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Si en dehors des menaces d'infections inhérentes à toutes les fractures compliquées celles de l'extrémité supérieure de la jambe d'ailleurs assez rares ne présentent rien de particulier, 1l n’en est point de même des fractures du segment inférieur qui dans certains cas voient leur pronostic s'aggraver singulièrement par l'existence d'une fissure osseuse, qui, partie du foyer de fracture, va s'irradier vers l’extrémité inférieure de la jambe et pénétrer dans l'articulation tibio-tarsienne. Cette compiication grave déjà dans les fractures fermées constitue ici un danger d'autant plus redoutable que la brèche fissuraire qui fait communiquer l’article avec un foyer manifestement infecté et laisse filtrer dans la synoviale les produits septiques émanés de la plaie est difficilement perceptible et généralement méconnue. Les faits de ce genre sont forts rares, heureusement, car ils aboutissent presque fatalement à l’amputalion secondaire du membre. Dans nos observations nous n’en relatons qu'un exemple et c’est un des deux seuls cas de fracture de jambe compliquée traftées par M. Schwartz pendant ces dix dernières années qui aient nécessité l’amputation. Il s’agit d'une femme qui était entrée salle Richet pour une fracture en V compliquée produite par un coup de pied qu'elle venait de recevoir sur la jambe, — signalons en passant la rareté du fait, la fracture de Gosselin étant généralement due à des causes indirectes. Un fragmentdu tibia faisait saillie à l’extérieur ;
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mais celui-ci n'étant point infecté et rien ne faisant soupconner l'existence de la fissure aboutissant à l’articulation, les fragments osseux furent suturés au fil d'argent après une désinfection minutieuse de la plaie et lajambe immobilisée dans un appareil plâtré. Trente-neuf jours plus tard, la malade présentant de la fièvre et un mauvais état général, le plâtre fut enlevé. On constata que la partie inférieure de la jambe et la région du coude-pied étaient gonflées et présentaient une coloration rouge violacée et qu'il existait encore de la mobilité des fragments. L’amputation fut pratiquée et à l'examen du membre on trouva une fissure partant du foyer de fracture et se dirigeant vers l'articulation tibio-tarsienne qui était pleine de pus fétide.
Les lésions des tissus mous sont presque toujours en rapport avec le degré des lésions osseuses, et nous pouvons faire une classification des fractures compliquées de jambe d’après l’étendue de la plaie: nous distinguerons les fractures :
1° Avec plaie petite ;
2 Avec plaie large, les désordres des parties molles sous-jacentes étant plus ou moins étendus ;
3° Avec plaie large et issue des fragments osseux à l'extérieur. :
1° Plaie petite. — La plaie, porte d'entrée de l’infection, est quelquefois minime, punctiforme et consiste simplement en une perforation de la peau « faite presque toujours de dedans en dehors par la pointe très aiguë d’un fragment osseux ». Il s'agit le plus souvent dans ce
cas d’une fracture oblique. La plaie, quelquefois à peine
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visible, se trouve presque toujours dans ce cas au niveau de la saillie d’une extrémité osseuse; mais on rencontre parfois dans les fractures de jambe de petites plaies situées à une certaine distance de la solution de continuité des os et l’on peut se demander si l’on est oui ou non en présence d’une fracture compliquée; en d’autres termes si la plaie communique avecle foyer de fracture. Le diagnostic en général très simple, lorsque la plaie non communicante est assez vaste, sera dans ce cas beaucoup plus difficile et comme il serait dangereux d'introduire un stylet dans la plaie pour l'explorer, le parti le plus * sage sera de considérer et traiter la fracture comme une fracture ouverte surtout s’il existe « un écoulement sanguin persistant noirâtre hors de proportion avec les dimensions de la plaie ».
Les fractures à plaies punctiformes sont d’un pronostic presque aussi bénin que les fractures fermées, parce qu'elles sont rarement infectées et que les fragments osseux, en dehors de la perforation de la peau, ne déterminent pas ou presque pas de lésions des parties molles. Il en est à peu près de même pour les fractures dont la plaie, quoique un peu plus étendue, est cependant encore assez peu importante et n’est constituée, par exemple, que par une section à bords nets de la peau. |
2° Plaie large. — Il est rare que les désordres des téguments soient si minimes lorsqu'il s’agit d’une fracture directe. L'agent contondant comprime la peau et l’écrase, et la plaie, dont l'étendue peut être considérable, se pré-
sente sous une forme « irrégulière avec des bords déchi-
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quetés et décollés ». Cettelarge plaie ne s'accompagne pas toujours nécessairement de lésions très graves des parties molles; mais le plus souvent les muscles sont en même temps déchirés, arrachés, entremèlés d’esquilles osseuses détachées, et dans les cas extrêmes forment une sorte de bouillie noirâtre, sanglante, souillée de terre et de débris de toutes sortes. Parfois l'hémorragie est si abondante qu’elle fait penser à une déchirure des vaisseaux : et, de fait, ils ont à la jambe, surtout à la partie antérieure, des rapports si étroits avec les cs, qu'ils sont souvents lésés dans les fractures et principalement dans les fractures compliquées. Rarement les veines seront déchirées, si toutefois l’on fait une exception pour la saphène interne qui est souvent rompue dans son long trajet au contact de la face interne du tibia (obs. XXV), cette complication présentant le grave danger de provoquer souvent l'apparition d’une phlébite.
Le plus souvent l’hémorragie sera consécutive à la lésion d’une artère surtout de la tibiale antérieure et pourra être très grave. Il ne faudrait pas, cependant, s’alarmer trop tôt à la vue d’un abondant écoulement de sang rouge qui peut provenir simplement des extrémités osseuses fracturées et s'arrêter après le nettoyage de la plaie (obs. XXXIV et XXX VI).
Des lésions nerveuses variables accompagnent parfois les lésions vasculaires :ce sont des compressions, des tiraillements, des piqüres des cordons nerveux par des esquilles ; elles sont d’ailleurs très rares à la jambe etprésentent à moins de section complète, généralement
peu de gravité.
