OBSERVATION V

Rplation d’un cas dans lequel on a obtenu la consolidation osseuse de la rotule Il la suite d’une fracture compliquée (1 ).

Le nommé Henri Eschmann (de Berne), 33 ans, tempérament bilieux et sanguin, courrier, fut apporté à l’hôpital St-Pierre le 9 mars 1849. Tl s’était trouvé sur le siège d’une voiture, qui, après une descente rapide de la rue de Namiir, avait versé à l’entrée de la place Royale. La joue et le genou gauche du blessé avaient porté contre les piliers de l’arcade. M. le D'' Limauge, qui se trouvait sur les lieux, constata une fracture comminutive et compliquée de la rotule gauche et une fracture double du maxillaire inférieur. Les téguments de la partie antérieure du genou présentaient une large plaie assez nette, en forme d’Y, de 3 centimètres d’étendue, à travers laquelle on put retirer deux éclats de la rotule. Après ce rapprochement des fragments restants, M. Limauge appliqua un l>andage amidonné qui fut complété à l’hôpital et prolongé jusqu’à la racine de la cuisse. Une potion cordiale fut administrée . (Bandage pour fixer la mâchoire).

Le 10 mars, nuit bonne, intelligence assez nette, point de douleurs. Un peu d’agitation vers le soir. (Saignée, émétique en lavage, diète;.

Le 11* insomnie, rêvasserie, point de réaction, répétition de l’émétique, section du bandage; la coaptation est parfaite, la plaie se réunit, ün pratique à l’appareil deux incisions transversales, au-dessus et au-dessous du genou, pour former vis-à-vis de celui-ci une fenêtre qui permette de le visiter sans toucher au reste. Le bandage étant refermé, on fait asseoir le malade dans un fauteuil.

Apartirdece jour, rien n’est venu troubler la marche delacon-

(1; Gazelle médicale de Paris, 10 seplembrc 1853. Mémoire sur le trailemun des fraclures de la rolulc, par M. le Seulin.

solidation. La double fracture de la mâchoire, au niveau du bord antérieur du masséter gauche, et près de la première petite molaire droite, empêchant la mastication, le malade fut nourri de consommés et de potages épais. Cinq semaines ont suffi au rétablissement des fonctions du maxillaire.

Au bout de la première semaine, la déambulation fut permise au malade avec les précautions ordinaires. Eschmann quitte l’hôpital le 12 mai; consolidation complète des différentes fractures. La réunion osseuse des fragments de la rotule est sensible à une ligne rugueuse qui traverse obliquement son diamètre transversal. Simple roideur du genou.

Le malade est revu en novembre 1850. Rien dans sa marche n’indique que la rotule a été fracturée ; les mouvements du genou ont recouvré toute leur étendue normale. On sent un léger sillon au niveau de l’ancienne fracture. Pendant la flexion, la rotule,* au lieu de se loger entre les condyles du fémur, se porte vers le condyle interne, mais sans le moindre préjudice pour les fonctions du membre.

Cette observation est excessivement curieuse à tous les points de vue. Il est très-rare en effet de voir après une semblable blessure articulaire, un malade pouvoir marcher au bout de huitfjours, même avec un appareil, comme l’a fait celui-ci, et sortir de 1 hôpital complètement guéri de ses fractures multiples deux mois et trois jours après son accident.

Deuxième période ou période inflammatoire ou période

de réaction.

C’est alors que, quatre ou cinqjours après l’accident, commence la période inflammatoire ou période de réaction.

Nous empruntons aux auteurs du Compendium de chirurrjie pratique., à l’article, plaies par instruments piquants et tranchants des articulations., une grande partie de la ch}s > ciaption de cette période inflammatoire qui s’applique par-

faitenicnt tV lu. description du sujet qui nous occupe, et que nos observations confirmeront entièrement.

Cette période, disent-ils, s’annonce ordinairement par un piurit incommode autour de la plaie, et par des douleurs sourdes et profondes (] n’exaspèrent les mouvements ; bientôt après surviennent du gonflement et de la chaleur. Les bords de la plaie, qui paraissaient d’abord disposés à se recoller, s’écartent, s’élèvent, se boursouflent, prennent une teinte pâle, blafarde, et laissent échapper une grande quantité de sérosité trouble ou de matière ténue, roussâtre, sanieuse ; les téguments qui recouvrent l’articulation paraissent infiltrés ; la peau est tendue, luisante et pâle. C’est une chose reniar- 'quable et qui attire tout d’abord l’attention de l’observateur, que cette absence complète de rougeur, que cette sorte de décoloration des tissus au milieu des phénomènes non équivoques d’une vive inflammation. A quoi tient ce phénomène? Sans doute à ce que la phlegmasie a pour foyer principal, sinon unique, l’intérieur même de la cavité articulaire et surtout la doublure séreuse de ses parois. Cet état local ne tarde pas à déterminer une réaction générale qui se traduit à l’extérieur par l’élévation et la fréquence du pouls, la coloration de la face, l’accélération des mouvements respiratoires, la soif, l’inappétence, l’insomnie ; cà ces symptômes se joignent quelquefois un sentiment de malaise indéterminé, de l’anxiété des nausées, des vomissements. Telles sont les phases par lesquelles peut passer l’arthrite traumatique.

11 peut arriver que l’intensité des premiers accidents augmente; le gonflement et la tension s’étendent aux parties voisines de l’articulation ; l’engorgement gagne peu à peu le tissu cellulaire du membre entier; les douleurs prennent un tel caractère d’acuité que les moindres mouvements deviennent impossibles. Des frissons irréguliers annoncent la formation du pus, et des abcès s’établissent tant dans 1 intérieur môme de l’articulation tibio-fémorale qu’autour de

IB

celle-ci. Le pus, après avoir ulcéré et détruit la synoviale, peut fuser au loin dans les interstices des muscles qu’il isole et dissèque ; si alors on vient à ouvrir ces vastes abcès, ces immenses clapiers, on voit s’écouler des quantités considérables d’un pus fétide, mélangé de sang noir et quelquefois rougeâtre. Dès lors les phénomènes inflammatoires se calment un peu, mais pour un seul instant, car bientôt ils reprennent avec une nouvelle énergie ; d’autres clapiers purulents se form'ent, et on voit assez souvent se détacher de larges lambeaux de peau et de tissu cellulaire gangrenés. Un érysipèle simple ou phlegmoneux peut survenir et emporter le malade, qui peut encore succomber à la suite des accidents nerveux, par une sorte de sidération. Ces blessés peuvent encore mourir en proie à un délire et à un coma profond.

11 peut encore arriver que, par suite de l’inflammation suppurative des surfaces articulaires, celle-ci restant limitée à l’articulation, les extrémités osseuses des condyles du témur et du tibia, les fibro- cartilages inter-articulaires, les fragments de la rotule, s’altèrent en baignantau milieu du pus.

C’est alors que, abattu par la souffrance autant que par l’épuisement qui résulte de cette suppuration abondante et non interrompue, miné par la lièvre hectique, le malade tombe dans le marasme le plus complet et la mort met un terme à toutes ses souffrances, à moins que, par une opération pratiquée à temps, le chirurgien ne vienne à lui sauver la vie.

Telle est la marche, telle est l’issue la plus fâcheuse de l’arthrite traumatique et des abcès qui lui succèdent.

Nous ne pouvons passer outre dans le sujet qui nous occupe sans parler des différentes opinions des auteurs sur cette arthrite traumaticj^ue dont nous venons de parler. Tous ceux qui ont écrit sur les plaies des articulations, ayant été frappés des phénomènes auxquels elle donnait lieu, ont cherché quelle pouvait en être la cause déterminante, et ils ont émis des opinions diverses â ce sujet.

Ambroise Paré (1), Fernel et les anciens attril)iiaient tous les accidents à la lésion des aponévroses et des tendons; ils accordaient aux organes libreuv une vitalité dont ces tissus sont évidemment dépourvus.

Brasdor (2), Bichat (.1), Larrey (4), disent cpie la résistance, des parties invoquées par les anciens en sont une cause plus réelle, il y a tuméfaction de la synoviale et étranglement sur elle par les enveloppes qui l’entourent.

David (5) invoque l’action du pus sur les cartilages et la synovie.

Ilévin (fi) attribue ce danger à l’inflammation des sucs retenus et à l’introduction de l’air dans la capsule.

Bruneau (7) parle de la réaction du pus comme cause de l’arthrite traumatique.

Monro (8), B. Bell (9), Thompson (10), Béringer d 1) accusent Tintroduction de l’air seul dans l’article. Larrey (12), J. Bell (13), Finlay (14), Boyer (13) invoquentà lafois l’action de l’air et le contact des différentes pièces du pansement.

Velpeau (16), précédé par Jules Fournier, Thèse de Pa7'is, 1823, n“ 150, dit : l’action de l’air est à redouter dans les plaies pénétrantes des articulations, mais seulement à partir du moment où leur membrane synoviale est déjà le siège d’un état de phlogose, où des fluides épanchés y ont déjà subi quelque altération. Le pus lui-mènie ne devient si dangereux en pareil cas par sa stagnation qu’à cause des propriétés irritantes qu’il acquiert par l’inflammation qu’il suscite autour de lui, et par son action destructive sur des organes soumis en grande partie à l’influence des lois de la physique

(1) Livre x, chap. 42. — (2] Acad, de chirurg'., t. V, p. 501. — (5)-Anat. générale, t. II. — '4' Clinique chirurg., t. III, p. 372. — (5) Acad . de chirurg. Prix, ' t. IV, p. L'iO. — (6} Pathol, chirurg., t II, p. 127. — (,7) Thèse de Paris, 1802, n“ 142. — (8] Bursæ mucos, etc. — (0', Chirurg., t. V, p. 87. — (10' Traité de l’inllamiTiation. — (11) Thèse de Paris, 1820, n® 74. — (12) Clinique chirurg., t. III, p. 372. — Traité des plaies. — (14) Nort i mer. Journal. April 1827. — (15) Traité des maladies chirurgicales. - (IC) Dictionii. do niéd., t IV.

générale. Avant rinflamniation, Tair n’a rien de malfaisant. La preuve que rinflainmation et non l’introduction de l’air fait tout le danger des plaies dont il s’agit, c’est que les plus graves sont celles qui exposent le plus à l’arthrite, et que, si cette phlegmasie ne s’y joint point, elles restent en général d’une grande simplicité, soit que l’atmosphère y ait accès, soit qu’aucun fluide étranger ne s’y introduise.

Les auteurs du Compendium de chirurgie attribuent la fréquence de l’arthrite traumatique : à l’influence de l’air atmosphérique, car en effet la synoviale mise à découvert subit la loi commune à tous les tissus vivants, elle s’enflamme et suppure au contact de l’air libre; à l’influence de la constitution anatomique de l’articulation qui force les principes nuisibles, résultats de la décomposition putride, à séjourner

dans l’économie.

Telles sont les principales opinions des auteurs émises à ce sujet.

En résumé, les accidents qui accompagnent les plaies des articulations en général ont été attribués tantôt à la lésion des tissus fibreux, tantôt à l’étranglement exercé sur les parties enflammées par ces mêmes tissus ; d’autres fois au croupissement des liquides (pus, sang, synovie altérés); enfin à l’action de l’air sur les surfaces articulaires.

Disons d’abord que les opinions de A Paré, Fernel et des anciens ne sont plus soutenables aujourd’hui, depuis les travaux de l’Ecole de Haller, qui ont démontré l’insensibilité du tissu fibreux.

Le séjour du pus altéré ne peut être invoqué, puisqu’il ne se forme qu’en raison même des accidents qui surviennent; tout au plus pourrait-on lui attribuer la persistance de ces accidents.

Quant à la synovie et au sang, ils ne peuvent s’altérer.

11 ne nous reste plus à parler que de deux causes présumées :

i° L’entrée "de l’air et son action malfaisante sur les surfaces articulaires ;

"2° L’étranglement produit par les tissus aponévrotiques péri-articulaires. '

Tous les auteurs modernes s’accordent à dire que l’air a une action malfaisante sur les surfaces articulaires.

(Juant à l’étranglement des parties enflammées par Içs tissus fibreux inextensibles, nous croyons qu’elle joue un rôle fort important. Ce n’est point l’étranglement qui provoque l’inflammation ; il n’aurait même point lieu si l’air n’avait pas pénétré dans l’articulation. Toutefois, il faudra tenir compte de ce phénomène important, puisqu’il a conduit certains praticiens, dans le traitement des plaies du genou, à pratiquer des débridements qui leur ont donné des résultats avantageux. C’est du reste ce que nous verrons au traitement des fractures de la rotule compliquées d’ouverture de l’articulation tibio-fémorale.

A l’appui de ce que nous venons de dire dans cet article, suivent quelques observations.

OBSERVATION II (t).

Un brigadier de cuirassiers de la garde royale, nommé Fabre, reçut, le 19 juin 1822, sur le genou droit, un coup de pied de cheval qui détermina aux téguments une plaie longue d’environ 1 pouce et fractura la rotule en trois portions, de sorte que la moitié supérieure de cet os était divisée longitudinalement en deux, et que le fragment le plus large était formé par toute sa moitié inférieure. Transporté peu de temps après l’événement a l’hôpital de Versailles, ce militaire éprouvait une douleur assez vive, que les applications d’eau froide et deux saignées générales dans le même jour calmèrent d’une manière sensible. — Les quatre premiers jours qui suivirent son entrée se passèrent dans le plus grand calme. Les affusions d’eau froide furent remplacées par un

(i) Jules Fournier, Essai sur les plaies des articulations. Thèse de Paris, 1823.

cataplasme émollient. Le membre, étendu sur un long paillasson de balle d’avoine, fut maintenu par des attelles pour s’opposer à ses mouvements. — Le eiiKpiième jour, le blessé fut pris presque tout à coup d’une douleur si violente dans 1 articulation qu il avait peine à s’empcclier de crier. On s’empressa de lever l’appareil. Déjà le genou avait acquis un volume considérable et la chaleur y était extrêmement développée. Jusque-là la plaie, qui paraissait fermée par une eschare blanchâtre, laissait alors échapper une assez grande quantité d’un liquide de couleur safranée. Ün saigna de nouveau le malade, et toute l’articulation fut enveloppée d’un cataplasme émollient arrosé avec une dissolution d’extrait gommeux d’opium. Dès lors se manifestèrent des symptômes de l’inflammation de l’estomac. —Les jours suivants, les douleurs continuèrent avec la même intensité. Le gonflement, sans changement de couleur à la peau, à l’exception des environs des bords de la plaie, qui étaient rouges, fit encore des progrès considérables. A l’écoulement de cette humeur jaunâtre dont nous avons paidé se mêlait un pus encore mal élaboré. La plaie fut dilatée transversalement dans une étendue suffisante pour faire cesser l’étcanglement et faciliter l’écoulement de la suppuration qui devint bientôt très-abondante. De nouvelles incisions furent pratiquées et multipliées, à mesure que, s’infiltrant dans le tissu cellulaire, le pus s’amassait en foyer autour et dans l’intétérieur de l’articulation. A cette époque, l’inflammation avait perdu beaucoup de son acuité. Un moment les symptômes généraux s’étaient ralentis. Mais, malgré la précaution de s’opposer à la stagnation du pus par les contre-ouvertures et les injections dans chaque foyer, des fusées s’étaient déjà prolongées au delà de la partie moyenne de la cuisse et menaçaient d’envahir le reste du membre. Des dépôts considérables s’étaient formés entre les muscles jumeaux et le soléaire et avaient décollé toute la peau de la moitié supérieure de la jambe. La désorganisation totale de l’articulation était patente.— Perdant alors l’espoir de conserver le membre, on se décida à l’amputation, qui eut lieu le J 2 juillet, vingt- quatrième jour depuis l’accident, avec tout le succès désirable.— Dès le septième ouïe huitième jour, le malade était délivré d’une pyrexie continue, de chaleur brûlante, etc., qui, le condui- ; sant à la fièvre hectique, n’auraient pas tardé à le faire périr. La cicatrisation fut un peu retardée par la formation successive de ideux petits abcès qui furent ouverts convenablement. Enfin le

malade sortit parfaitement guéri le 24 août suivant, soixante-sept jours après l’accident.