CHAPITRE PREMIER

DIVULSION DE L'ÉPIPHYSE SUPÉRIEURE DU TIBTA.

Le tibia se développe par trois points d'os<ifi cation : un pour le corps, deux pour les extrémités. Tandis que le point osseux du corps parait du 35e au 40° jour de la vie fœtale, le germe osseux de l'extrémité supérieure ne se montre d'ordinaire que vers la fin de la première année qui suit la naissance, et ce n'est que dans le cours de la deuxième année que l'extrémité

inférieure s'ossifie. La réunion de toutes ces pièces qui commence toujours par l'épiphyse inférieure, n'est complète qu'à l'âge de 18 à 25 ans. Nous ajouterons que l'épiphyse supérieure du tibia ne constitue pas l'extrémité supérieure de l'os tout entière, mais seulement une sorte de plateau horizontal, qui supporte les cavités articulaires. Ce plateau, sur un tibia d'adulte, a environ 2 centimètres de hauteur, et il est muni en avant d'un prolongement inférieur, qui forme la tubérosité antérieure du tibia ; sur quelques sujets cependant cette dernière semble se développer par un point d'ossification particulier.

Il résulte de ce qui précède que la divulsion de l'épiphyse supérieure du tibia ne peut s'observer au delà de l'âge de 25 ans, et que, lorsqu'elle consiste dans un décollement proprement dit, elle entraîne., outre le plateau tibial, la tubérosité antérieure.

Cette affection est d'ailleurs rare : Guéretin, sur 37 cas de divulsion qu'il a réunis, n'en a trouvé que 3 concernant les épiphyses du tibia, dont un seul pour l'épiphyse supérieure. Quelques exemples de cette lésion sont cités cependant par les auteurs.

Severinus, au xvne siècle, prétend avoir vu un cas d'introversion du genou, constituée par un décollement, avec déplacement en dedans, de l'épiphyse supérieure du tibia.

Monteggia a observé le décollement de la même épiphyse chez un enfant, à la suite d'une chute sur le genou.

Madame Lachapelle parle d'un cas, dans lequel les tractions sur le pied pendant l'accouchement dôcollèrent à la^fois l'épiphyse inférieure du fémur et la supérieure du tibia.

Blasius, cité par durit, a vu un décollement épiphysaire du tibia chez un garçon de 16 ans 1/2, qui avait eu le pied droit

pris dans un moulin à battre le blé ; il existait de plus une fracture du péroné à 2 pouces au-dessous de la tête, et une plaie du jarret ; la mort survint le. sixième jour. On trouva l'épiphyse supérieure du tibia complètement décollée d'avec la diaphyse ; la mince languette osseuse, qu'elle présente à sa partie antérieure, était elle-même détachée, mais elle se trouvait fracturée à sa base. La surface de section de la diaphyse n'était inégale que dans sa partie centrale.

A ces divers faits nous ajouterons deux observations. La première est consignée dans les Bulletins de la Société anatomique, 1863, et a trait à un arrrachement complet de la jambe à l'union de la diaphyse avec l'épiphyse du tibia. Elle est due à M. Peulevé, et concerne un malade de M. Verneuil.

Observation I.

Le 20 mai 1865 entrait à l'hôpital Lariboisière un enfant de 6 ans, victime d'un accident. Tandis qu'il était à la remorque d'une voiture, les jambes appuyées sur les ressorts, la jambe gauche s'engagea entre ceux-ci et arriva entre deux rayons de la roue gauche ; celle-ci, continuant son trajet, emporta la jambe de l'enfant, retenu, de son côté, par la barre transversale qui le supporlait. La rupture se fit nette, au point où la diaphyse s'unit à l'épiphyse du tibia ; les muscles de la jambe se rompirent au même niveau que l'os. Les parties molles restant ainsi au moignon furent insuffisantes, vu leur rétraction immédiate, pour permettre soit de réunir les lambeaux, soit de désarticuler le genou; l'amputation fut pratiquée à 7 ou 8 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire.

A l'examen de la pièce, on reconnaît que l'articulation du genou est saine, et que pas une goutte de sang épanché ne s'y rencontre; elle ne présente aucune trace de solution de continuité. Le plancher de cette articulation est formé par les deux tubérosités articulaires du tibia, nettement séparées, ou plutôt décollées de cet os. Cette épiphyse est loin d'être ossifiée; il n'y a guère qu'un tiers de son volume qui ait subi la transformation osseuse, qui, du reste, n'est complète qu'à la vingtième année. L'articula-

tion péronéo-tibiale supérieure est détruite ; l'épiphyse du péroné est intacte et a suivi cet os. La rotule n'est pas atteinte; le tendon rotulien est arraché du tibia et a enlevé avec lui une partie de la tubérosité antérieure, ce qui prouve une fois de plus la solidité des ligaments, qui souvent arrachent l'os, auquel ils s'insèrent, plutôt que de se rompre eux-mêmes. A la date du 10 juin l'enfant est complètement guéri.

Obs. II. — H. Fischer et E. Hirschfeld {Berl. Klin. Wochenschr., II, 10, 1865). Fractures multiples des épipliyses.

Jeune homme de 17 ans, pris dans un moulin à battre le blé. Fracture du fémur droit, immédiatement au-dessus du genou. Fracture de la malléole externe gauche. Déformation notable du genou gauche, avec fracture du tibia, immédiatement au-dessous de l'articulation; le fragment inférieur est repoussé fortement en arrière et en haut, et cette saillie, qui s'aceentue dans l'extension, disparaît par la flexion ; crépitation pendant ces manœuvres. Le fragment supérieur fait saillie en avant, un peu au-dessous de la tubérosité du tibia. Rien d'anormal à l'articulation du genou.

La fracture de jambe est réduite immédiatement, et l'on applique un appareil plâtré. On réduit la fracture du fémur, au bout de quelques jours. Le malade semblait en voie de guérison, quand, au bout de cinq semaines, la fracture du péroné se mit à suppurer ; les articulations du cou-de-pied et du genou furent atteintes, et l'on dut amputer la cuisse gauche au tiers inférieur. Le malade guérit; la fracture du fémur droit se consolida avec déplacement.

A l'examen du membre amputé, on trouve la fracture du tibia consolidée, avec persistance d'une certaine déformation. Le fragment supérieur affecte la disposition d'un couvercle au-dessus du quart supérieur du tibia, et une moitié de la surface du fragment inférieur reste libre et est couverte de productions osseuses de nouvelle formation; on ne voit pas trace de nécrose sur le tibia. Les deux épiphyses du péroné sont arrachées, les surfaces de section sont lisses et d'aspect cartilagineux ; l'épiphyse supérieure est nécrosée à son côté externe, l'épiphyse inférieure dans sa totalité. Le genou est le siège d'une arthrite suppurée au début ; l'articulation tibio-tarsienne est ouverte.

On comprendra aisément la rareté du décollement de l'épiphyse supérieure du tibia, si l'on se rappelle qu'elle est peu

épaisse, et qu'elle tient à la diaphyse par une très-large surface : aussi cette lésion est-elle toujours le résultat d'une violence considérable. On remarquera que, parmi le petit nombre de faits que nous citons, il en est jusqu'à trois, dans lesquels le mécanisme est semblable. Dans ces trois cas, la jambe a été prise entre les rayons d'une roue animée de. son mouvement, et le décollement a été le résultat de cet accident.

Des expériences assez nombreuses ont été faites sur Le cadavre, pour étudier les conditions dans lesquelles la divulsion de l'épiphyse du tibia est possible. Foucher y est arrivé par *la traction : il employait 100 kilogrammes pour un fœtus à terme, 200 à 250 kilogrammes pour un enfant de 1 an ; à 4 ans, 350 kilogrammes étaient insuffisants. D'ailleurs, en opérant ainsi, on obtient souvent, non-seulement la séparation de l'épi pbyse tibiale, mais encore celle de l'épiphyse fémorale ; et la force à employer varie suivant l'état de conservation du périoste.

Bonnet, de Lyon, par des mouvements forcés d'extension ou de latéralité de la jambe sur la cuisse, a obtenu le décollement de l'épiphyse du tibia, ou plus souvent la fracture de l'os immédiatement en deçà de ce point. Nous n'insisterons pas ici sur cette question ; nous aurons occasion d'y revenir (page 83) plus en détail.

M. Gosseret (1) a abouti expérimentalement aux mêmes résultats, et il lui est arrivé, de même qu'à Bonnet, de détacher en plus l'épiphyse inférieure du fémur.

Nous n'essaierons pas de faire l'histoire du décollement épiphysaire du tibia, le nombre des faits, dons nous disposons,

(4) Cosseret, De la divulsion des épiphyses. Thèse do Paris, 1866.

étant trop restreint. Il est probable (et les expériences de Bonnet viennent à l'appui de ce fait) que, de même que pour les autres os, la fracture épiphysaire est plus fréquente ici que le décollement proprement dit.

Quant au pronostic, il n'est pas sans gravité, lors même que la guérison a lieu ; car l'accroissement du membre peut se trouver empêché par l'ossification rapide du cartilage diaphysaire, d'où résulterait une atrophie de la jambe. La réunion doit être d'ailleurs plus longue à se faire qu'au membre supérieur, et l'on entrevoit la possibilité d'une non-réunion, avec formation d'une articulation supplémentaire.