OBSERVATION XXVI

Observation de perte complète d’une rotule par cause vulnérante, par M. Cambray, chirurgien de l’hôpital de Cambrai.

En 1815, vers la fin de juin, après Waterloo, Cambrai éprouva un petit siège de quelques heures. Un jeune homme de 15 ans, fort, vigoureux, curieux de voir le siège, monta sur le parapet d’un rempart et une balle anglaise vint le frapper au genou. Trois heures après l’accident M. Cambray vit ce jeune homme.

La balle était entrée par le côté interne du genou ; elle avait,

^1) Journal de chirurgie de Malgaigne, décembre 1846. — Bulletin médical du Nord.

sans intéresser les bords des condyles, traversé la rotule dans son milieu, en avait cliassé devant elle les débris dans toute la largeur de son calilu-c, et était sortie avec eux à la partie externe où elle avait fait une déclürure d’autant plus considérable, que la portion d’os entraînée en avait augmenté l’étendue. Il y avait là une plaie de 5 à 6 centimètres. La portion de peau qui recouvre la partie antérieure du genou était restée intacte, et formait une espèce de pont de 2 à 3 centimètres environ de large, sur le trajet que la balle avait parcouru. Les portions supérieure et inférieure de la rotule étaient restées en place et tenaient encore aux ligaments et à la bourse muqueuse qui les recouvre; le trou formé par le calibre de la balle était bien dessiné. Pansement simple, couche légère de charpie sur la plaie, bande roulée depuis les orteils jusqu’au genou; puis, au-dessus, une autre bande roulée jusqu’à l’aine; le genou est entouré d’un large cataplasme légèrement résolutif.

L’inflammation étant survenue le lendemain, le bandage est un peu' relâché; emploi des réfrigérants locaux, et au bout de peu de jours les formidables eflèts du gonflement et de l’inflammation s’amoindrirent et la snppuration s’établit. Fusées, fistules le long des gaines tendineuses, dans le tissu cellulaire qui entoure les muscles de la cuisse; elles s’approfondirent à 12 et 15 centimètres. Contre-ouverture, compression de leurs trajets. Elles tarirent, mais il s’en produisit d’antres le long des muscles de la jambe qui cédèrent aussi an même moyen ; bientôt il n’y eut plus que les plaies primitives comme foyer de suppuration.

Les fragments supérieur et inférieur de la rotule, continuellement baignés par la suppuration, se détachèrent et furent enlevés facilement. Dès ce moment il n’y eut plus que deux plaies simples qui se cicatrisèrent promptement. Trois mois après environ, le malade marchait sans aucun appui et pouvait s’accroupir et se relever aussi facilement que s’il n’avait jamais été blessé. Il sautait sur un cheval à poil et avec assez de facilité.

11 s engagea dans un régiment de hussards où il servit pendant deux ans.

Au bout de ce temps M . Cambray le revit il avait le genou peu ffiflorme, presque plat, cependant on sentait parfaitement les tondons et les ligaments qui semblaient être accolés ensemble; le tendon rotulien avait repris sa forme normale, et l’on trouvait à la place de la rotule un noyau dur, un peu saillant, une espèce de

rudiment ossifié, qui dans les mouvements fonctionnait entre les eondyles à la manière d’unc! véritable rotule. Un reste, tous les mouvements articulaires s’exécutaient avec toute la force et la régularité possible. Jamais il n’avait ressenti de douleur. H servit ensuite comme simple douanier à pied.

OBSERVATION XXVll (1).

Dans la campagne d’Espagne un mamelouks nomimi Ibrahim reç;ut une balle de pistolet qui traversa l’articulation du genou et brisa la rotule. Larrey enleva presque tous les fragments d’o.s mobiles et détachés, et la plaie fut pansée très-simplement : il y eut quelques accidents graves, mais qui cédèrent à un traitement approprié. Le blessé obtint une guérison parfaite.

C’est là plutôt un fait qu’une observation venant :i l’appui de ce que nous avons dit , mais Larrey ne donne pas plus de détails.

En dehors des observations que nous avons citées , nous mentionnerons trois cas de résection de rotule rapportés par E. Bœckel dans sa traduction du Traité des résectioiis de 0. Heyfelder. Ces résections ont été pratiquées par Theden, Condyon et Textor fils. Sur ces trois cas , deux malades ont conservé un membre utile ; quant au troisième, celui-ci est mort.

Pendant la guerre d’Amérique , sept résections partielles du genou pour des plaies par armes à feu ont été rapportées dans la sixième circulaire, ’^frois de celles-ci étaient des résections de la rotule. Les opérateurs étaient Boutecuu, des volontaires des États-Unis ; Moseley, des volontaires des Etats-Unis; et Coale, de l’armée régulière des Etats-Unis. Les malades ont survécu aux opérations lo, 18 et 12 jours.

On pourra, dans notre chapitre précédent, trouver des résections de la rotule suivies de succès, de sorte que ces dillé-

(1) Larrey, Mém. de chir. milit., t. lil.

jents faits pourraient peut-ôti'c faire tenter à introduire cette opération dans la pratique quand on se trouverait en présence d’une fracture comininutive de la rotule compliquée d’ouverture du genou.

Si cette opération a si bien réussi entre les mains des chirurgiens qui en ont fait usage , c’est évidemment parce qu’elle fait cesser toute cause d’étranglement en donnant une libre issue au pus accumulé dans la synoviale.

Nous ne viendrons pas dans notre travail discuter les cas où il faudra réséquer le genou ou amputer le membre, car les faits sur lesquels nous nous appuierions ne seraient pas exacts et sortiraient du cadre que nous nous sommes assigné ; fractures de la rotule compliquées d’ouverture du genou. 11 nous faudrait citer des plaies du genou sans aucune autre lésion, ou des plaies du genou avec lésion des surfaces articulaires tibio-fémorales, c’est ce que nous ne ferons pas.

Avant de terminer, nous citerons cependant un cas de résection du genou, pratitjué avec succès par M. Veriieuil pour une fracture de la rotule compliquée d’ouverture du genou.

(JBSKRVATION XXVIll.

11 s’agit d’un l^racomiier blessé dans une lutte à main armée. NI. Verneiiil qui cite ce fait à la Société de chirurgie dans la séance du avril 1864, dit à ce sujet :

L’accident remontait à vingt jours lorsque Al. le 13'’ Surblay, de Corbeil, me fit voir son maint le. L'état local et l’état général étaient des plus graves, et NI. Surblay se proposait d’amputer le membre comme dernière chance de salut. Le genou était ouvert par une plaie irrégulière et sanieuse, la jambe tuméfiée était le siège d’un phlegmon diffus.

Je pensai que dans une pai*eille situation la résection offrait peut-être moins de dangers que l’amputation, que d’ailleurs les incisions nécessitées par l’opération et quelques tubes à drainage placés dans les interstices musculaires de la jambe pourraient combattre avec succès le phlegmon diffus. Je me décidai donc à

fnirc la résection du genou, fji rotule (“tant réduite en éclats, le lémur et le tibia n’étai(*nt le si('!ge d’aucune fracture, mais il v avait une synovite intense avec abondante suppuration, etc. .Après dexix mois et demi la marcbe avec des Ix-quilles était possible, et à trois mois et demi la guérison (“tait aclievée; la jambe était raccourcie bien entendu, mais droite, rigide, sans aucune fistule.

Pour la question de la résection et de l’amputation , nous renvoyons aux discussions de la Société de chirurgie , au mémoire de M. Lefort et à un travail récent publié par ■ M. E. Spilmann, sur la résection traumatique du genou, envisagée au point de vue du traumatisme (J). Dans ce travail,

M. Spilmann montre, à l’aide'd’une étude statistique, Eavan- i tage de la résection traumatique du genou en temps de paix sur cette opération en temps de guerre. Aussi, dans ce dernier cas, il dit que la résection ne peut s’appliquer à la chirurgie d’armée, si ce n’est dans des conditions très-exceptionnelles.

En etièt, sur 19 cas de résections traumatiques du genou faites consécutivement à des blessures de guerre, on ne peut citer que deux succès assurés.

Au contraire, en temps de paix, quand les conditions générales de la vie des camps n’existent plus , quand des causes ‘ traumatiques plus légères telles que des plombs, des balles de petit calibre, des corps contondants ordinaires, etc., ont provoqué une arthrite suivie d'accidents exigeant impérieusement une opération, la résection, croit M. E. Spilmann. peut être avantageusement substituée à l amputation.

En eü’et, sur 18 observations de résection on ne trouve (juc 8 morts, chiffre bien inférieur à celui qu’accusent les statistiques d’amputations traumatiques delà cuisse.

r,e chiffre montre l’avantage des résections du genou sur i les amputations traumati(pies de la cuisse. Mais, comme il J

(1 Arcliives de médecine, juin I8b8.

le dit : nos observations ne sont point suffisantes pour entraîner les convictions; prises dans divers pays , chez des sujets d’àges, de constitutions variables, placés dans des conditions hygiénicpies qu’il nous est difficile d’apprécier, elles ne constituent point une statistique proprement dite; cependant elles méritent de fixer sérieusement l’attention des chirurgiens.

11 est probable que la résection comptera un peu moins de succès quand elle se fera plus souvent sur des adultes ; mais tout semble démontrer qu’elle conservera sa supériorité sur l’amputation.

Assurément la chirurgie conservatrice bien dirigée l’emportera toujours sur ce moyen extrême ; aussi la résection, comme le dit M. Spilmann , bien loin d’être une règle générale, ne doit être employée que lorsque tous les moyens ont échoué. C’est une ressource suprême à substituer à l’amputation secondaire lorsque tous les procédés que nous avons énumérés se montrent impuissants à conjurer les accidents.

Ces résultats obtenus sont, en effet, magnifiques comme étude statistique, mais il resterait à savoir exactement ; dans quel état sont les sujets chez lesquels on a pratiqué la résection du genou ; comment ils marchent et si leur membre leur sert plutôt qu’il ne les gêne.

Malgré cette statistique intéressante, si pareil cas se présentait, nous avouons que nous hésiterions à pratiquer la résection du genou et que nous aurions peut-être une certaine tendance à amputer la cuisse. Le malade une fois guéri, avec un appareil prothétique bien fait ou même un simple pilon, pourra marcher beaucoup plus facilement qu’avec un membre racourci et souvent disloqué, comme ceux que l’on observe à la suite de résections totales du genou.

Hesumé du traitement général des fractures de la rotule compliquées dJ ouverture du genou.

I. Ces fractures compliquées ont des symptômes et une marche en tout analogues aux plaies pénétrantes du genou,

II. Toutes les fois qn’on se trouvera devant une semblable lésion, la première indication A remplir sera de chercher à . avoir une réunion osseuse des fragments rotuliens.

III. Cette réunion osseuse devra être faite afin d’éviter une adhérence du tissu fibreux de la rotule avec le tissu cicatriciel de la peau, ce qui, au moindre mouvement exagéré du ma- ; lade, pourrait déterminer la rupture du tissu fibreux et du ‘ lissu cicatriciel, et par conséquent l’ouverture du genou.