là l’utilité du Scultet ou d’une gouttière ; si la réaction inflammatoire. est intense, il faut recourir aux pansements humides, aux pulvérisations anliseptiques d’eau phéniquée ou mieux d’eau oxygénée.

La suppuration de la plaie est souvent très longue, et

for

celle-ci ne se ferme souvent qu'au bout de plusieurs mois, quelquefois un an et plus. La consolidation de la fracture, mème si elle se fait sans nécrose osseuse, sera très lente à se faire car le travail de réparation osseuse ne se fait pas sur les parties en suppuration.

Des complications infectieuses diverses compromettent souvent le résultat et peuvent mettre en danger la vie du blessé. Il peut se produire des abcès à distance, qu'il sera nécessaire d'inciser et de drainer (obs. XX XIV) des thromboses et des phlébites pouvant parfois déterminer la mort ou tout au moins compromettre le résultat dans une très large mesure ; des septicémies gangreneuses redoutables, la gangrène gazeuse dont l'évolution, rapide et insidieuse au début, met souvent en échec le traitement conservateur. Si l’on redoute ces accidents, il est nécessaire de surveiller le blessé d'heure en heure, de défaire le pansement plusieurs fois par jour s’il le faut pour examiner la totalité du membre, et dépister le début d’une gangrène gazeuse trop souvent mortelle, malgré l'intervention, quand elle s’est déjà révélée par une élévation de température. L’amputation qui dans ce cas est trop souvent nécessaire (obs. XXIX) ne sauve pas toujours la vie au blessé. Quand on intervient assez tôt cependant, le cas quoique grave n’est pas désespéré et on arrive assez souvent, grâce à des débridements étendus, des décollements du tissu cellulaire

sous-cutané, et au besoin inter-musculaires, des injec-

- tions multiples d’eau oxygénée, à sauver non seulement

l'existence, mais encore le membre du malade.

Nous n'insisterons pas sur les thromboses et phlébites

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qui peuvent compliquer les fractures de jambe, surtout les fractures ouvertes qui suppurent. Quoiqu’elles soient relativement fréquentes, nous n’en avons noté que deux cas dans nos observations de dix ans (obs. XVIII et XX VII). Ce sont en général les veines profondes qui sont atteintes, parfois les veines superficielles : la saphène interne, comme c’est le cas pour un de nos malades qui présenta au bout de cinquante jours d'immobilisation un œdème considérable de tout le membre inférieur droit avec coloration violacée des téguments. Cette complication, qui fut en particulier très grave chez notre malade qui présenta à diverses reprises des symptômes très accusés d’embolies pulmonaires, est très défavorable dans les cas de fractures compliquées, car elle contribue à retarder la consolidation osseuse déjà trop souvent retardée.

Quoiqu’elles soient fréquentes dansles fractures compliquées, nous n'avons jamais observé d'embolies graisseuses.

Il est souvent difficile malgré tous les soins primitifs d'éviter la nécrose osseuse. La suppuration, alors, s’éternise et la consolidation est compromise ; mais cependant elle n’est pas impossible. Grâce à des pansements bien faits et fréquemment renouvelés, à des opérations complémentaires repétées aussi souvent qu'il en est besoin, on voit des guérisons se produire après un traitement parfois prolongé pendant six et huit mois et plus. Les esquilles qui avaient été laissées doivent ètre soigneusement enlevées lorsqu'elles sont détachées par

l’inflammation. Il sera parfois nécessaire de réséquer un

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fragment plus ou moins important d’une extrémité

osseuse qui, baignée par le pus, se sera nécrosée.

Pendant toute la durée du traitement, le chirurgien doit se tenir dans l’expectation armée, et si la tentative de conservation ne réussit pas, si l'infection qui a envahi le membre se généralise et menace la vie du malade, on doit mettre en question la résection ou l’amputation du membre. Depuis l’antisepsie, ces cas sont heureusement très rares. En général, on essaiera, si on le peut, de s’en tenir à la résection surtout si les lésions sont peu étendues, et ce n'est que forcé par les circonstances qu'on aura recours à l’amputation, « véritable aveu d'im-

puissance de la part de la chirurgie ».

L'amputation secondaire qui s'impose dans les cas d'accidents septiques graves, s'impose également dans les cas rares où les fractures compliquées s’accompagnent de lésions des vaisseaux ou des nerfs dont on n'avait pu tout d’abord se rendre compte de l'étendue, et qui déterminent, après essai de conservation, la gangrène du membre.

Enfin il y a quelquefois tout intérêt pour le blessé à faire le sacrifice d’un membre qui reste fistuleux des mois et des années, et qui par les troubles trophiques qu'il présente, constitue par sa présence une aggravation

considérable à la gène fonctionnelle.

Les cas de ce genre sont heureusement l’infime minorité et à l'heure actuelle, il est rare qu’on soit obligé d’avoir recours à une intervention si radicale ; généra-

lement la fracture se consolide, et le malade guérit après

ont

un traitement qui a pu se prolonger longtemps sila suppuration a été abondante.

La suppuration du foyer de fracture, qui est d’ailleurs la grande cause du retard de consolidation, n'est pes la seule. Il arrive quelquefois, qu'en dehors des phénomènes d’ostéite, la consolidation ne se fait pas dans les limites ordinaires Ce sont alors des causes générales qu'il faut incriminer : la déchéance de l'organisme, des états pathologiques préexistants, le rachitisme, le paludisme, le diabète, quelquefois la syphilis, les affections qui entraînent une déminéralisation du sujet et rendent ainsi l’ossification du cal plus difficile. Le traitement général de ces maladies, une al'mentation riche en phosphates, mettra généralement fin à ce fâcheux état de choses, surtout si l’on fait ingérer en même temps au malade de l’extrait de corps thyroïde et d'assez fortes quantités de sucre. Toutes les fois qu'une fracture compliquée présente un retard de consolidation qui ne peut être imputé à la nécrose osseuse ou à la suppuration du foyer, notre maître fait absorber par le malade une assez grande quantité de sucre jusqu’à 500 grammes de sirop de sucre par jour, à la condition bien entendu que : le malade ne soit pas diabétique, et une ou deux tablettes de o gr. 10 de thyroidine. Cette dernière médication demande à être surveillée car elle peut produire chez le malade des symptômes d’intolérance tels que tachycardie, troubles nerveux.

Le rôle du sucre dans la formation du cal est indéniable. En $e combinant avec les sels de chaux, il per-

met à ceux-ci de se fixer plus facilement au niveau de

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la solution de continuité osseuse et facilite ainsi la réparation. De quelle façon agit l'extrait de corps thy-roïde pour accélérer le travail ostéogénique ? IL est difficile de le savoir; et c’est « plutôt l’empirisme que la science qui a guidé les premières tentatives ». Quoi qu'il en soit, on obtient par son emploi de bons résultats, et il est certain que chez tous les malades présentant un retard de consolidation qui ont été mis à ce traitement, la réparation osseuse momentanément arrêtée s’est faite beaucoup plus vite après l'absorption de cette substance (obs. XXXIV et XXXV).

D’après certains auteurs l’acide osmique en solution aqueuse à 1/100 injecté au niveau du foyer de la fracture aurait aussi une influence favorable sur la consolidation.

Les fractures compliquées de jambe exigeant une période d’immobilisation souvent très longue avant que la consolidation soit complète, il y a lieu de craindre plus que dans les fractures fermées les troubles trophiques résultant nécessairement d'un repos trop prolongé du membre, les raideurs articulaires, l'ankylose des tendons dans leur gaine, l’atrophie musculaire ; toutes choses qui compromettent parfois pendant très longtemps le bon fonctionnement du membre.

Aussi est-il nécessaire de recourir le plus tôt possible dès que la consolidation du cal est suffisante, ce qui est très important ici puisque les deux os sont fracturés, à la mobilisation et au massage qui assoupliront les muscles et les articulations et augmenteront la vitalité ralentie des tissus.

Généralement, à l’époque où on entreprendra ces séances de massage, la plaie sera fermée depuis longtemps; mais il n’y aucune contre-indication à les faire même avant la cicatrisation de la plaie à la condition, bien entendu,de la mettre à l'abri des inoculations septiques.

Pour la même raison, on pourra parfois utilement avoir recours aux appareils de marche qui permettront au maïade de recouvrer beaucoup plus tôt l’usage de son membre et d'éviter ainsi tous les accidents que nous avons signalés. Grâce à un appareil silicaté bien appliqué, le malade pourra se lever et faire quelques pas avant que la consolidation de sa fracture ne soit tout à fait parfaite. Dans certains cas on pourra même, grâce à l’appareil à étrier métallique que préconise le professeur Reclus, permettre au malade de se servir beaucoup plus tôt de son membre surtout si l’on craint qu'il ne se constitue une pseudarthrose.

Si ces pratiques ne suffisent pas à prévenir ou à faire disparaître tous ces fâcheux inconvénients, il ne faudra pas oublier d’avoir recours à l'électrisation qui présente les grands avantages de remédier à l’atrophie musculaire et d'atténuer ou de faire disparaître la raideur et

l’'empâtement des articulations.