DIAGNOSTIC

Les éléments du diagnostic seront fournis par les signes dont nous avons déjà parié, et dont nous allons donner de nouveau un court résumé.

Toutes les fois qu’il y a fracture de la rotule compliquée d’ouverture de l’articulation tibio-fémorale, on voit une plaie au niveau du genou par laquelle s’écoule de la synovie. La fracturé de la rotule se reconnaîtra facilement à l’écartement des fragments, ou, s’ils n’existaient pas, à la crépitation que l’on produirait en faisant mouvoir les deux fragments en sens inverse.

Si les phénomènes de réaction se sont déjà produits; en pressant Tarticulation , en faisant décrire quelques légers mouvements au membre blessé, on fera sourdre par la plaie une quantité plus ou moins grande de liquide séro-purulent, roussâtre et visqueux. Ajoutons à cela le gonflement du genou.

Dans les cas où l’articulation sera largement ouverte le diagnostic sera facile à poser ; on pourra voir les deux fragments de la rotule, les surfaces articulaires du fémur et du tibia, les fibro -cartilages inter-articulaires, les ligaments croisés, et même il sera facile de constater la présence de corps étrangers cachés dans les replis synoviaux ou implantés dans les os.

Le malade que nous avons observé en 1867 pendant notre internat à l’hôpital de la Pitié, et dont l’observation est relatée

plus loin (1), est un exemple de ce cpie nous venons de dire.

Lîi ne se borne pas le diagnostic; il faut s’assurer s'il n’y a pas de complications du côté des condyles du fémur ou du tibia.

Nous n’engageons pas le cbirurgien à faire usage de stylets ou de sondes cannelées; loin de là, nous blâmons complétement, dans des cas semblables, l’emploi de ces instruments comme moyens explorateurs. Cependant, si la plaie était largement ouverte, comme celle de notre malade de la Pitié, on pourrait explorer avec le doigt, comme l’a fait M. S. Duplay, pour s’assurer de l’intégrité des surfaces articulaires.

Si l’articulation n’était pas aussi largement ouverte ; à l’aide d’un examen attentif et en faisant mouvoir en sens opposé les surfaces articulaires, ce mode d’exploration suffira le plus souvent pour faire percevoir une crépitation due à une fracture quelconque autre que celle de la rotule.

Il reste à parler du diagnostic d'une autre série de lésions : ce sont celles dès vaisseaux et des nerfs, qui se produisent surtout dans les cas de fractures compliquées de la rotule par J armes à feu. Dans les cas de traumatisme simple que nous ' avons eus sous les yeux, nous n'avons pu trouver aucune lésion j de ce genre. j

PRONOSTIC. • j

La question du pronostic est des plus importantes et des plus intéressantes à vider. En effet, dans une fracture de la rotule compliquée d’ouverture de l’articulation tibio-fémorale, le cbirurgien se trouve en présence :

1“ D’une fracture de la rotule ;

2° De l'ouverture du genou. — C’est surtout de cette dernière question ciont nous nous occuperons dans le pronostic, la fracture cîe la rotule ne venant que comme accessoire. De tout

vl) Observation 21.

temps la question des plaies pénétrantes des articulations, et surtout des plaies pénétrantes du genou, a préoccupé les chirurgiens. D’une manière générale, ces lésions sont fort graves; toutefois on ne doit se prononcer sur la terminaison probable de la maladie qu’avec la plus grande circonspection.

On a vu en eliét des lésions de ce genre qui semblaient devoir faire périr les malades, se terminer heureusement, tandis que d’autres, dont on soupçonnait à peine le danger, avoir une terminaison funeste.

Les différences qui existent entre la gravité de ces lésions dépendent du tempérament, de la constitution, des idiosyncrasies des individus et des milieux ambiants. Personne, en effet, ne contestera qu’une plaie soignée à la campagne guérira beaucoup plus vite qu’une même plaie soignée chez un individu de même constitution et par les mêmes moyens au milieu d’un foyer d’infection tel qu’une salle d’hôpital; elles dépendent également de la période à laquelle elles sont parvenues ; aussi est-il de la plus haute importance d’examiner le pronostic successivement :

1° Dans les fractures de la rotule compliquées d’ouverture de l’articulation tibio-fémoiale, sans inflammation ;

2° Dans les fractures de la rotule compliquées d’ouverture de l’articulation tibio-fémorale avec lésion des condyles fémoraux ,

, 3° et 4° Dans ces mêmes genres de lésions déjà compliquées d’arthrite.

Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales, dit que le pronostic d’une plaie d’articulation par instrument tranchant n’est pas en général fâcheux si la réunion immédiate a été faite dès le principe, si les surfaces articulaires n’ont pas été exposées très-longtemps au contact de l’air et s’il ne s’est pas épanché de sang dans l’articulation. Hormis ces cas, la

l)lessurc peut guérir aussi facilement et aussi promptement que si l’articulation n’était pas ouverte.

A l’appui (le cette assertion de Iloyer, on pourra trouver plus loin (1) l’histoire d’un enfant de 6 ans, délicat, qui^ en jouant sur son lit, glissa et tomba sur le bord d’un vase de nuit : il se fit une plaie au genou avec fracture de la rotule. La réunion immédiate fut faite, et, quatre mois après l’accident, l’enfant marcha sans béquilles.

On pourra encore trouver plus loin (2) un fait qui se rattache à ce que nous venons d’énoncer. 11 s’agit d’un dragon de 23 ans, de bonne constitution, qui, à la suite d’un coup de pied de cheval, eut une fracture compliquée de la rotule. L’articulation était mise à nu et ouverte. La réunion est opérée, et le malade marche à l’aide de béquilles vingt jours après l’accident; il était parfaitement guéri le quarantième jour, sans ankylosé.

Malgré ces deux cas de guérison venant à l’appui de ce que dit Boyer, on doit toujours porter un pronostic très-réservé, car deux cas semblables sont plutôt des exceptions que des règles.

Dans les fractures de la rotule compliquées d’ouverture de l’articulation tibio-fé morale avec lésion des condyles fémoraux, le pronostic est des plus graves, car d’un jour à l’autre on doit s’attendre aux accidents les plus redoutables. Du reste dès le début, un fait qui aggrave le pronostic, c’est l’hémorrhagie qui quelquefois est rebelle. On en trouvera un exemple dans l’observation V.

Dans les fractures de la rotule avec ouverture de l’articulation tibio-fémorale déjà compliquées d'arthrite, le pronostic devient beaucoup plus grave, car il est extrêmement rare qu’une arthrite traumatique ne vienne pas à suppurer.

(1) Observation 19.

(2) Observation 18.

J. Bell (1) dit que l’ouverture d’une articulation qui vient à suppurer est essentiellement mortelle. Le Bran soutient que la perte du membre est infaillible. Velpeau (2) dit que, quand une articulation un peu étendue tombe à la suite de plaie en pleine suppuration, la mort en est le résultat presque inévitable si le membre n’est pas ou ne peut pas être immédiatement sacrifié. Percy (3), Rabasse (4), Bagieu et une foule d’autres soutiennent au contraire qu’on peut en guérir un grand nombre de fois sans mutiler le membre.

Si ces genres de lésions sont exposées à l’arthrite traumatique à cause du facile accès de l’air; par compensation 1 inflammation qui s’y développe a moins de gravité que dans un cas de blessure du genou par instrument piquant. Le danger résulte du séjour prolongé au sein des parties vivantes des principes septiques, produits de la décomposition des matières épanchées. 11 devient alors évident que, plus le genou sera largement ouvert, plus les liquides^ les gaz et les matières putrides trouveront un facile écoulement au dehors, moins par conséquent la lésion présentera de gravité ; plus au contraire l’ouverture du genou sera étroite, tortueuse, allongée , plus les matières auront de peine à sortir, plus les accidents de l’infection putride seront à redouter, et plus la plaie sera grave; telle est, du reste, l’opinion de Blandin, celle de plusieurs auteurs, celle de M. Duplay et la nôtre.

L’épanchement de sang qui fournit des matériaux à la décomposition et à l’infection putride sera en cas d’arthrite une complication fâcheuse. 11 en sera de même de la solution de continuité des condyles du fémur; cette solution de continuité soit simple, soit multiple, livre cet os à l’action funeste des matières délétères au milieu desquelles il plonge et macère, et expose par conséquent ses extrémités à la carie ou à la né-

(1) Traité des plaies, p. 490; Paris, 1825. — (2) Dictionu. en 30 vol. lüaies désarticulations. — (3) Manuel du chir. d’armée. — (4) Thèse de Paris, 1811, 11° 84.

crose. D’un autre côté ces solutions de continuité sont de nouvelles voies d absorption par lesquelles les éléments septiques peuvent s’introduire dans l’économie.

Le pronostic de ce dernier genre de lésion, Iracturc de la rotule avec ouverture de genou compliquée de fracture des condyles du fémur et d’arthrite, sera des plus graves et nécessitera le plus souvent la résection ou l’amputation du membre dont nous parlerons plus loin en terminant notre travail.