CONCLUSIONS

Arrivé au terme de ce travail, nous allons en résumer brièvement les traits principaux.

On peut diviser les fractures qui affectent la partie supérieure du tibia, en fractures qui siègent sur le tiers supérieur au-dessous de la tubsrosité antérieure, et en fractures de l'extrémité supérieure proprement dite.

I. Les fractures, qui siègent sur le tiers supérieur du tibia, diminuent de fréquence à mesure que l'on s'approche de l'articulation. Elles sont transversales ou obliques, et sont accompagnées, dans la grande majorité des cas, de fractures du péroné. Cette portion de l'os présente encore des fractures longitudinales et des perforations.

Ces lésions, qui se rencontrent surtout à l'âge moyen de la vie, ne sont pas très-fréquentes. Elles sont dues, le plus souvent, à des causes directes; cependant on les a vues succéder à une chute sur le talon, ou encore à un vrai arrachement; et les fractures indirectes sont en général voisines de la tubérosité antérieure.

Ces fractures s'accompagnent d'un gonflement et d'une ecchymose considérables, dûs à l'abondance du sang extravasé. L'articulation du genou est fréquemment le siège aussi d'un épanchement. Quant au déplacement, il manque souvent; d'autres fois le fragment supérieur est attiré en avant; enfin, l'on a observé les déformations les plus variables.

Le pronostic est assez grave. Certaines complications, par exemple la gangrène, peuvent mettre la vie du malade en danger ou nécessiter l'amputation ; et, dans les cas les plus

simples, la consolidation se fait avec une extrême lenteur, demandant en moyenne 3 à 4 mois. Cette particularité semble due à la grande quantité de sang, qui s'épanche entre les surfaces fracturées.

La position à donner au membre est l'extension ; toutefois, lorsque le déplacement ne s'en trouve pas exagéré, une flexion légère sera préférable, en ce qu'elle exposera moins à la raideur du genou, qui est une suite possible du traitement.

II. Les fractures de l'extrémité supérieure du thVa comprennent :

1° La[divulsion[de l'épiphyse supérieure de l'os;

2° L'arrachement de la tubérosité antérieure, qui reconnaît comme cause la plus habituelle la contraction du triceps fémoral ;

3° La fracture isolée d'un des condyles;

4° La fracture de l'extrémité de l'os dans sa totalité.

Cette dernière présente plusieurs variétés. Dans une première variété (fracture sous-condylienne) , toute la partie articulaire est détachée de l'os; cette portion peut être intacte, ou divisée en deux ou en un plus grand nombre de fragments ; d'autres fois cette fracture se complique de pénétration.

Dans une 2e variété, l'extrémité supérieure du tibia est éclatée en un grand nombre de morceaux.

Dans une 3e (fracture cunéiforme), la solution de continuité, très-oblique, part de la limite des surfaces articulaires, et dépasse le quart et même le tiers supérieur de l'os ; le fragment supérieur, dans ce cas, rappelle la forme d'un coin. Au lieu d'un coin unique, ce fragment peut figurer encore un double coin [fracture bicunéiforme).

Enfin l'extrémité supérieure est le siège de fissures ou de

fractures verticales, qui le plus souvent, sont des complications de solutions de continuité du tibia situées plus bas.

Le péroné est assez fréquemment intact dans ces diverses fractures.

Les fractures, qui affectent l'extrémité supérieure dans sa totalité, sont rares, et frappent surtout des personnes âgées. Elles reconnaissent des causes directes, ou bien succèdent à des chutes sur les pieds. L'expérimentation prouve d'autre part que, chez les sujets âgés, ou de mauvaise constitution, elles peuvent avoir lieu par arrachement; ce qui est dû à la raréfaction du tissu spongieux des extrémités osseuses, chez ces sujets.

Dans la symptomatologie, qui est assez obscure, nous signalerons principalement le gonflement du genou, avec ecchymose et épanchement articulaire. Parmi les déformations, les plus remarquables sont une dépression au-dessous de la rotule, en même temps que la jambe est reportée sur un plan postérieur à celui de la cuisse, et un élargissement de l'extrémité supérieure du tibia.

Le diagnostic est d'ordinaire difficile, et la confusion est possible avec une contusion, une entorse, une luxation du tibia, une fracture du fémur.

Le pronostic est grave, même en l'absence de plaie. Ces fractures sont souvent mortelles ; et, quand les malades guérissent sans ampu tation, la raideur articulaire est la règle.

Enfin l'immobilisation doit porter aussi bien sur la cuisse que sur la jambe; et l'on mettra le genou dans une flexion légère, lorsque la position à donner ne sera pas commandée par la nature du déplacement. L'amputation est indiquée dans certains cas, et en particulier quand il y a plaie articulaire.