CHAPITRE I

ErroLocie

Définition. — Sous le nom de fracture ouverte ou compliquée de jambe, on désigne toutes les fractures simultanées de la diaphyse du tibia et du péroné, s’accompagnant d’une plaie des téguments d'étendue très variable faisant communiquer le foyer de la fracture avec l'extérieur.

L'ouverture de ce foyer est sans contredit la complication la plus grave des fractures et justifie dans une certaine mesure le qualificatif compliqué quon leur donne généralement, si l’on considère, que c'est dans ce genre de traumatisme qu'onobserve le plus fréquemment les complications les plus nombreuses : telles que lésions nerveuses, déchirures des vaisseaux entraînant souvent la gangrène, et surtout que cette plaie des téguments présente une gravité spéciale dans l’évolution de la fracture parce qu'elle est la porte d’entrée de l'infection.

Les fractures compliquées de jambe sont, après les fractures exposées du pied et de la main, de beaucoup les plus fréquentes et elles comptent pour 1/5 environ

dans la statistique des cas de fractures compliquées ;

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cette plus grande fréquence s'explique aisément par la situation de la jambe et la moins grande mobilité de ses articulations, ce qui l’expose plus que nulautre segment de membre aux grands traumatismes. Elles sont aussi les plus graves parce qu'elles sont très souvent souillées de terre ou de corps étrangers de toutes sortes et par conséquent plus infectées ; plus graves surtout parce qu'il est très difficile d'obtenir une réduction et une immobilisation parfaite des fragments osseux.

L’étiologie et la pathogénie de ces fractures, peu différentes de celles des fractures fermées, ne présentent qu’un intérêt relatif. Nous tenons surtout à mettre en évidence ces deux points dont l’un est en somme la conséquence de l’autre : c’est que dans plus de la moitié des cas les fractures compliquées de jambe sont des fractures directes, et qu’elles sont le plus souvent des accidents du travail. Ces fractures se rencontrent surtout chez des gens qui exercent une profession manuelle, chez des ouvriers, par conséquent chez des hommes adultes et vigoureux, travaillant au dehors et exerçant un métier pénible. C'est ce qui nous explique pourquoi les fractures compliquées de jambe et toutes les fractures compliquées en général sont plus rares chez les enfants et chez les vieillards et enfin chez les femmes qui ont ordinairement des professions moins pénibles et qui les exposent moins à se blesser.

Le costume lui-même ne serait-il pas une cause de cette fréquence moins grande ? les femmes ayant dans upe certaine mesure lesjambes protégées par leurs ro-

bes qui amortissent souvent la violence des chocs. Dans

les 37 observations que nous rapportons et qui reproduisent la liste presque intégrale des cas de fractures compliquées de jambe traitées dans le service dans les dix dernières années, nous trouvons seulement 5 fractures chez la femme au lieu de 32 chez l’homme, le nombre des malades des deux sexes soignés dans le service étant à peu près égal. Tandis que chez la femme le nombre de ces fractures représente environ le 1/10 des cas de fractures de jambes fermées, le rapport est beaucoup plus élevé chez l’homme.

Les fractures compliquées de jambe reconnaissent comme toutes les fractures des causes directes et indirectes, les causes directes étant de beaucoup les plus fréquentes. C’est souvent un choc violent, un coup de pied de cheval (obs. VIT et XI) la pression d’un corps très lourd, pierre, tonneau, barre de fer (obs. XI, XVI, XXII, XXIX), tantôt le passage d’une roue de voiture qui produira le traumatisme. Souvent le malade est tombé d’un lieu très élevé. Ces fractures ont pour siège l'endroit où s’est exercée la violence et se produisent à n'importe quel niveau de la jambe, ce qui les différencie des fractures indirectes qui ont presque toujours pour siège les points faibles du squelette de la jambe, la moitié inférieure et surtout le tiers inférieur. Nous n’insisterons pas sur ce mode de production des fractures, qui dans ce cas se produisent presque toujours par torsion, car il ne présente rien de spécial pour les fractures compliquées. C’est le mode habituel de production

des fractures en V de Gosselin qui par la forme et la posi-

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tion des fragments sont si sujettes à secompliquer d'une plaie.

Et ceci nous entraîne à dire quelques mots sur la façon dont va se faire l’ouverture du foyer dela fracture.

Elle se produit presque toujours au moment de l’acci-

dentou très peu de temps après, au moment par exemple où le blessé. fait des efforts pour se relever ; c’est ce que nous appellerons les fractures compliquées primitives. Mais elle peut se faire quelques jours après l’accident, au cours du traitement, transformant une fracture simple en fracture compliquée secondaire.

. Dans les fractures compliquées primitives, la plaie peut se produire suivant deux mécanismes : de dehors en dedans, c'est le cas le plus fréquent et de dedans en dehors.

Dans le premier cas,la plaie et la fracture sont produites simultanément par le traumatisme, la force vulnérante comprimant les parties molles contre le plan osseux etles divisant en même temps que le squelette. Dans le second cas, il s’agit alors presque toujours de fracture oblique, c’est un fragment osseux,généralement du tibia qui,à l’occasion de mouvements intempestifs du malade, perfore la peau et fait issue à l'extérieur. Le plus souvent, c’est en essayant de se relever que le blessé va être lui-même la cause de ce nouvel accident. Tel fut le cas célèbre d’ Ambroise Paré. Dans d’autres cas, cette complication peut être la conséquence des faux mouvements qu'ont fait faire au blessé les personnes malhabiles qui l'ont relevé, ou avoir été causée

par les cahots de la voiture sur laquelle on l’a installé

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sans précautions pour le transporter. Enfin, et ce fait quoique de plus en plus rare aujourd'hui, se rencontre encore trop souvent dans nos campagnes, l'ouverture du foyer de la fracture reconnaît uniquement pour cause les manœuvres maladroites et intempestives de rebou- | teurs incompétents qui ont essayé vainement de réduire une fracture fermée.

Nous ne parlerons pas de la fracture ouverte dans un but thérapeutique, c’est un fait banal voulu par le chirurgien ; mais il nous faut signaler qu’il arrive parfois notamment chez les alcooliques, les nerveux, qu’on voit se compliquer sur la table même d'opération à l’occasion de la période d’excitation chloroformique, une fracture simple qui pour être réuite avait nécessité l'emploi de l’anesthésie.

Les véritables fractures compliquées secondaires sont tout autres. La plaie ne se produit que quelques jours après l'accident et l’ouverture du foyer n'a pas le mode de production brusque des factures compliquées primitives. Elles sont beaucoup plus rares. Dans nos observations nous n’en avons réuni que deux cas. Parfois c’est la pression prolongée sur les téguments d’un fragment osseux mal réduit, ou déplacé, généralement du tibia qui provoque la formation d’une escarre, dont l’élimipation ouvre le foyer de la fracture. Parfois une large plaie sera produite par l’élimipation tardive des tissus contus et mortifiés par la violence du choc qui a fracturé les os. Il peut arriver aussi, quoique le cas soit très rare, qu’une fracture de jambe non ouverte devienne com-

pliquée à la suite de l'ouverture à la peau d’un abcès

ou phlegmon qui s'était formé au voisinage du foyer de la fracture. Il en fut ainsi chez une de nos malades (obs. X.) qui se fractura la jambe au-dessus des malléoles et chez laquelle une éraflure de la peau passée inaperçue détermina huit jours après l'accident la formation d’un phlegmon qui fut incisé le quinzième jour et fut par conséquent la cause de l'ouverture du

foyer.