OBSERVATIONS

Obs. XII. — (Citée par E. Chassaignac et G. Richelot, dans leur faductioo des œuvres de A. Cooper. Empruntée au London médical and physical Journal, t.LIX, p. 517.) Fracture sous-condyliennedu tibia, avec division du fragment supérieur; guérison.

A. Aldred, matelot, âgé d'environ 40 ans, tomba du haut d'un chariot et se fit une fracture du tibia. Il fut apporté à l'hôpital Saint-Georges deux heures après l'accident; la tête du tibia était séparée, immédiatement au-dessus de l'insertion du ligament rotulien, et'.e fragment supérieur était lui-même divisé en deux portions; le péroné était intact. Il y avait beaucoup de gonflement; le membre paraissait être le siège d'une abondante infiltration sanguine. La tuméfaction fit des progrès, et le lendemain la jambe était prodigieusement enflée et douloureuse autour du genou. Le malade fut saigné deux fois, on lui appliqua des sangsues; il fut purgé; le membre fut placé sur un double plan incliné, et des lotions réfrigérantes furent faites sans interruption. Sous l'influence de ce traitement, les symptômes se dissipèrent peu à peu ; et cinq semaines après l'accideni, on cessa l'usage de l'appareil à fracture, et l'on appliqua une bande. Une semaine après, la bande fut retirée ; il n'y avait plus qu'un peu d'empâtement autour de l'articulation et de raideur dans les mouvements.

Obs. XIII. — Velpeau {Gaz. des hôp., 1854, p. 1201). Fracture sous-condylienne du tibia, avec division du fragment supérieur; mort.

Un homme de 67 ans, de constitution délabrée, tomba en voulant monter sur un trottoir; la face externe de la partie supérieure de la jambe droite vint heurter contre l'angle de la pierre; cinq jours après, on l'apporta à l'hôpital. Dans l'articulation du genou, épanchement assez considérable pour soulever la rotule. Au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, dépression brusque et peu marquée ; en ce point ecchymose et gonflement œdémateux sans douleur. Quand on saisit la jambe par son extrémité inférieure en fixant le genou, on lui fait exécuter sans peine des mouvements de latéralité, d'extension forcée, de rotation, de circumduction. Pendant ces mouvements on sent une crépitation manifeste. Diagnostic : fracture comminutive de l'extrémité supérieure du tibia, communiquant avec l'articulation.

Pendant une quinzaine de jours, plan incliné, bandage compressif. Au bout de ce temps, appareil dextriné. Il survient une diarrhée intense, à peine modifiée par le traitement ; au bout d'un mois, le malade meurt dans le marasme (13 avril).

Autopsie. — Fracture ayant détaché toute l'extrémité articulaire du tibia, dirigée suivant une ligne courbe à convexité supérieure, en sorte qu'à la périphérie de l'os la portion détachée était beaucoup plus considérable. Ellemême était divisée en deux fragments distincts, l'un interne, l'autre externe, se partageant d'une manière à peu près égale la surface articulaire. Enfin une section longitudinale, faite à l'aide de la scie, permet de constater qu'il y a eu écrasement de la substance spongieuse de l'os ; la cavité glénoi'de in • terne étant profondément déprimée, comme si le condyle interne avait fortement pressé sur elle. Quoique la lésion datât de six semaines, on ne trouvait que de faibles traces de consolidation osseuse, et les tractions même' légères suffisaient pour détruire les adhérences des surfaces fracturées -, l'épine du tibia était arrachée et englobée, ainsi que l'extrémité inférieure des ligaments croisés, au milieu d'une exsudation plastique encore incomplètement ossifiée.

Obs. XIV. — W.-H. Jalland. {Gaz. mêd. de Paris, 1876, p, 91. Empruntée à The British médical Journal, 15 janvier 1876). Fracture sous-condylienne du tibia, avec division du fragment supérieur, par cause indirecte; guérison.

Il s'agit d'un menuisier, qui était occupé à la réparation d'un hangar. Il était assis sur le toit, les jambes pendantes, quand tout à coup il glissa et tomba sur les pieds d'une hauteur de 2 mètres environ. Ne pouvant maintenir son équilibre, il roula par terre ; et, quand il essaya de se relever, il fut dans l'impossibilité de le faire. En l'examinant le chirurgien constata une tuméfaction considérable du genou gauche, et une fracture transversale du tibia, située immédiatement au-dessous des tubérosités. Le fragment supérieur était lui-même divisé en deux parties, probablement par suite d'une pénétration du fragment inférieur. La tubérosité externe présentait un déplacement marqué en dehors, et la circonférence de l'extrémité supérieure de l'os fracturé excédait d'au moins un pouce celle du côté sain. Le péroné n'offrait aucune lésion. Le malade, grâce à l'application d'un bandage approprié, guérit parfaitement au bout de cinq à six semaines.

Obs. XV (personnelle). — Duplay. Fracture sous-condylienne du tibia, avec division du fragment supérieur en plusieurs morceaux; oblitération de l'artère poplitée; gangrène; mort.

J...., maçon, âgé de 60 ans, entre le 3 février 1876 à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Augustin, n° 27, dans le service de M. Duplay. Cet homme était occupé à démolir un mur, lorsque celui-ci s'éboula sur lui, et vint frapper sa jambe droite au niveau du genou ; on ramassa le blessé, et on le porta à l'hôpital.

A son entrée, le genou est tuméfié et le gonflement s'étend à cinq travers de doigt au-dessus et au-dessous de l'articulation. Les téguments à ce niveau sont extrêmement tendus, sauf à la région externe; la tuméfaction occupe surtout la partie interne et postérieure du mollet et du jarret, et une ecchymose se voit en ce point. L'articulation est distendue par unépanchement; la rotule est proéminente. Le membre est dans une flexion légère, mais on peut l'étendre et même exagérer l'extension ; les mouvements anormaux sont assez étendus. A partir de la rotule, dont la pointe se dirige un peu en arrière, il faut descendre de deux travers de doigt pour rencontrer le tibia, qui est repoussé en arrière et en dehors. En arrière on trouve une saillie formée par l'extrémité supérieure du tibia. Au niveau de la tubérosité externe, on limite un fragment manifestement mobile et donnant de la crépitation, situé en avant de la tête du péroné. Le pied est dans la rotation en dehors. — Gouttière ; cataplasmes.

4 février. Ecchymoss et phlyctènes séro-sanguinolentes énormes à la jambe, surtout à la partie postérieure, dues évidemment à la contusion. La tension semble un peu moindre; pas de gaz sous la peau. En prenant d'une main la partie inférieure du corps du fémur, et de l'autre les condyles de cet os, on n'obtient aucune mobilité entre ces parties. Au contraire, si saisissant d'une main les condyles du fémur, on imprime des mouvements à la jambe, on sent une mobilité anormale, sans crépitation, qui semble siéger à un ou deux travers de doigt au-dessous de l'interligne. Gomme la veille, le libia dans sa totalité est reporté en arrière, son axe restant parallèle cependant à celui du fémur, soit que le corps du tibia ait simplement glissé en arrière, soit plutôt qu'il ait accompli ce mouvement, entraîné par la flexion du fragment supérieur sur le fémur. Le malade est chloroformisé, et de fortes tractions sont exercées sur la jambe, tandis que du côté du jarret l'on repousse en avant le fragment supérieur, qui est supposé fléchi ; ces efforts n'amènent aucune réduction. Mais une forte flexion de la jambe rend à la région sa conformation normale ; et M. Duplay fait immobiliser le

membre dans celle position à l'aide d'un coussin interposé dans l'angle que forme la jambe avec la cuisse, et des tours de bando maintenant les parties dans cette situation, le pied reposant à plat sur le lit.

Le S. Gonflement moindre, phlyctènes sur une plus large surface; jambe plus rouge et plus chaude. Quelques fourmillements dans le pied qui est douloureux au toucher. Le coussin est remplacé par un plan incliné.

Le 6. Le gonflement a encore diminué.

Le 7. Le pied est insensible, violacé et enflé. Le genou est très-chaud. Le membre est couvert de phlyctènes séreuses !ou sanguinolentes; il est œdématié ; la peau du mollet semble devoir se sphacéler. Les battements de l'artère poplitée sont forts ; ceux de la tibiale antérieure sont inappréciables. Le membre est placé simplement sur un coussin, reposant par sa face externe, le pied est entouré d'ouate.

Léger frisson dans la journée. Le soir, T. 40°,6.

Le 8. T. 39° le matin ; 39°,8 le soir.

Le 9. L'extrémité du pied est froide et insensible : l'état général est notablement plus mauvais qu'à l'entrée du malade. T. 38°,4. P. 88. —Extrait de quinquina, 4 gr. ; potion de Todd, 60 gr.

Pendant la journée, nouveau frisson. Le soir, T. 39°,4. P. 104.

Le 10. T. 40°,6. Soir, T. 39°8.

Lell.T. 40°,1. Soir, T. 40°,4.

Le 12. T. 40°. Soir, T. 40°,2. Etat général déplus en plus grave; faiblesse extrême ; faciès très-altéré. Toux; gros râles humides des deux côtés dans la poitrine. Le sphacèle du dos du pied est assez limité, on y perçoit des gaz; le cou-de-pied est gonflé. Il existe une eschare à la peau du mollet.

Le 13. T. [41°. P. 116. Soir, T. 40°,8. Oppression très-grande; délire tranquille. Le gonflement du genou a presque disparu, et les os semblent bien réduits.

Le 14. T. 39°, 8. Ballonnement du ventre; eschare superficielle, violacée au sacrum; incontinence d'urine, depuis quelques jours déjà. Soir. T. 40°,5. P. 120. Délire.

Le 15, T. 40°, 4. Stupeur; mâchonnement; dyspnée. Teinte violacée de toute la partie postérieure de la cuisse. Trajet fistuleux à la partie supérieure du creux poplité, par suite d'une escharification partielle.

Soir. T. 38°,8.P. 132. Un peu d'excitation.

Le 16. T. 37°,7. Soir, T. 37°,8. Mort à 7 heures du soir.

Autopsie, quatre jours après la mort. — Congestion à la base du poumon droit. Dans le poumon gauche, à la partie postérieure du lobe supérieur,

pneumonie au second degré. Rien au cœur, au foie, aux reins. Traces de méningite ancienne à la convexité du cerveau.

Mortification avancée de toute la- jambe droite jusqu'au niveau de la fracture; Pépiderme s'arrache, la jambe est violette; au mollet on trouve un sphacèle humide. Sous la peau, l'aponévrose est méconnaissable. Les muscles de la jambe sont en détritus dans leurs deux tiers inférieurs. L'articulation du genou contient du pus. Au milieu des mnscles de la jambe se trouve un foyer sanguin assez limité, situé entre le jambier antérieur et le long extenseur commun. Un autre foyer semblable se voit entre le biceps et le demi-tendineux. Un peu au-dessus de l'interligne articulaire, la veine poplitée porte une plaie, et contient un caillot granuleux, qui se prolonge inférieurement. Les veines, qui se rendent dans le tronc poplité, sont également oblitérées par des caillots noirâtres. Les bords de la plaie veineuse sont épaissis, les caillots adhérents. A partir et au-dessous de l'interligne articulaire, l'artère poplitée prend un calibre fort petit, devient irrégulière, bosselée, et est obstruée par un caillot fortement adhérent ; plus bas elle reprend son calibre normal et est de nouveau perméable.

En ouvrant l'articulation du genou, qui est remplie de pus, on voit que les cartilages, surtout ceux du tibia, commencent à se ramollir. Le fémur et le péroné sont intacts; il en est de même des ligaments.

L'extrémité supérieure du tibia est séparée complètement du corps de l'os, et divisée elle-même en quatre fragments. Tout d'abord un trait de fracture vertical antéro-postérieur détache du tibia un morceau du condyle interne, auquel adhère le ligament latéral interne ; ce fragment a 5 cent, dans le sens antéro-postérieur ; sa plus grande largeur est de 2 cent, et sa hauteur de 3 cent. Un autre trait de fracture, également vertical, mais oblique en dehors et en arrière, isole un morceau du condyle externe, qui s'avance en avant jusque près de la crête du tibia, et s'arrête en arrière au niveau de la tête du péroné ; ce fragment, auquel s'insère le prolongement du tendon du biceps, a 4 cent, de hauteur, 4 cent, dans le sens antéro-postérieur, mais sa plut, grande épaisseur ne dépasse guère 1 centimètre.

Un troisième trait de fracture part du bord antérieur du plateau tibial, et suit un plan oblique d'avant en arière, de haut en bas et de dehors en dedans, de telle sorte que, sur la face postérieure' du tibia, la hauteur du fragment détaché est de 4 cent, en dedans et de 2 cent, en dehors. Ce fragment, de beaucoup le plus important; est lui-même divisé en deux morceaux, ou pour mieux dire, de ce fragment se trouve détaché par un trait oblique de haut en bas et de dehors en dedans, un morceau qui comprend l'articulation avec la tête du péroné. Ce morceau a sa plus grande dimension, qui est de 4 cent, suivant la direction du trait de fracture qui l'isole ; dans le

sens antéro-postérieur, il a 2 cent. ; enfin, dans le sens perpendiculaire à la facette qui s'articule avec le péroné, il n'a qu'un cent, et demi. L'articulation péronéo-tibiale est intacte.

Il résulte de là que le ligament rotulien et les muscles de la patte d'oie s'insèrent sur le corps du tibia, au-dessous de la fracture, tandis que le demimembraneux se fixe au plus important des fragments détachés du tibia, c'est-à-dire à celui qui comprend le plateau tibial, et qui, sur les planches annexées à ce travail, porte le n° 3. Sur ces mêmesjplanches, le n° 1 désigne le fragment qui est constitué par un morceau du condyle interne, le n° 2 celui qui comprend un morceau du condyle externe et qui donne insertion au prolongement du tendon du biceps 5 le n° 4 enfin correspond au fragment sur lequel se trouve la facette qui s'articule avec la tête du péroné. Or, si l'on ouvre l'articulation du genou, on s'aperçoit que la portion articulaire du tibia appartient presque tout entière au fragment 3 ; le fragment 1 n'en possède qu'une bande, dont la plus grande, largeur est de 1 cent. ; la part qui revient au fragment 2 est plus petite encore; quant au fragment 4, c'est à peine s'il comprend une petite portion de la surface articulaire. J'ajouterai que la configuration générale de la fracture est telle, que les deux fragments détachés des condyles interne et externe, se prolongent en bas au-delà delà limite inférieure correspondante du fragment principal.

Obs. XVI (résumée). — Gosselin {Bulletins de la Société anatomique de Paris, 1849, p. 200, présentation faite par M. Empis en 1847). Fracture sous-condylienne du tibia, avec division du fragment supérieur en plusieurs morceaux, et luxation en avant de la tête du péroné; fracture du crâne compliquée de plaie des parties molles et de contusion cérébrale ; fracture comminutive du calcanéum et de l'astragale du côté gauche, avec plaie et luxation en avant des tendons despéroniers latéraux. Mort.

Clarme, (Joséphine), âgée de 43 ans, est apportée le 15 août 1847 à l'Hôtel Dieu, dans le service de Roux, suppléé par M. Gosselin. Elle est tombée d'un troisième étage sur le. pavé, et a été relevée sans connaissance ; il est probable que la chute a eu lieu sur les pieds, puis que, par le fait d'une projection en avant, la tête est venue frapper le sol. On constate une fracture du crâne avec plaie des parties molles etsymplômes de commotion cérébrale; de plus, du côté gauche, une fracture comminutive du calcanéum et de l'astragale, avec luxation en avant des tendons des péroniers latéraux ; enfin des désordres de l'extrémité supérieure du tibia droit, qui donnent lieu aux symptômes suivants.

Le membre abdominal droit présente, au niveau de l'àrticuJaiion du genou, une déformation remarquable ; le membre étant dans l'extension, on constate, immédiatement au-dessous de la rotule, une dépression qui devient plus considérable lorsqu'on fléchit la jambe sur la cuisse. Si l'on enfonce les doigts dans cette dépression, on peut arriver assez avant dans l'articulation sans sentir au travers des parties molles le3 condyles du fémur et les surfaces articulaires du tibia. Cette déformation du genou ne porte guère que sur sa partie antérieure. Il n'y a pas de signe de contusion; la peau a conservé sa couleur naturelle; il n'existe aucune ecchymose. Cependant, en examinant attentivement le genou, il paraît peut-être un peu élargi transversalement, et l'extrémité supérieure de la jambe semble portée un peu en dehors. D'ailleurs les mouvements de flexion et d'extension peuvent être exécuté facilement; mais en outre on peut faire exécuter au tibia quelques mou vements de latéralité, impossibles du côté sain; ainsi, le genou étant fixé par la main d'un aide, on peut faire exécuter à la partie moyenne de la jambe des mouvements de rotation sur son axe. Pendant ces manœuvres, on perçoit une crépitation légère au niveau'de latubérosité externe du tibia.

La dépression qui existe au-dessous de la rotule, donne de suite l'idée d'une rupture plus ou moins complète du ligament rotulien. Cependant les signes qui ont été donnés comme indiquant la rupture de ce tendon, sont, ndépendamment de la dépression ci-dessus signalée : 1° la position de la rotule sur un plan plus élevé que du côté sain, ce qui n'a pas lieu ici,les deux rotules étant exactement au même niveau des deux côtés; 2° la possibilité de faire exécuter à cet os des mouvements de latéralité, ce qui ne peut non plus se faire cbez notre malade. A quoi tiennent donc cette déformation et cette dépression? En second lieu, on fait exécuter au ' ibia des mouvements de rotation sur son axe. Y aurait-il donc rupture des ligaments latéraux de l'articulation, et la crépitation, perçue au niveau de la tubérosité externe, serait-elle l'indice d'une fracture de cette partie?

Le 16 août, le genou droit est gonflé, mais il n'y a pas d'ecchymose. Aucune modification ne se produit dans cette région les jours suivants, et la malade succombe le quatrième jour, à la suite des nombreuses lésions dont elle est atteinte.

Autopsie. — Nous passons sous silence tout ce qui est étranger à la fracture du tibia. Quant à la dissection du genou, elle montre les parties molles légèrement infiltrées de sang. Les ligaments de l'articulation sont parfaitement intacts. Le ligament rotulien ne présente pas la moindre solution de continuité, contrairement à ce qu'on aurait pu inférer du signe indique; à peine est-il un peu contus sur son extrémité inférieure. Les surfaces articulaires du tibia sont complètement séparées du corps de cet os, dont Heydenreich. g

l'extrémité supérieure présente une fracture comminutive des plus remarquables. La partie articulaire est elle-même divisée en plusieurs fragments; mais ceux-ci n'étant pas déplacés, expliquent facilement comment les mouvements de flexion et d'extension s'exécutaient sans difficulté. Et la séparation de cette partie articulaire d'avec le corps de l'os rend compte de ces mouvements de rotation que l'on faisait exécuter au tibia sur soa axe, et que l'on rapportait à une rupture des ligaments latéraux. Enfin, cette fracture comminutive de l'extrémité supérieure du tibia indique suffisamment comment on avait soupçonné une rupture du ligament rotulien en examinant la dépression sous-rotulienne qui en était la conséquence. Ajoutons enfin que les moyens d'union du péroné au tibia sont rompus, et qu'il y a luxation en avant de la tète du premier de ces os.

Note du comité de la Société anatomique . --• Dans un rapport fait à la Société sur cette observation, M. Dumoulin a signalé avec raison la fraciure du tibia comme une fracture par écrasement, de même nature et produite par le même mécanisme que la fracture des os du pied du côté opposé. Ce genre de fracture du tibia, survenant à la suite d'une chute de haut sur les pieds, par tassement ou écrasement, comme la fracture habituelle de l'extrémité inférieure du radius, e<t un fait des plus remarquables. Existe-t-il dans la science d'autres exemples de fracture par écrasement du tibia?

Obs. XVII. — Trélat (Bull, de la Soc. analom., 1855, p. 235;.

M. Trélat montre des fractures multiples des deux membres inférieurs, produites évidemment par une chute d'un lieu élevé. Le sujet a été trouvé dans l'un des pavillons de l'Ecole pratique. A gauche, fracture de l'astragale, du péroné, du tibia à sa partie inférieure, dePexlrémité inférieure du fémur, du corps du fémur. A droite, le calcanéum est complètement écrasé; l'extrémité inférieure des deux os de la jambe a subi une sorte d'éclatement, qui a séparé chacun d'eux en plusieurs fragments. Enfin, au voisinage du genou, on rencontre une fracture de l'extrémité supérieure du tibia, avec deux petites esquilles. On voit donc ici une variété curieuse de fractures articulaires, ayant porté sur les portions diarlhrodiales des deux os à la fois.

Ons. XVIII (résumée).— Depaul (Bw«. de la Soc. anatom., 1863Tp. 150, présentation faite par M. Guéniot). Fracture bicunéiforme de l'extrémité

supérieure du tibia, avec fractures du péroné et du condyle interne du fémur ; mort.

Une femme de 63 ans, renversée par un omnibus, est amenée dans le service de Malgaigne, suppléé par M. Depaul. Aucun détail sur l'accident. Dans la région du genou, ecchymose, épanchement abondant dans la jointure. Il existe un léger raccourcissement du membre ; mais la malade boitait avant l'accident. Mouvements passifs de la jambe, faciles et étendus ; mouvements actifs douloureux et restreints; toutefois la malade ponvait fléchir incomplètement la jambe, mais sans que le talon abandonnât le lit. Pas de crépitation sensible. Bronchite intense. On hésite entre une forte confusion du genou et une fracture sous-condylienne du tibia. Pas d'appareil ; cataplasmes.

Quinze jours après, mêmes symptômes; mais l'on trouve à ce moment une ecchymose d'un noir foncé et d'une étendue considérable, occupant les faces externe et postérieure du membre dans toute sa longueur, et remontant même jusqu'à la région lombaire. Les symptômes pulmonaires emportèrent la malade.

Autopsie. — On trouve: 4° une inflltration de sang dans le tissu cellulaire et les muscles ; 2° environ 200 grammes de liquide chocolat dans le genou*, 3° une fracture des deux condyles du tibia, et une fracture du péroné dans le milieu de sa longueur, en même temps qu'une fracture du condyle interne du fémur.

La fracture tibiale, très-sinueuse et très-irrégulière dans sa direction, présentait des fragments multiples. Une première ligne de rupture séparait complètement les condyles du reste de l'os; elle était onduleuse et commençait antérieurement par un angle aigu dans lequel s'enclavait, comme un coin, la tubérosité antérieure. Du sommet de cet angle, situé à l millimètre de l'articulation, la fracture se prolongeait des deux côtés et d'une façon presque symétrique, obliquement de haut en bas jusqu'à la face postérieure du tibia et dans une longueur de 8 centimètres. Les deux extrémités de celte ligne remontaient ensuite verticalement sur la face postérieure du tibia, en laissant entre elles un fragment osseux, encore adhérent au corps de l'os, mais séparé du fragment articulaire par la jcnclion transversale de ces deux mêmes extrémités. Celte jonction se faisait à 25 millimètres de la jointure. Par suite de cette direction, le fragment supérieur ou condylien avait 1 millimètre d'épaisseur en avant, 25 millimètres en arrière et près de 8 centimètres sur les côtés; chacun de ces côtés d'ailleurs se terminait par un prolongement styliforme. Une deuxième ligne de rupture, irrégulièrement verticale, séparait en

suite les condyles l'un de l'autre; tandis que d'autres fissures intéressaient les deux prolongements styliformes dont nous avons parlé, et les séparaient ainsi plus ou moins de leur fragment condylien correspondant. Les deux fragments principaux s'engrenaient d'une manière générale en raison de leur irrégularité, et présentaient une sorte de tendance au chevauchement et à la pénétration ; de telle façon que, si l'on n'avait su que la fracture était le résultat d'un accident et par conséquent d'une violence presque certainement directe, le seul examen des lésions eût conduit à l'erreur, et fait croire à une cause indirecte ayant agi dans le sens de l'axe de l'os.

Cette hypothèse était d'autant plus soutenable que le condyle fémoral fracturé était le condyle interne, c'est-à-dire celui qui prédominait le plus inférieurement, et qui était presque en dehors de l'axe du fémur. La portion saillante de ce condyle était seule séparée du reste de l'os ; de cette façon la surface de la fracture représentait un plan vertical et transversal régulier qui eût prolongé celui de la face postérieure du corps du fémur. Une sorte d'éclat, n'intéressant que le cartilage, se voyait à la partie tout interne de la poulie rotulienne. Comme déplacement, on ne trouvait qu'un mouvement ascensionnel de 1 millimètre, accompli par le fragment condylien. Le péroné était brisé vers le milieu de sa longueur. Ennn nulle part aucun travail de réparation.

Obs. XIX (personnelle). — Duplay. Fracture du quart supérieur du tibia avec fractures verticales de l'extrémité supérieure 5 mort.

C..., balayeur, âgé de 48 ans, entre le 10 février 4876 à l'hôpital Saint- Louis, salle Saint- Augustin nQ 13, dans le service de M. Duplay. Il a été renversé par une voiture, et à ce moment la roue d'un omnibus lui a passé sur la jambe gauche, immédiatement au-dessous du genou.

Le 1'. On constate un gonflement énorme de la partie inférieure de la cuisse et du mollet, avec contusion des téguments à la partie interne du genou, point où la roue a porté, et où l'on voit une ecchymose et des plilyctènes; de plus, il y a un épanchement dans le genou. La rotule et le fémur ne semblent pas touchés . Sur le tibia on sent, à travers le gonflement, un fragment anguleux, dont la pointe descend jusqu'à 4 travers de doigt au-dessous de la rotule. Mobilité anormale. Crépitation semblant siéger au niveau de la tête du péroné ; ce qui fait supposer une fracture en ce point. J'ajouterai que cet homme porte à la face un lupus érylhémateux, occupant symétriauement les deux joues. — Le membre est mis dans une

gouttière et couvert de cataplasmes arrosés d'eau blanche; extrait d'opium 0 gr. OS. — Le soir, T. 39°.

Le 12, T. 39°,4. P. 96. Soir. T. 39° 6.

Le 13, T. 39°,4. P. 96. Soir, T. 40«,2.

Le 14, T. 39°,2. P. 100. Soir, T. 39°,8. La tension et le gonflement son un peu moindres, quoique fort notables encore; l'ecchymose, accompagnée de phlyctènes larges et nombreuses, s'étend en haut et en bas à une assez grande distance delà fracture.

Le 15, T.38°.4. Soir, T. 39°,8.

Le 16, T. 38°,6. Soir, T. 39°,6.

Le 17, T. 38°. Soir, T. 40°,4..

Le 18, T. 38°,6. Soir, T. 39°,2.

Le 19, T. 37°,8. Soir, 38°,6.

Le 20, T. 37°,8. Soir, T. 38°8. La peau s'est sphacélée à la partie interne et postérieure du genou ; les eschares m sont pas encore détachées. La tension est bien moindre, mais il y a toujours des phlyctènes.

Le 21, T. 38». Pansement au salicol. Soir, T. 40°,2.

Le 22, T. 38°,4. La gouttière est remplacée par une large attelle plâtrée, qui comprend tout le côté externe du membre, depuis le pied jusqu'au haut de la cuisse. Soir, T. 39°,2.

Le 23, T. 38°, 6. Ala partie internedu genou, au niveau où les tissus sont sphacélés, il s'écoule par une ouverture fistuleuse du pus verdâtre, qui semble provenir d'un épanchement sanguin suppuré ; en ce point, existe un décollement considérable, s'étendant au-dessous et surtout au-dessus du genou. 'Etat général assez satisfaisant. Pansement compressif sur les points décollés. — Soir,T. 399,4.

Le 24, T. 39,°6. Sotr, T. 40°,2.

Le 25, T. 38°. Soir, T. 39°, 4.

Le 26, T. 37°,8. Soir, T. 38°, 4.

Le 27, T. 37°,7. Soir, T. 39<>,6. Les eschares se sont détachées à peu près complètement; la plaie qui en résulte, à la partie interne du genou, a environ 10 centimètres de long sur 4 centimètres de large.

Le 28, T. 38°,2. Soir, T. 39°,4.

Le 29, T. 37°,3. Soir. T. 39°,2.

Le l"r mars. T. 37",4. Soir, T. 38°,2.

Le 2, T.37°,2. Soir, T. 38°,4.

Le 3, T. 37°, 6. Soir T. 38°, 2. La plaie a bon aspect et bourgeonne; la tension et le gonflement ont complètement disparu. Le décollemst toujours notable et donne une suppuration assez grande.

Le 4, T. 37°,6. Soir, T. 38,4.

Le 5, T. 37o,8. Soir, T. 39°,4.

Le 6, T. 38°,2. Soir, T. 39°,2.

Le 7, T. 37o,8. Soir, T. 38°,6.

Le 8, T.37°,4. Soir, T. 38°,4.

Le 9, T.37°,6. Soir. T. 38°;7.

Le 40, T. 38°, I, Soir, T. 39°,8.

Le 11, T. 38°, 1 . Une collection purulente s'est formée à la partie interne de la jambe, au-dessous du niveau de la fracture ; on l'incise, et on donne issue au pus. Quant au décollement, il est fort diminué ; et la plaie, autour de laquelle il s'étend, bourgeonne. L'attelle plâtrée est remplacée par une gouttière, et la plaie est recouverte d'une cuirasse de diachylom — Soir, T. 39°,3.

Le 42, T. 38°,3. Soir, T. 39o,2. Lel3, T. 37°, 5. Soir, T. 38°, 4.

Le 14, T. 37o,7. Une suppuratiou abondante s'est développée sous lediachylon ; on enlève celui-ci, et l'on fait un pansement simple. — Soir, T.38°,4.

Le 15, T. 38°,2. Soir, T. 40°,5.

Le 16, T. 40°. Soir, T. 40°, 9. Depuis deux jours il s'est formé à la peau deux ouvertures, dont l'une située immédiatement au-dessous de la rotule, ne s'étend pas en profondeur, tandis que l'autre, située au niveau de la fracture, permet d'arriver avec le stylet sur l'os dénudé.

Le 17, T. 40°,1. Soir, T. 40°,7.

Le 18. Frisson le matin. T. 40°, 4. — Le malade est transporté dans les baraquements. Sulfate de quinine, 1 gramme ; extrait de quinquina, 4 grammes; potion deTodd. — Soir, T. 40°, 5.

Le 19, T. 39°,8. Soir, T. 40°.

Le 20, T. 39°,8. Soir, T. 39°,6.

Le 21, T. 39°,8. Soir, T. 39°,4.

Le 022, T. 39°,6. Soir, T. S9°,8.

Le 23, T. 39o,8. Soir. T. 40°.

Le 24, T. 39°,8. Soir T. 40°.

Le 25, T. 40o. Soir, T. 39o,8.

Le 26, T. 40o. Soir, T. 3y<>,6.

Le 27, T. 39°8. Soir, T. 39°,4.

Le 28, T. 39o,6. Soir, T. 39o,8.

Le 29, T. 39°,8. Soir, T. 39u,4.

Le 30, T. 39°,6. Soir, T. 39°,4.

Le 3 avril. Les ulcérations de la peau existent toujours, et se sont même un peu agrandies ; au niveau de l'ulcération inférieure, on voit ap-

paraître le fragment supérieur dénudé et ne présentant aucune trace de consolidation. Les plaies, situées à la face interne du genou, ne sont pas cicatrisées, mais tendent vers la guérison. 11 ne s'est pas produit de nouveau frisson ; le malade est toujours tremblotant, et a l'air un peu égaré. — Soir, T. 39°,8.

Le 4. Soir, T. 400.

Le 5. Soir, T. 39°,7.

Le 6. Amputation de la cuisse au tiers inférieur par la méthode circulaire ; les artères sont simplement tordues ; trois points de suture; au côté interne, on laisse une ouverture dans laquelle on place un drain. Le lambeau, dans sa partie interne, comprend une surface bourgeonnante provenant de l'une des plaies. Pansement ouaté. Sulfate de quinine, 1 gramme extrait de quiuquina 4 grammes ; potion de Todd. — Soir, T. 39°,4.

Le 7, T. 38V2 ; P- Soir, T. 39°.

Le 8, T. 37o,4. Soir, T. 40", 4. Renforcement du pansement ouaté.

Le 9, T. 38». Quelques vomissements. Soir, T. 38°, 6.

Le 10, T. 39°. Frissonnement le matin ; vomissements. Renforcement du pansement ouate à la racine du membre, où. le pus a percé. —Soir, T. 40°, 2

Le i l, T. 38°. "2. Le pansement donn mt de l'odeur est enlevé. Pas de réunion ; pus grisâtre et mal lie; la portion du lambeau, qui comprenait une surface bourgeonnante, est recouverte d'une couenne. — Injections à l'eau alcoolisée; pansement au mélange de glycérine et d'alcool camphré. — Soir, T. 40°. Vomissements bilieux ; pas d'appétit; délire.

Le 12, T. 40», 8. Soir, T. 39°/2. Même état.

Le 13, T. 36°, 6. Le teint devient de plus en plus ictérique; le délire continue. Peu de suppuration, pus sans cohésion ; la couenne occupe une grande partie delà plaie. — Soir, T. 40°,2.

Le 14, T. 36°. 8. Mort dans la soirée.

Autopsie faite le 16 avril. — Les deux poumons présentent à leui base, vers la surface et les bords, des infarctus multiples, n'ayant pas encore suppuré, de coloration rouge; quelque>-uns cependant sont jaunâtres. Foie de coloration verte, mais de consistance normale. Rien d'anormal aux autres viscères.

La veine fémorale de la cuisse opérée est oblitérée dans toute sa longueur par un caillot mou, brun-rougeâtre. L'artère fémorale, qui a été tordue, est bouchée par un caillot de 2 centimètres de longueur ; les tuniques interne et moyenne sont rompues, la tunique externe persiste en forme de cône.

Autopsie du membre ampute, faite le jour même de l'opération . — On trouve une certaine quantité de pus entre les muscles, aux environs du

foyer de la fracture. L'articulation du genou contient un peu de sang dilué, et quelques caillots.

Si l'on considère la fracture dans son ensemble, on constate quele travail de consolidation tend à dévier en dedans la partie inférieure du membre, en formant un angle au niveau de la rupture. Le péroné est fracturé à 4 centimètres de son sommet, et le fragment supérieur est divisé sur sa face externe par un trait vertical consolidé; ce trait de fracture se continue en dedans, de manière à diviser le fragment en deux morceaux. La fracture du péroné est presque consolidée, mais elle permet encore une certaine mobilité.

Quant au tibia, il présente deux fragments principaux. Le fragment supérieur a 10 centimètres dans sa plus grande longueur, qui est en dedans. Partant du bord interne de l'os, le trait de fracture se dirige obliquement en haut et en dehors, et vient couper la crête du tibia à 5 centimètres de l'articulation ; sur la face externe du tibia, il est transversal, et en ce point la consolidation est assez avancée; enfin, sur la face postérieure, il est oblique en bas et en dedans. Le fragment supérieur, ainsi délimité, pré- .sente inférieuremeut et dans sa partie interne, sur une hauteur de près de 3 centimètres, un biseau taillé aux dépens de sa portion profonde. Le fraginférieur est tailié suivant un biseau inverse, et au niveau du biseau, on y remarque de l'ostéite. Enfin une esquille de 6 centimètres de hauteur se voit vers l'angle externe du tibia ; il est évident qu'elle a été complètement détachée, et elle se trouve actuellement soudée au fragment inférieur.

Tandis que le fragment inférieur n'est le siège d'aucune fracture secondaire, le fragment supérieur, au contraire, présente des subdivisions. Immédiatement en dedans de la tubérosité antérieure du tibia, qui elle-même est entamée, la face interne de l'os est divisée en. deux par un trait vertical, qui, dans sa partie inférieure, devient oblique en dedanp. La partie inférieure du trait de fracture est restée béante, et les pointes osseuses, qui la bordent de part et d'autre, sont dépourvues de périoste et creusées de sillon5! et de canaux. La partie, supérieure du trait de fracture, au contraire, est consolidée. Ce trait se prolonge dans i'articulation du genou; dans cette dernière on le voit partir en avant du milieu du condyle externe, se diriger en arrière sur une longueur de 1 centimètre, puis se diviser en deux branches, qui obliquent, l'une en dedans, l'autre en dehors, pour se perdre toutes deux vers la périphérie du condyle. Au niveau des cartilages il n'y a pas de réunion, et du sang en caillot se trouve interposé entre les bords de la solution de continuité cartilagineuse. Sur la face postérieure du tibia, la séparation entre les deux segments du fragment supérieur est très-large, très-profonde ; le trait de fracture siège sur îa partie la plus

Le segment interne du fragment supérieur, segment qui donne attache au ligament latéral interne, présente lui-même une fêlure verticale incomplète. Il offre de plus, en dedans, un trait de fracture consolidé, qui en détac're la portion la plus interne de la tubérosité interne du tibia. Enfin, en arrière, on remarque deux esquilles, qui sont soudées à ce segment.

Pour résumer d'un mot toute cette description, l'on peut dire que le tibia est le siège d'une fracture oblique en bas et en dedans, qui sépare de l'os un fragment ayant 40 centimètres de hauteur en dedans, et S centimètres seulement en dehors. Ce fragment lui-même présente un certain nombre de fentes verticales, qui partent de sa limite inférieure, mais n'arrivent pas jusqu'à l'extrémité supérieure de l'os ; une seule d'entre elles pénètre dans l'articulation du genou, tout en restant cependant une fracture incomplète.