TRAITEMENT

S’il est une question controversée en chirurgie, c’est assurément celle qui a trait au traitement des plaies pénétrantes du genou.

Elle est fort difficile à résoudre ; cependant, en nous appuyant sur les opinions de nos maîtres et sur celles de ceux qui ont écrit sur ce sujet, nous tâcherons autant que nous le pourrons de fournir quelques conclusions sur cette question importante.

Autrefois toute blessure du genou était regardée comme une indication à l’amputation. Ainsi Hennen (1) recommandait de toujours pratiquer l’amputation immédiate à la suite d’une plaie articulaire.

John Bell adoptait la même manière défaire de Hennen.

Ambroise Paré regardait bien les plaies des articulations comme fort dangereuses ; mais nulle part il ne conseille l’amputation. Voici, du reste, comment il s’exprime â ce sujet: «Icelles sont graves â cause des aponévroses et des tendons membraneux qui les lient et auxquelles s’insèrent des nerfs et partant ont grand sentiment. »

En 17^14, Boucher de Lille publiait un mémoire, dans lequel il signalait la légèreté avec laquelle on pratiquait une ampu-

(1) Principles of military Surgery.

talion, et il montrait combien, dans les cas douteux, étaient immenses les ressources de la nature, aidées par un traitement convenable. Dans un second mémoire, il montrait les avantages de l’amputation sur l’expectation lorsque l’état de la blessure ne permettait pas de conserver le membre.

Ces deux mémoires, publiés à peu de distance l’iin de l’autre, firent sensation à l’Académie de chirurgie; aussi, la même année crut-elle devoir mettre cette question au concours, et elle couronna le mémoire de Faure qui s’était déclaré partisan de l’expectation.

Plus tard, on trouve encore grand nombre d’auteurs se déclarer partisans de l’amputation. Pourtant l’observation des individus qui n’ont pas voulu se résigner à l’amputation' et qui ont guéri, aurait dû montrer que ce n’est pas sans raison que l’on a droit de compter sur les forces de l’organisme. Que de blessés ont été vus qui, paraissant voués à une mort certaine, ont fini par guérir malgré les prévisions contraires !

Si, dans ces cas, la nature fait les frais de la guérison, que ne devra-t-on pas en attendre lorsqu'elle sera secondée par des moyens thérapeutiques que la raison et la théorie avouent et que l’expérience confirme !

Du reste, l’illustre Dupuytren dans ses leçons orales sur les plaies des articulations, s’élevait contre l’application des amputations si hâtivement pratiquées.

Quelle devra donc être alors la conduite du chirurgien? Un grand nombre veulent qu’on s’oppose à l’accès de l’air dans 1 articulation et qu’on empêche même l’impression de ce fluide sur la partie superficielle de la plaie.

Voici du reste sur ce sujet comment s’expriment les auteurs du Compendium. Les moyens propres à atteindre ce but sont de deux ordres ;

Fermer la plaie.

2® Imposer à l’articulation blessée l’immobilité la plus ab-

soliie, dans une position convenable. Avant de réunir la plaie^ il faut commencer par la nettoyer avec soin, et, la débarrasser en la lavant à l’ean tiède, des caillots, de la boue, du sable ou de toute autre saleté arrêtée à sa surface; après quoi, on absterge le sang et on essuie avec un linge bien sec. Cela fait, on rapproche les lèvres de la plaie et on les maintient en place. Pour les maintenir ainsi, on a employé l^s bandelettes agglutinatives ou la suture. Ensuite, on applique un linge troué, de la charpie, dont on garnit exactement l’articulation en ayant soin de bien matelasser les dépressions. Puis, une bande roulée est appliquée méthodiquement depuis l’extrémité libre du membre jusqu’au-dessus de l’articulation. Cette bande doit être moyennement serrée, de manière à exercer sur les parties une compression égale et modérée. Il faudra de plus faire prendre aux parties la position dans laquelle, les surfaces osseuses étant appliquées le plus exactement possible les unes aux autres, la cavité articulaire se trouve réduite à ses moindres dimensions ; de plus il faudra faire garder cette position.

Si le malade est jeune, robuste et pléthorique, on pourra employer, concurremment avec les moyens essentiels de traitement que nous venons d’exposer, quelques remèdes propres à prévenir le développement de l’inflammation locale et de la fièvre traumatique. Ainsi, on pourra prescrire une ou plusieurs saignées générales, l’application de quelques sangsues, la diète et les boissons délayantes. Les irrigations continues ont été conseillées par quelques chirurgiens. Les Anglais couvrent la partie malade d’une compresse de flanelle imbibée d’eau de guimauve tiède, qu’on remplace de temps en temps sans toucher à la partie profonde de l’appareil.

La contusion des bords de la plaie par la cause vulnérante n’est point un obstacle à ce qu’on réunisse immédiatement, si elle est faible ou peu profonde; dans le cas contraire, l’agglutination par première intention étant k peu près impossible.

il y aurait des inconvénients à fermer trop exactement la plaie ; mieux vaudrait affronter seulement les lèvres de la solution de continuité et panser mollement, sans insister sur les moyens de contention. Les produits de l’inflammation ne risquant pas ainsi de fuser dans l’article, on pourra voir la suppuration se borner à la surface, la plaie se déterger insensiblement, se couvrir de bourgeons charnus, et la réunion s’effectuer sans avoir été traversée par aucun accident important. '

Quand on n’aura pas pu, malgré l’emploi de ces moyens, prévenir le développement inflammatoire, ou quand celle-ci aura existé déjà au moment où l’on verra la blessure, il ne faudra plus songer à la réunion. Il faudra chercher à se rendre maître des accidents inflammatoires. On substituera un pansement simple aux bandelettes agglutinatives et on enlèvera les points de suture s’il en existe déjà. On maintiendra l’immobilité et la position du membre. Diète, boissons délayantes ou acidulés; si les douleurs sont trop vives, on pourra administrer quelques narcotiques, on fera une ou plusieurs saignées proportionnées à l’intensité des accidents, à l’àge et à la constitution du sujet. On pourra également employer les sangsues autour du genou, les cataplasmes émollients narcotisés, etc.

M. Fleury père de Clermont-Ferrand a employé et recommandé les vésicatoires placés autour de l’articulation blessée. L’effet serait de calmer la douleur.

Lorsque, malgré le traitement, les progrès de l’inflammation ont amené la suppuration et la formation d’abcès tant superficiels que profonds, que faut-il fàire ?

Tous les chirurgiens sont d’accord que, pour ce qui concerne les abcès superficiels, il faut ouvrir largement et le plus promptement possible. Quant aux collections purulentes situées dans la cavité articulaire , David a écrit dans les Mémoires de l’ Académie de chirurgie qu’il ne fallait pas se près-

ser de les ouvrir, et quand on en jugeait l’évacuation indispensable, il ne fallait la procurer qu’avec le trocart.

Lassus pensait qu’on ne devait pas aller en pareil cas audelîV de simples ponctions; Noël et Percy ont recommandé aussi de ne pas agrandir les ouvertures et de n’en point faire de nouvelles.

J.-L. Petit avait déjà dit qu’il fallait non-seulement ouvrir, mais encore faire de grandes ouvertures qui communiquent les unes avec les autres, afin qu’il n’y ait aucune partie ni aucun recoin de la jointure qui ne puisse être nettoyé par des injections et qui ne se vide avec facilité par les ouvertures^ car c’est moins l’impression de Pair que le séjour du pus qui est à redouter.

Velpeau (1) dit : l’indication est formelle, le pus doit être évacué ; l’incision de la synoviale ne peut rien amener de pire que ce qui existe, et la détente des foyers fait parfois cesser l’orage.

11 faut donc inciser, non pas seulement pour débrider, mais pour faire cesser l’étranglement supposé des parties, et de plus pour que le pus ne puisse être retenu nulle part.

Boyer, Dupuytren, Sanson, Lisfranc et grand nombre de chirurgiens ont adopté les incisions larges et multipliées. Il faudra recourir à des appareils qui assurent l’immobilité parfaite du membre dans une bonne position et de plus à des pansements bien faits et maintenant la propreté.

D’après le mode de traitement qu’indiquent les auteurs du Compendium et dont nous venons de donner un résumé, la question semblerait de prime à bord complètement vidée. Il n’en est pas ainsi; car, récemment encore, dans la séance du 23 août 1863, ^I. le professeur Yerneuil, lisant à la société de Chirurgie une observation de fracture compli-

(1) Dictionn. en 30 vol., t. IV.

quée de la rotule (1) qu’il avait soignée en cherchant à conserver le membre et dont le sujet était mort , demandait à ses collègues s’il fallait en pareille circonstance amputer ou réséquer de suite ; réunir et attendre, ou, la reunion manquee, s’il fallait agir immédiatement, lors même que Farthrite purulente n’existàt pas encore?

La majeure partie des chirurgiens ont donné la préférence à la chirurgie conservatrice, avec quelques différences cependant dans le mode de traitement.

Tous furent d’accord qu’il fallait placer le membre étendu dans une gouttière, le talon élevé.

A l’appui des opinions de MM. Dolbeau, Legouest et Marjolin qui veulent la réunion de la plaie à l’aide des agglutinatifs et du collodion, nous citerons les observations suivantes :

UBaERVATION XXVI.

Cette observation m’a été communiquée par M. le professeur Verneuil.

11 s’agit d’un homme de 48 ans, d’un tempérament fort et vigoureux, qui fit une chute directe sur un sol rocailleux. 11 était alors six heures du matin, M. Verneuil appelé en toute hâte vit le hlessé à neuf heures et constata une fracture transversale de la : rotule à sa partie moyenne avec une plaie transversale de 8 milli- ; mètres environ à la face antérieure du genou ; de plus il y avait 1 issue d’une assez grande quantité de sang et de synovie, i Le doute ne pouvant exister sur la non pénétration de l’article,

. M. Verneuil ne ht aucune exploration directe ayant la certitude ) que l’articulation était ouverte. 11 s’empressa de mettre le membre .1 malade dans une gouttière complète avec position inchnée, c’est- ! à-dire avec la jambe étendue sur la cuisse et le pied élevé. Le 1 membre ainsi placé, il fit une réunion très-soignée avec du i collodion étendu par plaques de 7 à 8 centimètres. Une applica- ; tion de vessie de glace en permanence fut immédiatement faite, i .Après l’application de la gouttière, l’écartement des fragments.

(1) Observation 7.

1868. — Bouchard.

qui auparavant était assez considérable, n’était plus que médiocre; du reste il ne lut lait aucune tentative pour les affronter. Un épanchement énorme de sang et de sérosité se lit ensuite dans l’article.

La glace en permanence fut continuée pendant une vingtaine de jours, ainsi que les applications ({uotidiennes de collodion. L’articulation, qui avait été fortmnent distendue par l’épanchement et l’inüammation diminua graduellement.

.‘\ucun accident, ni local ni général, ne vint comphquer la lésion. Du reste le malade, traité à la campagne était placé dans d’excellentes conditions hygiéniques. Un cal libreux de deux centimètres environ réunit les deux fragments de la rotule.

Vers le cinquantième jour, M. Verneuil plaça un appareil inamovible, puis il envoya son malade à Plombières, qui revint des eaux complètement rétabli.

Quelques mois après, ayant fait une chute, il rompit le cal fibreux de la rotule. Après un mois d’immobilisation et d’appareil inamovible, il se i-établit d’une manière encore satisfaisante. Aujourd’hui, plusieurs années après ce double accident, le malade marche si bien qu’il est impossible de savoir eu le voyant marcher s’il a eu une fracture quelconque.

Comme on peut le voir dans cette observation, non-seulement la réunion a été opérée avec le collodion, mais de plus M. Verneuil a fait mettre sur le genou de la glacé en permanence.

OBSERVATION XVll Q)

Observation de fracture compliquée de la rotule, communiquée par M. Lawrence

à. M. Astley Cooper.

Dans la nuit du 15 juillet 1834, je fus appelé a visiter un capitaine du U*' régiment des dragons de la garde, qui venait de se fracturer la jambe.

L’accident lui était arrivé à onze heures du soir. Il revenait chez lui en plein galop de la maison d’un de ses amis nu il avait dîné; la nuit était sombre, il se frappa contre une grosse voiture

tl) Oanette médicale, 12 août 1837.

qui venait dans une autre direction opposée à la sienne. Son genou droit heurta contre la roue, et la violence fut telle que le cavalier et le cheval tombèrent à la renverse. A l’examen, je trouve la rotule fracturée en plusieurs fragments avec une plaie contuse, irrégulière, capable d’admettre trois doigts jusque dans l’articulation. Une hémorrhagie abondante avait eu lieu par cette plaie, la synovie en coulait librement, mais la tuméfaction était très légère.

Je lave soigneusement la plaie, la nettoie des corps étrangers, place les fragments osseux dans leurs rapports naturels, affronte les bords de la plaie et coapte le tout à l’aide de bandelettes agglutinatives, de compresses, et d’une bande roulée autour de la cuisse. Le membre fut placé dans l’extension avec le talon fort élevé ; le tronc fut incliné en avant autant que possible, dans le but de relâcher les muscles du côté correspondant. Je soumis la partie à l’usage des lotions évaporantes, et ordonnai au malade une potion anodine.

La nuit a été fort agitée ; trouble constitutionnel, quoique le membre paraisse peu douloureux. (Purgatifs, saignée). Le lendemain je renouvelle l’appareil en présence de M. Vance. Mieux, nuit calme, le genou est bien. On continue les lotions froides sur l’articulation ; la potion calmante le soir et les remèdes apéritifs dans le jour.

L’améhoration a été progressive; la plaie s’est réunie par première intention, excepté un point au centre quia suppuré.

L’appareil a été continué pendant cinq semaines. Au bout de ce temps, des mouvements passifs ont été exercés sur l’articulation. Trois mois après l’accident, le malade a pu commencer à marcher avec une canne sans beaucoup boiter. Il a fini par guérir parfaitement.

La réunion a été opérée ici à l’aide de bandelettes agglutinatives et non à l’aide du collodion. Du reste, voici ce que dit l’auteur à propos de cette observation : ce qui frappe i l’attention dans ce fait, c’est d’abord l’absence ou du moins jj la petitesse du gonflement inflammatoire et de la douleur I dans une plaie aussi formidable; ceci n’est dû en grande I partie, A ce que je crois, qu’à l’usage des irrigations contit nues. Le dessin du genou de ce malade est consigné à Guy’s

hospital ; il indique les fragments de la rotule réunis par des ligaments intermédiaires. La cicatrice qui les couvre a besoin d’étre garantie par une genouillère de peau élastique des Indes; les fragments sont mobiles, on peut les éloigner et les rapprocher par la pression des doigts, du reste les fonctions du membre se remplissent assez bien.

Outre les agglutinatifs, M. Marjolin emploie encore volontiers les bandages unissants.

L’observation suivante peut être regardée comme se rattachant à son opinion.