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Charité de 8 février 1851. C’est un jeune homme d’une bonne constitution, d’une santé robuste ; il dit avoir reçu la veille du jour de son entrée à l'hôpital, dans une rixe, un coup de poing sur le côté gauche de la mâchoire; il résultg de ce qu’il nous apprend, que le coup de poing aurait porté sur la partie inférieure et externe de la mâchoire; le résultat du coup fut une fracture du côté droit du ‘maxillaire inférieur; cette fracture est située à environ un centimètre de la symphyse du menton, entre la dent canine et la dent incisive ; elle est verticale, sans déplacement antéro-postérieur, seulement l’un des fragments est élevé d'environ une ligne au-dessus de l’autre. Dans ces fractures en général, le fragment qui tient à la partie montante de l'os, entraîné par les muscles masséter et crotaphique, tend à s'élever, tandis que l’autre fragment est abaïssé par les muscles de la région sus-hyoïdienne. Ici probablement les muscles de cette dernière région prennent leurs insertions sur les deux fragments, c’est ce qui a empêché le déplacement.

«La manière dont le malade a reçu le coup ne nous explique guère comment la fracture a été produite, ce coup le plus souvent produisant une fracture sur place et directe. Comme la joue frappée ne présente aucune trace de contusion, nous sommes tenté de mettre en doute la sincérité ou les souvenirs du malade. Quoi qu'il en soit, il y a fracture évidente; la crépitation est sentie, et il y a mobilité; le malade'ne peut manger; quand il parle ou respire fortement, le fragment remue. On maintient les fragments par un bandage en fronde, et des morceaux de liége sont mis entre les dents du malade pour permettre la respiration. On le nourrit de potages et d'aliments semi-liquides. Le 17 février, le malade se plaint d’un grand mal de gorge; toute la muqueuse linguale et gingivale est rouge et tuméfiée, les ; joues sont enflées, la salivation est très-abondante, en un mot il présente les symptômes d’une stomatite très-aiguë. Le 19 février, le malade a beaucoup souffert la nuit précédente, il respire avec peine, ne peut avaler sa salive; la lèvre inférieure est considérablement tuméfiée. Le 21 février, la tuméfaction a presque complé-

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(MO tement disparu, si ce n’est aux angles de la mâchoire, où elle est encore assez considérable pour empêcher les arcades dentaires de se rejoindre. Du reste, plus de douleur, les deux fragments sont encore mobiles. Le 4 mars, les fragments sont à peu près solides, seulement le fragment antérieur parait déprimé d’une ou deux lignes. Le ma-

r lade sort.»

Cette observation confirme ce que j'ai dit plus haut de l’absence de déplacement dans les fractures voisines de la symphyse; elle présente aussi un exemple de la stomatite dont j'ai parlé en énumérant les symptômes, et qui ici n’est apparue que neuf jours après l’accident, mais à laquelle on doit toujours s'attendre à une époquê plus ou moin rapprochée de l'accident. L'observation suivante, recueillie dans le même service et à la même époque, me paraît aussi de

nature à éclairer la question du déplacement (voyez l’Union médicale, 1851).

«Le nommé Théodore Th..., maçon, âgé de 39 ans, entre à la Charité le 17 février 1851. Cet homme très-visoureux, d’un teint brun, très-bien musclé, travaillait la veille à la barrière du Maine, lorsqu'un de ses amis, qui s’était pris de querelle dans un cabaret voisin, avec d’autres ouvriers, vint le prier de lui venir en aide. Il quitta son travail; mais à peine était-il arrivé près des agresseurs que l’un d'eux fondit sur lui et lui appliqua sur le côté gauche de la face un coup de poing siviolent, qu’il fut renversé par le choc et perdit un instant connaissance; en même temps, ilentendit un craquement dans le point de la mâchoire où le coup venait de frapper. Entré à Y’hôpital quelques heures après l'accident, voici ce qu'on a observé le lendemain à la visite : gonflement considérable du côté gauche de la face sans trace de plaie ; la bouche, incomplétement fermée, permet de voir que les dents supérieures se portent en avant des inférieures; la lèvre supérieure du côté gauche forme un repli qui pend sur Ja lèvre inférieure, et la recouvre dans la moitié de son étendue quand la bouche est fermée. La commissure labiale gauche n’est plus sur

le même plan que celle du côté opposé, elle est tirée en bas, de sorte que la bouche présente une direction légèrement oblique de haut en bas et de droite à gauche. Quand on fait ouvrir la bouche au malade et qu’on lui dit de faire exécuter au maxillaire inférieur des mouvements alternatifs d’élévation ou d’abaissement, on sent, en appuyant les doigts en dehors et sur le côté gauche de l'os, au niveau de son angle,une crépitation que lemalade perçoit lui-même. Dans l’intérieur de la bouche, on aperçoit à gauche, un peu en avant de la dernière molaire, une solution de continuité qui comprend la gencive ellemême qui est déchirée dans la même direction que la fracture de l'os. Cette fracture s’est opérée obliquement d'avant en arrière et un peu en avant de l'angle de la mâchoire. Le fragment supérieur porté en haut par le ptérygoïdien interne, le temporal et un peu par le muscle masséter, tend à glisser sur le fragment inférieur qui est abaissé par les muscles sus-hyoïdiens. On peut facilement augmenter la solution de continuité qu’on aperçoit au fond de la-bouche en faisant une légère traction sur le menton et dans une direction de gauche à droite; le fragment postérieur reste en place, tandis que d'antérieur s’en éloigne un peu; en outre, si on porte l’index gauche dans la cavité buccale, en arrière de la solution de continuité, puis qu'on vienne à appuyer légèrement sur le fragment postérieur, il se déplace à son tour de droite à gauche et de dedans en dehors. En faisant exécuter ce déplacement, la crépitation devient aussi beaucoup plus manifeste qu'elle ne l'était par les autres moyens mis en usage pour la constater. La dernière molaire est mobile et un peu sortie de son alvéole, qui a été obliquement sépärée en deux par la fracture; la racine de la dent est également fracturée; mais la mobilité du fragment sur lequel elle repose ne permet pas d'én tenter l'extirpation ; le malade éprouve une douleur vive, de l’insomnie. La mastication est impossible, on applique une fronde assez serrée pour tenir les deux maxillaires rapprochés l’un de l’autre, et dans une, parfaite immobilité. L'emploi de ce traitement est favorisé par la disparition des deux premières dents molaires inférieures droites

x L2 qui. permettra de passer un biberon dans l’espace qu'elles occu-

paient, et par ce moyen de nourrir le malade avec du bouillon et

de la bouillie claire. »

Ce fait est des plus remarquables au point de vue du déplacement et de son mécanisme. En effet, tandis que le fragment postérieur

“reste en place, nous voyons le fragment antérieur porté en bas, en

arrière et en dedans; or je ne pense pas que l’on puisse expliquer raisonnablement ce triple déplacement par l’action musculaire. Le fragment postérieur devrait être attiré en dedans par le ptérygoïdien interne et il reste en dehors, le masséter s’insère sur les deux fragments, il devrait les maintenir appliqués l'un contre l’autre et le fragment antérieur est abaissé et se porte en arrière. Tout devient clair au contraire, si l'on veut tenir compte de la direction oblique en bas et en arrière de la fracture, de la direction du choc qui probablement a porté sur la partie antérieure du corps de la mâchoire, et en admettant que le fragment postérieur est taillé en biseau aux dépens de sa face interne. Cette manière de voir est encore confirmée par des expériences faites sur le cadavre, et dont M. le D° Foucher à bien voulu me communiquer le résultat. M. Foucher a, sur plusieurs têtes pourvues de parties molles, produit des fractures de la mâchoire, soit en frappant fortement le maxillaire inférieur, soit en précipitant violemment la tète d'un lieu élevé. Souvent il a produit des fractures comminutives; dans les cas où la fracture était simple, constamment il y a eu déplacement, et constamment aussi le sens du déplacement était gouverné par la direction de la fracture et celle du choc. M} 1

Ces résultats me portent à adopter avec M. Foucher les conclusions suivantes: |

1° Que dans les fractures de la mâchoire inférieure quand elles sont sans déplacement, ce sont les muscles qui maintiennent les frags ments en rapport. |