ARRACHEMENT DE LA TUBEROSITE ANTÉRIEURE DU TIBIA

On sait que le tendon terminal du muscle triceps, après s'être implanté sur la rotule, se continue avec le ligament rotulien, qui s'insère à la tubérosité antérieure du tibia. On comprend, d'après cette disposition, qu'une contraction du triceps puisse arracher cette éminence osseuse. Cependant cette lésion n'est pas commune : habituellement, quand une rupture a lieu dans les conditions énoncées, c'est la rotule qui se brise transversalement ; ou bien il se fait une déchirure ligamenteuse soit audessus, soit au-dessous de cet os.

Pourquoi, dans certains cas, est-ce sur la tubérosité antérieure que porte la solution de continuité ? Il est difficile de répondre à cette question, mais l'âge des sujets semble n'être pas sans influence sur la nature de l'affection.

Rinet, de Genève (1), qui a fait un travail sur les ruptures du tendon et du ligament rotuliens, et qui a rassemblé un nombre d'observations à peu près égal de ces deux lésions, a trouvé que sur 17 cas de ruptures sus-rotuliennes, 12 affectaient des sujets âgés de plus de 50 ans ; l'âge des cinq autres malades était de 20 à 50 ans. Au contraire, sur 19 cas de ruptures sous-rotuliennes, 15 avaient trait à des personnes âgées de moins de 50 ans, et dont la plupart n'avaient pas atteint leur 40° année.

Si maintenant nous nous reportons à ce qui se passe pour l'arracbement de la tubérosité antérieure, nous voyons que les sujets, qui d'ailleurs appartiennent tous au sexe masculin, sont, pour la plupart, de tout jeunes gens. Parmi les faits que nous avons trouvés relatés, celui de Vogt concerne un jeune homme de 16 ans ; le malade de Yolkmann en a 20 ; celui de Malgaigne 22 ; Pitba a rencontré la même lésion chez un jeune officier, dont il n'indique pas l'âge; enfin nous avons eu l'occasion de voir un jeune étudiant, qui, à 18 ans, avait eu cet accident. Il est vrai qu'en regard de ces faits, M. Richet a constaté la même fracture chez un homme de 45 ans, et il s'agissait bien dans ce cas d'un arrachement par contraction du triceps. Enfin un malade de Key, chez lequel l'étiologie est moins nette, était âgé de 59 ans.

Malgré ces exceptions, l'on peut dire que, d'une manière générale, Y arrachement de la tubérosité antérieure est une affection de la jeunesse ; tandis que là rupture sous-rotulienne se rencontre plutôt dans l'âge adulte, et la rupture sus-rotulienne dans la vieillesse. Si l'on rencontre l'arrachement de la tubérosité de préférence pendant le jeune âge, cela tient évideni-

(1) Archives générales de médecine, 1858, série V, l. XI, p. 687.

ment à ce fait que l'épiphyse supérieure du tibia, à laquelle apparlient la tubérosité, n'est complètement soudée à la diaphyse que vers l'âge de 20 à 25 ans.

La plupart du temps le mécanisme de la fracture est le suivant : le malade, sur le point de tomber à la renverse, fait un violent effort pour redresser son corps. Tel est le cas dans le fait de M. Richet et dans celui de Vogt ; il en est certainement de même dans celui de Key et dans celui que nous avons observé.

Pitha (1) a vu deux fois l'arrachement de la tubérosité dans des conditions pareilles. Le premier cas concerne un conducteur, qui, en sautant par-dessus une flaque d'eau, atteignit mal le bord opposé, et, dans la crainte de faire une cbute en arrière, contracta son triceps pour se redresser; il entendit un craquement sonore dans son genou droit, et tomba en avant. Le second fait de Pitha est relatif à un jeune officier qui, en dansant, para de la même manière à une chute en arrière, et tomba en avant; ce jeune homme attribua sa fracture au choc du genou contre le sol, mais c'est évidemment à tort.

Chez le malade de Malgaigne, il s'agit aussi d'un effort musculaire, mais dans le but de dégager la jambe prise sous un cheval abattu.

Le mécanisme est tout différent dans le cas de Volkmann . Il est question d'un jeune étudiant atteint de coxalgie, chez qui les articulations de la hanche et du genou s'étaient immobilisées pendant plusieurs mois dans une attitude vicieuse ; dans les efforts que fit le chirurgien pour redresser le membre, et tandis qu'il fléchissait le genou, il se produisit un arrachement de la tubérosité antérieure.

(I) on Pitha und Billroth, Handb. der allg. und spec. Chir. Erlangen 1868, Bl. IV, Abth. I, p. 267.

Heydenreich. 4

Enfin Lassus rapporte un fait, dans lequel, un coup de sabre ayant détaché la tubérosité du tibia, la rotule était remontée d'environ deux travers de doigt, sans lésion de son ligament.

L'arrachement de la tubérosité antérieure peut être complet ; c'est dans ces cas surtout que la rotule est attirée fortement en haut, et Pitba l'a vue à quatre travers de doigt au-dessus de sa position normale. D'autres fois le tubercule osseux conserve quelques adhérences avec le tibia, soit sur un de ses côtés, soit plutôt au niveau de sa base ; en sorte qu'au lieu d'être attiré en masse vers le haut, il éprouve un mouvement de bascule qui porte son extrémité inférieure en avant. On peut d'ailleurs observer,, comme dans le cas de Key, une lacération plus ou moins grande du ligament rotulien.

Quant aux symptômes de cette lésion, les malades sentent, au moment de l'accident, une douleur violente au niveau de la tubérosité antérieure ; quelquefois ils entendent distinctement un craquement en ce point. Ils s'aperçoivent en même temps qu'ils ne peuvent plus projeter leur jambe [en avant ou même qu'il leur est impossible de s'appuyer sur leur membre. Il se produit un certain gonflement au point lésé, gonflement bientôt accompagné d'une ecchymose ; en même temps l'articulation du genou peut être le siège d'un épancheinent.

L'exploration locale permet de constater d'ordinaire la crépitation; on seut de plus au-dessous de la rotule un corps dur, mobile, situé soit au point que devrait occuper la tubérosité antérieure, soit un peu plus haut ; ce corps peut presser contre les téguments par sa partie inférieure. La rotule occupe un niveau plus élevé que du côté opposé, et l'on a vu la différence être de quatre travers de doigt ; elle est plus mobile que de coutume. Au-dessous d'elle se voit une dépression inaccoutumée, au fond de laquelle on sent le rebord articulaire

du tibia et la poulie fémorale. Quelquefois l'extension est possible dans une faible mesure, et lorsqu'on exerce une constriction au niveau de la fracture ; ce qui semble tenir à l'intégrité de Faponévrose voisine.

Tous ces symptômes rendent le diagnostic assez facile, et si au début le gonflement venait à entraver les recherches du chirurgien, et l'obligeait à suspendre son avis, le doute serait certainement levé dès que l'inflammation se serait calmée.

Le 'pronostic doit être réservé, car les suites de cette fracture sont assez variables. D'une part, l'inflammation peut être assez vive pour avoir des conséquences graves. Ainsi Malgaigne cite un cas de rupture du ligament rotulien, à la suite duquel la rotule devint adhérente au-dessus des condyles du fémur; et un autre cas, dans lequel une arthrite aiguë, passée à l'état chronique, condamna le malade à un repos absolu, qui durait encore cinq ans après l'accident ; or il est évident que ces complications, observées dans la rupture du ligament rotulien, sont possibles dans l'arrachement de la tubérosité.

D'autre part, Pitha a vu deux faits de non-consolidation, plusieurs mois après la fracture : la rotule était remontée, et à sa place on trouvait la capsule épaissie, lâche et flottante ; le membre tout entier, et surtout le muscle triceps, étaient amaigris et affaiblis, et la démarche était pénible, nécessitant le secours d'une canne et d'une genouillère. Cependant dans ces deux cas, le triceps n'avait pas perdu complètement ses fonctions ; il était uni au tibia par une lâche bande fibreuse et, en se contractant, il arrivait à produire une extension faible et de peu de durée. Pitha ne dit pas si ces deux malades, qu'il n'a vus que longtemps après l'accident, avaient été traités d'une façon rationnelle.

A côté de ces faits malheureux, se placent des cas à termi-

naison favorable, en dépit de l'absence de traitement. Malgaigne a vu un garçon de charrue de 23 ans, entré à l'Hôtel-Dieu en 1835, et qui, un an auparavant, ayant eu la jambe prise sous un cheval abattu, avait fait un violent effort pour la retirer, et entendu un craquement subit. Il avait gardé le repos quelques jours, puis s'était mis à marcher et avait fini par retourner à la charrue; il pliait et étendait la jambe presque aussi bien que du côté sain. La rotule était remontée au-dessus des condyles, et l'on sentait une petite tumeur osseuse à l'endroit de l'insertion du ligament au tibia.

Chez le malade de Lassus, on enleva la portion d'os détachée ; on se borna à tenir la jambe dans l'extension, et, au bout de quarante jours, il n'en fut pas moins parfaitement guéri, marchant librement et sans raideur.

Volkmann, qui a eu l'occasion de faire l'autopsie de son malade, quelque temps après son accident, a pu constater une réunion osseuse.

Nous ajouterons que le jeune homme, que nous avons observé, a présenté une particularité assez curieuse. Une nodosité de consistance osseuse, sorte de rotule supplémentaire, s'est développée dans l'épaisseur du ligament rotulien ; la présence de ce nodule n'a d'ailleurs été reconnue que deux ans plus tard, à propos d'une nouvelle lésion du genou. Lors de son premier accident, ce malade n'avait commencé à s'appuyer sur son membre qu'au bout de cinq mois ; cependant la raideur de l'articulation, complète à ce moment, avait disparu totalement à la longue.

On voit par ces exemples que l'arrachement de la tubérosité antérieure peut laisser les malades, ou complètement estropiés, ou aussi libres de leurs mouvements qu'auparavant. Entre ces limites extrêmes, tous les degrés se rencontrent. Toutefois la

guérison est la terminaison la plus fréquente; sur 9 cas, que nous avons trouvés relatés, nous en comptons 7 à terminaison favorable; et dans ces derniers, il n'est pas resté de gène dans les fonctions du membre, ou tout au moins cette gène a été minime.

Quant au temps nécessaire pour la consolidation, il a varié de quelques jours à cinq mois, dans les faits où il est indiqué ; mais il semble devoir être fixé à un ou deux mois en moyenne.

Si nous mettons en regard de ces résultats, ceux que nous donne Binet pour les ruptures sous-rotuliennes, on ne peut s'empêcher de reconnaître que cette dernière lésion est notablement plus grave. En effet, sur 23 cas de ruptures sous-rotuliennes, il ne compte que 14 guérisons; 2 fois il y a eu ankylose, et 1 fois tumeur blanche du genou ; les autres malades sont restés infirmes un temps plus ou moins long. De même la durée du travail de réparation a varié de trois à sept mois, avec une moyenne de quatre mois.

Les difficultés du traitement, dans l'arrachement de la tubérosité, diffèrent surtout suivant que celui-ci est plus ou moins complet. Le malade de M. Richet a guéri par la simple application d'un mouchoir autour du membre, au niveau du point fracturé; celui de Lassus, par l'extension de la jambe; celui que cite Malgaigne, par le repos. Dans d'autres cas, la réduction a été difficile ; ou bien elle a été facile, mais ne s'est maintenue qu'avec peine. Quoi qu'il en soit, il s'agit d'obtenir le relâchement du triceps et l'abaissement de la rotule ; les indications sont donc les mêmes que pour les fractures de la rotule. On y obéira par l'extension de la jambe, avec élévation du membre ; on pourra, s'il est nécessaire, abaisser la rotule à l'aide d'un lacs. Enfin le chirurgien devra sei préoccuper, non -seulement d'obtenir une réduction exacte, mais

aussi d'éviter la raideur articulaire ; dans ce but, il devra de bonne heure imprimer quelques mouvements à la jointure.

Nous terminerons ce chapitre, en rapportant quelques observations d'arrachement de la tubérosité antérieure.

Obs. III (résumée). — Key (The Lancet, 1828, t. XIV. p. 32).

Homme de 59 ans, renversé par une botte de foin tombée d'une grande hauteur. Pas d'autres détails sur l'accident. Après que la tuméfaction a diminué sous l'influence de sangsues et d'un traitement antiphlogistique, on constate que la rotule est séparée de ses attaches inférieures, lâche et écartée de 4 travers de doigt de la tubérosité antérieure du tibia. Celle-ci est si grande qu'on la prend d'abord pour la partie inférieure de la rotule; elle est projetée en avant et fait saillie ; elle est située beaucoup au-dessous de la rotule, et correspond à la tubérosité antérieure du côté opposé; enfin, elle est mobile et donne de la crépitation. La partie inférieure de la rotule est lisse et nullement fracturée; le membre est dans l'extension. Diagnostic : lacération complète du ligament rolulien et fracture de la tubérosité antérieure du tibia. Même traitement que pour les fractures de la rotule : extension et élévation; abaissement de la rotule à l'aide d'un lacs. Au bout d'un mois, réunion complète de l'os et probablement du ligament, mais la rotule n'est pas ramenée à sa position primitive.

Obs. IV. — (Riciiet, Anatomie médico-chirurgicale, 3e édit., p. 1052).

Un homme de 45 ans, très-fort, voulant éviter d'être lancé dans un fossé par la chute imminente d'une voiture, sur l'impériale de laquelle il élait monté, sauta sur la route et ne put se relever qu'à grand'peine. Appelé quelques jours après, je constatai que la tubérosité tibiale avait été incomplètement arrachée, et qu'une portion des fibres du ligament élaU restée implantée sur sa partie interne. On sentait distinctement la crépitation; le malade pouvait encore, avec difficulté, étendre la jambe sur la cuisse, mais eu prenant instinctivement la précaution d'exercer sur la partie supérieure de la jambe une conslriclion énergique avec un mouchoir en cravate. Je fis continuer simplement l'application de ce bandage, et le malade guérit; mais il con:erve au niveau de la tubérosité tibiale une saillie osseuse, qu'un chirurgien non prévenu pourrait fort bien prendre pour une exostose.

Obs. V (résumée). — Paul Vogt, de Greifswald (Deutsche Klinik, 1869,

Un jeune homme de 16 ans, en s'exerçant au gymnase, fit un saut ; sur le point de tomber en arrière, au moment où il touchait le sol, il contracta violemment ses muscles pour éviter la chute, et sentit une douleur subite dans le genou. Il remarqua immédiatement qu'il ne pouvait avancer la jambe ni changer de place. Malgré l'épanchement du genou, il fut facile de poser le diagnostic : fracture de la tubérosité antérieure du tibia. A 6 centimètres au-dessous de la rotule, qui était intacte, mais remontée de 3 centimètres, se voyait l'angle arrondi d'un fragment osseux ayant dans sa partie supérieure 2 l/u2 centimètres de large ; ce fragment était éloigné de la crête du tibia d'environ 1 centimètre 1/2. Il existait une certaiue adhérence entre la base du fragment et la ligne épiphysaire du tibia ; aussi, au lieu d'être attiré en haut dans sa totalité, avait-il simplement son extrémité inférieure détachée de la crête du tibia et retournée vers la partie supérieure.

La réduction fut assez pénible; on plaça le membre sur un plan incliné, en recouvrant le genou de glace. Après la résorption de l'épanchement, on appliqua un bandage plâtré fenêtré, e( au bout de près de deux mois la consolidation était assez bonne. Aujourd'hui, un an après l'accident, les fonctions sont tout à fait rétablies.

Obs. VI (résumée). — Volkmann (Jahresbericht iiber die Leistungen und Fortschritte in der gesammten Medicin, 1869, t. II).

Etudiant de 20 ans, ayant gardé le lit pendant de longs mois, avec ou sans appareil, à cause d'une coxalgie; le membre était fortement dans la flexion et l'adduction, avec raccourcissement. Dans les tentatives faites pour le redresser, la hanche fut fléchie plus fortement encore, en même temps que l'on pliait le genou, qui n'avait pas été fléchi par le malade pendant les derniers mois. Bien que ces mouvements fussent imprimés au membre presque sans force, le triceps arracha la tubérosité du tibia par l'intermédiaire du ligament rotulien. Ce muscle, depuis longtemps inactif, était si raide et si atrophié que, dans l'extension du genou, il ne pouvait attirer en haut le fragment d'os arraché, qui avait la grosseur d'une noisette; le bord inférieur de celui-ci se souleva simplement un peu et vint presser légèrement contre les minces téguments de la jambe.

Un appareil plâtré fut appliqué après le redressement de la hanche, et il se forma une réunion osseuse du petit fragment, avec fort peu de déplacement. Le malade mourut plus tard, et l'autopsie vint confirmer ces données. De plus, les os du membre inférieur tout entier étaient fortement atrophiés, condition qui avait dû faciliter la production de la fracture.

Obs. VII (personnelle).

X..., étudiant, 20 ans, s'est fait, il y a deux ans, un arrachement de la tubérosité antérieure du tibia, à la suite d'un saut sur les pieds, mais sans qu'il puisse préciser à quel moment s'est faite la rupture. Le membre est resté cinq mois dans l'extension, et ce n'est qu'au bout de ce temps que le malade a commencé à s'appuyer sur lui sans appareil ; les mouvements du genou, presque nuls à ce moment, sont revenus peu à peu complètement. Près de deux ans plus tard, un nouvel accident a produit une entorse du genou ; on s'est aperçu alors que la tubérosité antérieure était à sa place, un peu saillante toutefois, mais que, dans l'épaisseur du ligament rotulien, il s'était formé une nodosité de consistance osseuse, une sorte de rotule supplémentaire. Après la guérison de cette entorse, le malade, de peur de récidive, a porté pendant un certain temps un appareil qu'il avait encore cinq mois après l'accident, au moment où j'ai eu l'occasion de le voir.