AD POINT DE VDE

Lorsqu’il se fait fracture près des jointures, il y a grand danger que la jointure ne tombe en grande inflammation.

(A. Paré, liv. XV, ch. ui, p. 519L)

Eu i855, un chirurgien distingué de Paris, M. le professeur Gosselin, a appelé l’altention de la science sur une forme particulière de fractures des membres : les fractures cunéennesou en V, qu’il a bien différenciées de ce que Gerdy avait appelé les fractures spiroïdes, et M. Malgaigne, les fractures dentelées.

Frappé des accidents formidables que présentent ces fractures en V lorsque la peau du membre est di lacérée et que l’air communique avec le foyer de la fracture, M. Gosselin les étudia avec le plus grand soin, et dans des leçons cliniques qui ont été reproduites par la presse médicale {Gazette des Hôpitaux, i855, p. 218) et qui ont inspiré la thèse d’un jeune et intelligent confrère, M. Bourcy (Thèse de doctorat, Paris, i855), comme dans les bulletins et les

‘ 7' édition, 1614; in-folio, Paris.

mémoires de la Socielé de cliinirgle de Paris, il a fait riiistoire entière de cette variété de fractures intéressantes à plus d’un titre.

M. Gosselin, rapprochant les accidents des fractures en V de ceux c|ui suivent parfois l’amputation ou les plaies osseuses par armes à feu, puis comparant les symptômes observés chez tous les blessés à ceux qui accompagnent la fièvre typhoïde, les accès pernicieux ou les plaies envenimées de toute sorte, est arrivé, par le raisonnement et l’analogie, à cette conclusion : que les accidents et la mort, dans les fractures en V du tibia, sont dus à une intoxication par des matières organiques putrides.

Recherchant alors la source et la nature du poison, il est arrivé par comparaison encore à cette opinion : que, sans doute, les os fournissent l’élément dont la décomposition ou l’altération donne lieu à la matière toxique, et que cet élément est la substance médullaire. D’après lui, dans les fractures en V, par le mécanisme de la pénétration du fragment supérieur dans l’inférieur, ou bien encore par la pression violente qui, au moment de la torsion, est exercée par le premier sur le second, la substance médullaire serait plus écrasée, plus meurtrie et par suite plus disposée h s’altérer consécutivement que dans les fi'actures transversales et obliques (^Bulletins de la Société de chirurgie de Paris, i855-i856, p. a84).

Les idées de M. Gosselin ne furent pas admises unanimement dans la science, etlesavant professeur

trouva dans le sein de la Société de chirurgie de nombreux contradicteurs. Si tout le monde acceptait comme parfaitement mise en lumière et démontrée désormais l’existence de ces fractures a forme parliculiére que M. Gosselin avait décrites, les fractures en V en un mot; si on admettait qu elles ont en effet une gravité tout exceptionnelle, il faut ajouter que M. Boinet, d abord, puis MM. Giialdes, Morel-Lavallée, Huguier,Denonvilliers, etc., repoussèrent Lidée de cette intoxication putride, trouvant l’explication presque suffisante des accidents : 1 un, dans la forme particulière de la plaie, l’autre, dans une prédisposition individuelle; tous reconnaissant qu’il y a là un quid ignotum qu’on n’a pas assez précisé encore, et dont la nature n’est pas suffisamment connue.

J’avais vu des faits se rapportant à cette question des fractures en V compliquées de plaie. J’en avais été frappé; aussi, lorsque le savant mémoire de M. Gosselin m’est tombé sous la main, l’ai-je lu avec soin. J’ai médité sui‘ les discussions qu’il a provoquées dans le sein de la Société de chirurgie, et le i5 mars de cette année, dans un mémoire que j’ai eu l’honneur de lire à f Académie de médecine, je disais : « Je suis arrivé à penser que cette gravité insolite des fractures cunéennes ou en V ne doit plus être aujourd’hui un problème impénétrable; que l’arthrite traumatique seule en rend parfaitement compte, et que c’est à cette arthrite traumatique qu’il faut la rapporter tout entière, n

Je reviens aujourd’hui sur cette idée pour la développer plus en détail. Je veux essayer surtout, en mettant en relief certains points qui n’avaient été qu’effleurés dans mon précédent travail, faire cesser immédiatement les contestations que la conclusion formulée dans mon mémoire à l’Àcadémie de médecine pourrait faire naître.

Dans les fractures en V de l’extrémité inférieure de la jambe, comme d’ailleurs dans toutes les fractures analogues des membres, l’articulation est dilacérée, et cette dilacération est la cause des accidents si souvent si graves et si souvent mortels même queM. Gosselin a observés, comme tous les chirurgiens. Cette proposition est démontrée par trois ordres de preuves :

1° Par l’inspection anatomique de ces fractures cunéennes ;

2® Par l’observation de l’âge des sujets qui les présentent ;

3“ Par l’étude des accidents qu’elles entraînent.

le Preuves tirées de l’examen anatomique des fractures en T.

Dans l’observation de M. Fournier, communiquée par M. Chassaignac à la Société de chirurgie, le i4 novembre i855 {Bulletins, p. 269-260), nous

trouvons les détails suivants: « Epanchement puru- Jent et sanguinolent dans l’articulation tibio -tarsienne droite (jambe fracturée ).

t( ... De l’extrémité inférieure du V que forme la surface de cette fracture, part une fissure qui se dirige aussitôt en arrière, traverse en spirale la face postérieure de l’os et arrive sur le milieu de la cavité triangulaire du tibia qui s’articule avec le péroné. De la cette fissure se prolonge sur la surface articulaire du tibia qui répond à l’asli-agale, en divisant le cartilage d’incrustation, et se dirige vers le bord postérieur de la malléole interne. »

Dans les observations de M. Gosselin, citées dans la thèse de M. Bourcy ( Thèses de Paris, 2 5 juin i855), nous trouvons des preuves non moins péremptoires:

« Sur la première, on voit des lésions tout à fait semblables à celles de tVl. Chassaiguac.

«... Sur le fragment inférieur, et au niveau de sa face interne, un V rentrant du sommet duquel part une fissure qui longe la face interne puis la face postérieure de l’os, et qui pénètre dans l’articulation.

« Sur la seconde... le fragment supérieur du tibia offrait la même forme, et le V rentrant qu’il représente avait pénétré dans le fragment inférieur et l’avait fait éclater en un grand nombre de fragments just[ue dans l articulatioti tibio— tarsienne, a Dans un autre cas de fraclui-e en V, que M. Gosselin a rapporté dans les Bidleùns de la Société

de chirurgie ( t. VII, iSSG-iSS'j, p. 366, séance du 4 mars iSS'y), nous renconlrons encore des termes qui ne permettent aucune fausse interprétation, « Du côté du fragment supérieur, se voit une brisure comminutive avec douze ou quinze esquilles, dont le plus grand nombre est formé aux dépens du tissu spongieux, et avec division verticale des tubérosités du tibia, d’où pénétration de la fracture dans l’articulation du genou. »

Dans la fracture du fémiu' observée par M. Lizé, du Mans [Bullelin de la Société de chirurgie, t. VllI, iSS^-iSSS, p. 3o4), on en trouve une preuve irrécusable... « Cette fracture présente une double complication ; d’une part, le fragment supérieur, terminé en pointe, faisait issue à travers les chairs à la partie antérieure de la cuisse ; d’une autie part, les deux cond}'les fémoraux étaient mobiles l’un sur l’autre, ce qui était l’indice d’une fracture verticale pénétrant dans l’articulation. »

Dans le fait communiqué à la Société de chirurgie le i5 décembre i85S, par M. Foucher au nom de M. Malliard, nous retrouvons encore la même dilacération articulaire... « Le trait de cette fracture, alternativement concave et convexe, décrit un tour de spiie complet dont les deux extrémités sont reliées par une sous-fracture verticale qui parcourt la face postérieure de l’os, et dont l’extrémité inférieure se continue directement jusque sur la surface articulaire de l’os. »

Dans l’observation publiée par M, Prud homme,

médecin en chef de l’hôpilal militaire de Belfort (Gazette des hôpitaux, 1864, p. 190), on constate encore :

« Tissu cellulaire de la face interne infdtré de pus à la hauteur de la fracture tibiale. Vastes plaques aanaréneuses en avant ou en arrière du bas de la jambe, ne dépassant pas le tissu cellulaire sous-cutané. Le tibia est fracturé en V double; la pointe du V inférieur est à 5 centimètres au-dessus du bord postérieur de la malléole interne; l’extrémité du V supérieur est à i3 centimètres du bord extei-ne. Les deux sommets des V siègent sur les bords interne et externe et sont réunis par un trait spiroïde antérieur; le trait postérieur est lectiligne. Le sommet du V inférieur présente une esquille quadrilatère et losangique de 3 centinièties dans son plus grand diamètre. De ce même angle inférieur part une fêlure, qui continue la spire ci-dessus mentionnée et va pénétrer dans l’articulation tibio-tarsienne, où elle se continue à angle droit jusqu’au milieu du bord articulaire postérieur.

« La fracture du péroné, aussi en V double, siège à 10 centimètres plus haut que celle du tibia. Seulement, sur le péroné les deux Y sont concentriques, tandis que sur le tibia ils sont opposés base à base. Des deux angles des V péroniens part une fracture rectiligne qui retrace leurs bissectrices. Les fragments du tibia sont dénudés, chevauchent l’un sur 1 autre et baignent dans un magma pulrilagineux. L articulation tibio-tarsienne est remplie d’un sang

biunâlre et n’aurait pas lardé a suppurer. La dissection des troncs arte'riels nous fait constater l’intégrilé absolue des tibiales antérieure, postérieure et péronière, qui ne contiennent aucun caillot. Enfin, le pus qui entourait les fragments tibiaux présente des gouttelettes huileuses. »

Dans la collection du musée Dupuytren, nous trouvons des preuves bien nombreuses et bien évidentes de la lésion articulaire dans ses fractures en V, non-seulement au tibia, mais encore dans d’autres fractures et notamment dans les fractures du fémur.

149 A. Fracture oblique du tiers inférieur du fémur avec division des deux condy les.— (M. Demarquay, Société de chirurgie, Bulletins, t. VIII, p. 206.) Il n’y avait pas rie plaie des légurnenls, le sujet est mort d’affection étrangère à la fracture, un mois après l’accident.

149 B. Fracture en V intercondylienne du fémur droit. — M. Lizé, du Mans {Bulletins de la Société de chirurgie, t. VIII, p, 304.) — Homme de trente-quatre ans, fracture avec plaie; résection du fragment supérieur pour la réduction ; tentatives de conservation ; accidents graves; amputation soixante jours après l'accident à peu près ; mort.

149 D. Fracture compliquée et esquilleuse du tiers inférieur du fémur, avec ascension du condyle externe et cal difforme. {Société anatomique, 1854.)

150 A. Double fracture de i'extrémite inférieure du fémur; i’une surcondylienne, l’autre inlercondylienue (il ny a pas l’indication de source pour cette pièce, mais elle provient évidemment d’une amputation secondaire, car on constate des traces incomplètes du cal autour des fragments).

165 D. Fracture spiroïde du tiers supérieur du fémur (M. Lizé, du Mans, 1858; pièce bien propre à montrer la fissure venant de la diaphysede l’os jusqu’à son articulation supérieure).

213 I). Fracture oblique de la partie supérieure du tibia droit (M. Lizé, 1858; pièce qui montre très-bien la fissure venant de la diaphyse de l’os jusqu’à l’articulation fémorotibiale).

221 A. Fracture comminutive articulaire de l’extrémité inférieure du tibia par éclat d’obus (M. Mousset, 1848. Elle provient d’un sujet qui a succombé, car l’os n’a pas été amputé, et il ne porte pas de trace de cal).

221 B. Fracture en V de la partie inférieure du tibia avec fractures multiples dans l’articulation tibio-tarsienne (M. Nivet. On a dû faire l’amputation presque immédiate, car l’os ne porte pas de trace de cal).

229 A. Fracture en V du tiers inférieur du péroné (M. Jobert, de Lamballe). Cette pièce appartient à la lésion qu’on appelle en chirurgie la luxationûü Dupuytrcn. Elle corrobore notre assertion de dilacération articulaire dans la fracture en V. i>'éanmoins, nous ne l’aurions pas citée si nous n’avions pas voulu plus loin dire un mot louchant la gravité dilîèrenle que présentent ces cas de fracture inférieure du péroné.)

239 A. Fracture en V de la jambe. (iVI. Malgaigne.)

239 B, Fracture en V de l’extrémité inférieure du tibia.

M. Chassaignac, Bulletins de la Société de chirurgie^ l. VI, p. 259. Cette pièce est un très-bel exemple do la prolongation delà cassure osseuse depuis la diaphyse jusqu’à l’articulation; fig. 1.)

239. C. Fracture en V de la jambe gauche. (M. Gosselin. L observation de ce cas est consignée dans la thèse de M. Bourcy, celte fracture était compliquée de plaie et de contusion de la hanche; tentative de conservation, réaction vio-

lenle, délire, fièvre; mort le deuxième jour de raccident.— Celle pièce est Irôs-bclle pour soutenir noire dire; die présente une telle ressemblance avec la pièce de M. Cbassaignac, qu’on la confond souvent ; fig. 2.)

239 D. Fracture en Vdu tibia (Bulletins de la Société de chirurgie, t. YIII, p. 385, M. Déguisé fils.) Celle pièce appartient à un homme de trente-neuf ans, allcinl de fracture avec

(Fig. 1). (Fig. 2).

plaie ; tentative de conservation ; résection du fragment supérieur pour faciliter la réduction ; accidents graves ; amputation de la cuisse; fig. 4.

239 E. Fracture en V de la partie inférieure de la jambe. (M. Cbassaignac ; très-bel exemple du prolongement delà cassure osseuse jusqu’à l’articulation ; fig. 3.)

240. Fracture en V du tibia (Lassus). Celle pièce procure la pénétration de la cassure osseuse dans l’articulation; mais

elle est plus intéressante encore en montrant que la consolidation a eu lieu ; il est vrai que l’os est évidemment malade.

2‘i3. Fracture en V du tibia (Desaullj. Celte pièce est comme la précédente, la conservation a été couronnée de solidiOcation du cal, mais l’os est si malade, que beaucoup trouve-

ront que 1 amputation eût etc Ü43 E. Fracture en V de

(Fig. 3).

jn remède bien plus efficace, ’extrémité inférieure du tibia.

(Fig. 4).

(iM. Jobcrt, do Lamballe). L’amputation a été pratiquée peu

après 1 accident, d après ce que l’on voit en examinant la pièce.)

- (j. Fractures multiples de rextrèmilé inférieure du tibia.

(M. Jobert, de Lamballe). Il ost bien regrellablc que toutes ces pièces si curieuses de fractures en V données par M. Jobert, do Lamballe, ne soient pas accompagnées de renseignements qui les rendraient mille fois plus précieuses encore).

Dans le musée du Val-de-Grâce, dans les musées d’anatomie des Ecoles de médecine navale de Brest, de Rocheforl, de Toulon, on rencontre d’aussi péremptoires exemples de pénétration de fissure osseuse dans l’articulation.

Enfin, dans l’atlas de l’ouvrage de M. Malgaignc {Traité des fractures et des luxations, pl. XVI, fig. 1 et 2), nous voyons la disposition bien claire des traits de cassure les plus fréquents.

Les quatre figures que je rapporte ci-dessus, je les dois à l’extrême obligeance de M. le docteur Debout, rédacteur en cbefdu Bulletin de Thérapeutique, qui les a fait dessiner d’après nature au musée Dupuytren pour la collection de son précieux journal; elles méritent d’arrêter sérieusement notre attention. Sur toutes, on le voit, la disposition en V du trait de la cassure est parfaitement bien indiquée A, et le sommet de ce V est toujours vers la face interne de l’os. Ce n’est pas encore ce qui est le plus remarquable : toutes portent une fissure qui part du sommet de ce V supérieur et se dirige obliquement, par une ligne spiroïde (^, jusqu’à l’articulation péronéo-tibiale, pénètre dans l’articulation tibio-tarsienne et vient remonter sur la face postérieure de l’os, de manière à former là encore un V, à base inférieure, cette fois (B).

Le trait de la cassure forme, en définitive, deux anses complètes réunies par un trait continu; de sorte qu’on pourrait les appeler plus exactement fractures en 8 de chiffre que fractures en V.

La fissure que nous venons de suivre dans sa

marche procède bien évidemment de haut en bas, et la figure 4 en donne la démonstration. On dirait que, dans ce cas particulier, la force fracturante s’est épuisée avant que la fissure ait eu le temps de dessiner complètement le second V.

Par le fait de la disposition de la fissure, il existe toujours dans les fractures en V cette esquille B triangulaire, si remarquable, qui, par sa mobilité, empêche la coaptation parfaite des fragments et devient la cause déterminante, si je puis m’exprimer ainsi, de l’arthrite

Enfin disons, en passant, que cette disposition si curieuse de la cassure osseuse semble indiquer que la fracture en V se produit lorsque la force fracturante agit sur la jambe pendant que le tibia est fixé par ses deux extrémités; c’est ce qui arrive, par exemple, quand on tombe de sa hauteur dans une position telle que l’articulation tibio-tarsienne porte sur le sol, par son côté interne; les ligaments du genou retiennent l’autre extrémité du tibia, et l’os ' cède alors à la partie la plus faible, à son point de torsion, tandis que le péroné, plus flexible, ne se rompt pas quelquefois; mais je réserve ces questions incidentes, ainsi que la question d’étiologie de ces fractures. Je ne m’occupe aujourd’hui ni des détails de ce mécanisme, ni de la question de savoir

* M. Houel, dans une noie lue à la Société de chirurgie, le 8 décembre 1858, a appelé l’auenlion sur cette esquille si remarquable, et le savant conservateur du musée Dupuylren en a fait si bien ressortir les couséquences, que j’invoque sou travail pour appuyer mes considérations actuelles, qui en dérivent du reste.

si les fractures en V sont de cause directe ou indirecte, etc. J’arrête ici ces considérations, secondaires dans Je cadre de mon travail actuel.

Pour me servir des expressions mêmes que le Bulletin de la Société de chirurgie emploie en rapportant la communication de M. Gosselin (Zoc. cit., p. 266), je dii ai : « Il ne faut pas avoir longtemps examiné ces pièces pour admettre que, par suite de la direction toute spéciale du fragment supérieur, celui-ci peut, en agissant sur l’inférieur à la manière d’un coin, le faire éclater et amener des fissures ou des brisures comminutives prolongées loin du point de départ et arrivant jusque dans l’articulation.

Après de telles affirmations, est-il nécessaire d’ajouter que, dans un cas de fracture en V du tiers inférieur de la jambe gauche, observé dans le service de M. le docteur Ficborel, cbirurgien en chef de l’hospice du Havre, cas dans lequel les essais de conservation ont été suivis d’accidents si graves, qu’il a fallu recourir à l’amputation, j’ai constaté d’une manière irréfutable la pénétration de la cassure osseuse dans l’articulation tibio-tarsienne ? Bien plus, nous trouvâmes une fissure de l’astragale, comme si la puissance fracturante n’avait pas épuisé son action dans l’articulation même.

Le premier point de ma proposition me semble donc bien démontre : dans les fractures en V de la partie inférieure de la jambe sur lesquelles M. Gosselin a appelé l’attention, l’articulation tibio-tarsienne est dilacérée.

— Tl -

2'’ Preuves tirées de l’âge des sujets qui présentent des fractures en V.

Tontes les observations de fractures en V du tibia que la science possède, portent sur des adultes. M. Guersant, dans un travail inséré an Bulletin général de Thérapeutique dans l’année i863, déclare qu’il n’a jamais observé cette lésion chez les enfants. Je n’ai pu en trouver un exemple dans les traités de chirurgie, et surtout dans les diverses observations de fractures compliquées chez les enfants; aussi je crois pouvoir avancer qu’en effet on ne doit jamais la rencontrer à cet âge.

En réfléchissant un moment sur ce point, nous comprenons bien vite que, puisque dans les fractures en Vil va toujours prolongation delà cassure osseuse jusque dans l’articulation, les enfants ne peuvent pas en étie atteints, pour cette raison qu’à leur âge le corps des os est encore séparé de ses extrémités. Celte continuité, qui est l’apanage caractéristique de chaque pièce du squelette dans l’âge adulte, n’existe pas alors. Si nous jetons en particulier les yeux sur la partie inférieure de la jambe chez l’enfant, nous voyons le plateau articulaire inférieur du tibia être comme une rondelle plate interposée entrel’osdela jambe et l’articulation tibio-tarsienne; il y a donc déjà physiologiquement une solution de continuité horizontale, et, si la jambe de l’enfant se fracture, la fissure, qui arriverait chez l’adulte jusque dans l’articulation, rencontre nécessairement la sou-

dure qui sépare le corps de l’os de son épiphyse et s’y arrête. La force fractuiante changeant alors de direction, en vertu de lois mécaniques trop connues pour que je les rappelle, fait qu’au lieu d’une fracture cunéenne l’enfant présente une fracture compliquée de décollement de l’épiphyse.

3“ Preuves tirées des accidents qui suivent les fractures en V.

C’est le mémoire de M. Gosselin qui m’a d’abord donné une sanction favorable de l’idée que je formule aujourd’hui. Ce n’est qu’aprés l’avoir médité que j’ai songé à vérifier mon opinion par l’inspection des pièces anatomiques. Par conséquent, je n’ai qu’à rappeler le mémoire du savant professeur de clinique à l’esprit de ceux que le sujet que je développe actuellement peut intéresser. Nous y rencontrons, au second alinéa de la page 149 (Mémoires de la Société de chirurgie, i863 ), l’exposition d’une série d’accidents où l’on reconnaît à première vue l’arthrite traumatique. « Les malades sont morts les uns au bout de quelques jours, les autres un peu plus tard. Les premiers ont été pris de frisson et d’une fièvre grave avec délii e et teinte ictérique de la peau au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures et sont morts environ quinze heures après... Les seconds ne sont devenus gravement malades que huit, dix, quinze jours après l’accident; ils ont été pris d’une fièvre analogue à la précédente, mais qui

s’est prolongée davantage et a présenté les caractères de l’infection purulente... »

De son côté, l’observation de M. Fournier, qui rn’a déjà servi quand j’ai cherché des preuves anatomiques, me servira encore ici. En effet elle dit: «Après quelques jours passés sans accidents, appaiition de frissons fréquemment renouvelés ; accidents fébriles très-intenses, douleurs diffuses dans la jambe et le pied. Puis ictère, frissons de plus en plus fréquents, fièvre très-vive, délire, coma, mort après tous les accidents de l’infection purulente [Bulletins delà Société de chirurgie, loc. cit., p. aSq). — Autopsie : Abcès métastatiques très-nombreux dans les poumons, un seul dans le foie. Les veines dorsales du pied droit forment un réseau de cordons durs et C}'iiudriques contenant des caillots. La saphène interne contient dans une hauteur de dix à quinze centimètres a sa pai tie inférieure du véritable pus phlegmoneux. Cette collection est limitée en haut par des caillots... épanchement purulent dans l’articulation du genou dioit, épanchement purulent et sanguinolent dans l’articulation tibio-tarsienne droite. »

Dans le fait rapporté par M. Lizé, du Mans {Bulletins de la Société de chirurgie, t. Vlll, p. 3o4), nous voyons encore des accidents dans lesquels on ne peut pas se reliiser d’admettre la possibilité de 1 arthrite traumatique. Celui de M. Déguisé {Bulletin de la Société de chirurgie, t. Vlll, p. 385) est dans le même cas.

Pour ma part, dans les deux cas qui me sont personnels, je l’ai observée; et cela si clairement, qu’il m’a été longtemps impossible de croiie que cette explication des accidents qui suivent les fractures en V compliquées de plaie n’avait pas été donnée déjà.

Ce que j’ai dit précédemment en analysant la forme générale des esquilles et la direction des traits de la fracture appuie encore mon opinion sur l’existence de l’arlbrite traumatique. Nous sommes en effet d’autant plus porté à croire que cette artlnile est la conséquence des fractures en Vj que nous soyons l’articulation communiquer avec des points éloignés de la diapbyse de l’os, avec le canal médullaire.

Ce sont ces vastes surfaces osseuses mises à nu^ cette grande étendue de la fissure, cette esquille triangulaire mobile qui, à mon avis, donnent aux fractures en V une gravité plus grande que celle déjà considérable des fractures articulaires en général.

Dire que ces dispositions anatorno-ptïthologiques des fractures en V vont toujours, et dans tous les cas, provoquer une arthrite également terrible, serait une inexactitude insoutenablei En effet, quelle différence de pronostic ne doit pas nous donner la question de la pénétration ou de la non-pénétration de l’air extérieur dans le foyer de la fractui e et dans l’articulation largement dilacérée ?

Dire que dans les fractures en V on n’a jamais observé que les accidents de l’artln ite traumatique^

serait aussi un exclusivisme absolu; que la phlébite, la résorption putride, etc., aient été constatées, je suis loin de le nier. Mais ces accidents ne sont-ils pas alors des phénomènes secondaires, des accidents de l’arthrite elle-même ?

Pour ma part, quoiqu’on puisse, peut-être, m’opposer les faits très-exceptionnels d’accidents de phlébite, de résorption, etc., survenus dans des cas de fracture éloignée de toute articulation, cas sur les quels il y aurait beaucoup à discuter d ailleurs, je crois pouvoir dire, sans crainte d’etre trop absolu, après avoir fait cette réserve que je viens de faire presque par acquit de conscience : Dans une si immense majorité des cas, qu’on peut presque dire toujours, les accidents des fractui es en V dépendent de 1 inflammation de l’articulation blessée.

Voilà mon troisième ordre de preuves exposé, et me conduisant à cette conclusion : les accidents des fractures en V nous prouvent que c’est à l’arthrite traumatique encore que doit être rapportée la gravité particulière des fractures cunéennes.

Il ne suffit pas d’avoir démontré par ces preuves, qui me semblent suffisantes, que l’arthrite traumatique est, en règle générale, la cause des accidents des fractures cunéennes ou en V des membres. Mon travail serait trop incomplet si je n’en tirais pas les déductions thérapeutiques qui découlent naturellement, il me semble, de ma proposition, à savoir :

i“ Que ces fractures en V, qui sont des fractures déjà graves par le fait de la pénétration des traits de

cassure vetius de loin dans l’arliciilatlon, se rangent sous deux categories distinctes, suivant qu’elles sont ou non compliquées de plaie;

2® Que celles qui sont exemptes de dilacération cutanee sont toujours, il est vrai, des fractures graves, exposant particulièrement le blessé à l’arthrite traumatique, mais pouvant très-bien guérir

par les efforts ordinaires de la chirurgie conservatrice ;

3° Que les fractures en V avec plaie, étant des fractures comminutives compliquées de plaie extérieure, de fissures articulaires venant de loin, et d’esquilles nombreuses, entraînent si souvent la mort, que, malgré quelques cas de guérison que la science possède peut-être, ces cas de traumatisme constituent une indication jDiécise de l’amputation immédiate, ou de la résection, quand cette dernière opération est praticable.

A une époque où la chirurgie conservatrice est à bon droit si chaudement recommandée et si heureusement appliquée, il peut paraître étrange de prime abord qu’une indication si formelle de l’amputation soit prononcée pour les fractures cunéiformes avec plaie.

Pour espérer qu’on ne verra pas dans l’exposé de mon opinion une de ces déductions hâtives et légèrement raisonnées échappée à une pétulance opératoire irréfléchie, j’ai besoin de rappeler, tout d’abord, que j’ai l’honneur d’appartenir à un corps, la chirurgie navale, dont les tendances vers la chirur-

gie conservatrice ne peuvent être révoquées en doute. J’ai l)esoin de redire aussi que les maîtres qui ont dirigé mes pi’emiers pas dans 1 etude, qui m ont montré par des exemples frappants la superioiite de cette chirurgie conservatrice, ne recourant a l’amputation que lorsqu’il lui est bien prouvé que la mutilation est la seule chance de salut, ne comptent pas d’élève plus convaincu que moi.

ÎSon, j’ai vu de trop beaux résultats couronner les tentatives de conservation dans les fractures compliquées des membres, pour ne pas avoir hésité longtemps avant de songer à éi iger l’amputation en principe si formel dans les fractures en V ; et, si j’en suis arrivé à une formule aussi absolue, c est que les faits m’ont semblé assez nombreux et assez concluants pour la justifier. D’ailleurs, qu’on me permette de développer les raisons sur lesquelles j’appuie mon opinion.

1° II faut clistiiig;ucr les feaetnres en "¥ eompliqiiées fie plaie de celles qui ne présentent pas fie dilacération cutanée.

Lorsque i\l. Gosselin a montré dans son mémoire les dangers si grands des fractures en V avec plaie, quand il a fait voir que la mort est une conséquence qu’on pourrait appeler fatale, presque, tant elle est fréquente dans ces cas de traumatisme, on lui a objecté des cas bien avérés de guérison de fractures eu Y sans plaie, et on s’est basé sur ces faits, trèsbien observés, très-clairement établis, du reste, pour

contester la gravité du pronostic que portait le savant professeur de clinique chirurgicale.

Lorsque, à mon tour, j’ai présenté à l’Académie de médecine mon travail sur la cause des accidents des fractures dont avait parlé M. Gosselin, les mêmes objections ont été faites. M. le docteur Moucliet, entre autres, a publié dans la Revue médicale du 3o avril 1864, une observation intitulée Cas de fracture en V traité autrement que par F amputation, faisant la critique de la conclusion que je venais de formuler.

Mais, qu’il me soit permis de le dire, les objections qu’on a opposées au pronostic porté par M. le professeur Gosselin, qu’on oppose actuellement à ma conclusion thérapeutique, n’ont pas de raison d’être; elles n’infirment rien dans la question, et il va m’être facile de le démontrer. En effet, on a oublié ' que toutes les fractures en V n’étaient pas mises en C|uestion, que je ne formulais la nécessité de 1 amputation immédiate que dans les cas de fractures ciinéennes compliquées de plaie; par conséquent, présenter des cas de gueiason de fractures sans plaie pour combattre notre opinion, c est compaiei sans raison des objets dissemblables et vouloir nécessairement arriver à des conclusions erronees.

M. le docteur Mouchet publie une observation de fracture en V sans plaie guérie autrement que par l’amputation, mais la chose n’est pas extraordinaire. Si l’arthrite traumatique se développe fréquemment et a entraîné même la mort dans des cas

analogues au sien, il n’est pas rare que les essais de conservation soient couronnés du meilleni- succès. La preuve, c’est qu’à l’hôpital Beaujon, dans le seul service de M. Gosselin, il s’est présenté, rien que dans le courant de l’année i863, cinq cas de ces fractures en V sans plaie. Ils ont été soignés tous les cinq par les moyens ordinaires, et la guérison est arrivée chaque fois heureusement, comme on pouvait l’espérer.

D’ailleurs les indications suivantes, copiées textuellement sur les bulletins statistiques du service de M. Gosselin, vont le monti-er suffisamment, sans que je sois obligé de donner des détails plus étendus.

r Poulet ( Nicolas), ûgé de cinquante-six ans, entré le 3l janvier iS6l : fracture de la jambe droite au tiers inférieur avec déplacement suivant l’épaisseur. Probablement cette fracture est en V’ct de cause indirecte. Elle date du 30 janvier. Une compression est établie sur le fragment supérieur avec l’appareil de Malgaigne le 1" février ; le 4, on constate que le déplacement ne s’est pas reproduit ; la compression est continuée. Dans la nuit du 7 février le malade (probablement en état de délire) retire cornplélement son appareil, et le déplacement se reproduit. Ün réduit par le même procédé et on applique un appareil plâtré. Guérison sans saillie notable de l’os. Sorti le 3 mai.

"2° Monnard (Charles), âgé de cinquante-sept ans, entré te 26 février 1861 ; fracture en V des deux os de la jambe droite au tiers supérieur, avec saillie du fragment supérieur, facilement réductible, dalant du 23 février. Réduction de la saillie au moyen d’une compression exercée sur la partie supérieure du tibia et élévation du talon. Plus tard appareil plâtré. Guérison sans saillie. Sorti le 3 mai.

3“ Perol (Charles), entré le 10 mars 1861 : fracture en V au quart inférieur de la jambe droite datant du 9 mars. Embrochement des parties profondes de ta peau par le fragment supérieur; ce fragment ne fait cependant pas issue au travers de l'enveloppe cutanée. Réduction du déplacement ; contention avec l’appareil de M. Malgaigne et compression sur toute la longueur du fragment supérieur. Le 11 mars, petite plilyctènede la peau au niveau du fragment supérieur. Guérison avec une légère adhérence sans dépression de la peau et une très-petite saillie du fragment supérieur. Sorti le

16 mai.

Cet homme avait eu déjà, une année auparavant, une fracture en V du tiers inférieur de la jambe droite, consolidée avec une saillie du fragment supérieur.

4” Paris (Jean), âgé de trente-neuf ans, entré le 5 octobre avec une fracture en V des deux os de la jambe gauche à la partie moyenne; déplacement du fragment inférieur suivant l’épaisseur; très-grande mobilité; réduction difficile. Embrochement de la face profonde de la peau par, le fragment inférieur ; pas d’issue de l’os à travers les téguments. Sorti le SO octobre avec un bandage plâtré, par conséquent sans aucun accident ni complication dans le membre fracturé.

5“ Larronse (Victor), âgé de trente-quatre ans, entré le

17 octobre 1861 : fracture en V du tiers inférieur de la jambe gauche; réduction de la fracture et application d’un bandage plâtré le 24 octobre. Sorti le 4 décembre; retard dans la consolidation.

6° Pillet (Jacques), âgé de cinquante-cinq ans, entré le 14 janvier 1862 : fracture en V de la jambe droite au tiers inférieur; réductible. Guérison le 13 mars avec un peu de difformité et sans douleur.

7® Lafosse (Jean), âgé de soixante-trois ans, entré le 16 février 1862 avec une fracture en V de la jambe droite. Embrochement des parties profondes de la peau ; irréductibilité.

Sorti le 14 mai 1863. L’embrochement de la peau a disparu spontanément, mais le fragment supérieur reste irréductible et saillant; consolidation un peu lente.

M. Larrey a présenté é la Société de chirurgie, le 12 décembre 1855, un militaire qui a guéri très-bien d’une fracture pareille, traitée aussi par la conservation : 7 septembre 1855, A..., sergent, fracture en V de la jambe droite sans plaie appréciable par la mobilité et la crépitation des deux fragments du tibia; irrigations froides; appareil de Scultet ; appareil plâtré ; consolidation régulière ; guérison.

Voilà donc huitou neuffracturesen V sansplaiequi ont guéri simplement, sans amputation, et qui n’ont pas présenté d’accidents graves. 11 me serait si facile d’en trouver un plus grand nombre, qu’il est oiseux d’insister davantage là-dessus. Aussi, je le répète, il ne faut pas confondre dans la même catégorie et le même pronostic toutes les cassuies osseuses de forme cunéenne, quels que soient d’ailleurs les délab rements des parties voisines.

J’ai dit que les fractures en V, par la forme .seule de la cassure osseuse, sont déjà particulièrement graves; mais il est des fractures, plus graves encore que celles dont parle M. Moucbet , que j’ai vu traiter et que j’ai traitées moi-même par la conservation, sans songer à m’en glorifier, tant cette conservation est la règle générale, aujourd’hui, dans beaucoup de fractures compliquées; et il ne me viendiait même pas a l’idée de les invoquer actuellement s’il ne fallait montrer ici que, malgré mon opinion touchant les fractin es en V compliquées de

plaie, je ne veux avoir recours à l’amputation dans les fiacluies que lorscjue l’indication est imprescriptible. Qu’on me permette de citei* deux exemples qui ne seront peut-être pas insignifiants dans cet ordre d’idées.

1° Observation sommaire de fraetiire comminutive sans plaie. — Conservation. — - Accidents graves. — Ligature osseuse. — Guérison.

Pendant que j’étais interne à rHôlel-Dicu de Toulon, en 4851, dans le service de mon bien affectionné maître l’habile docteur Long, on nous apporta un ouvrier maçon qui venait de tomber dat)S un escalier et qui portail à la [)arüe moyenne de la jambe droite une fracture comminutive du tibia sans plaie, et une fracture simple du péroné.

La réduction ne fut pas laborieuse, mais le déplacement se reproduisait à mesure avec une extrême facilité. Appareil à faux fanons, extension, compresses froides, puis irrigation continue. Des accidents inflammatoires formidables se déclarent; des abcès se forment et font de la jambe un vaste foyer purulent, à plusieurs ouvertures, cotnmuniquanl avec les plaies osseuses. Suppuration énorme ; émaciation extrême du sujet; mouvement fébrile le soir. Vingt jours après la fracture, il n’y avait pas la moindre trace du travail réparateur dans les fragments osseux. La jambe était devenue un vaste foyer purulent empoisonnant l’organisme du malheureux. L’amputation de la cuisse au tiers inférieur fut décidée.

Je prépare l’appareil opératoire, je rase le membre à l’endroit où le couteau doit porter; je fais transporter le malade dans la salle d’opérations; mais, au moment d’être amputé, ce pauvre homme fait une peinture si énergique et si éloquente de son effroi, de la misère qui le menace s il guérit, qu’il nous émeut tous. Il refuse nettement l’opération.

M. Long fait alors une incision sur la face interne de la jambe, d’une ouverture d’abcès à une autre; les fragments de l’os sont mis à nu et apparaissent aussi nefs que si on les avait disséqués avec soin. Ils sont très-mobiles les uns sur les autres, sans aucun travail de réparation. S’armant alors d’une Irès-grosse aiguille courbe, l’opérateur passe un fil de plomb de 1 millimètre de largeur autour des fragments; il les fixe les uns aux autres comme on raccommoderait un morceau de bâton cassé, par trois viroles de ce fil ; et, quand cette opération curieuse* est terminée, les bords de l’incision cutanée sont rapprochés modérément ; la plaie pansée avec une vaste compresse cératée et un épais coussinet de charpie ; puis soumise de nouveau â l’irrigation froide.

Vingt jours après, tes fils de plomb furent enlevés, les accidents avaient été nuis; les fragments osseux adhéraient les uns aux autres. Peu à peu les plaies se ferment; un bandage dextrinéesl mis alors en place, et enfin, cent cinq jours après son accident environ, le pauvre ouvrier commençait à marcher avec des béquilles d’abord, puis avec un bâton. Bientôt il quittait l’hôpital; son membre, quoique volumineux et déformé, n’était pas raccourci. Six mois après la fracture, il n’avait plus la moindre claudication, et il avait pu reprendre son travail.

J’ai revu cet ouvrier en 1860, neuf ans après son accident, il était aussi ingambe, aussi agile que s’il n’avait jamais été blessé, et, malgré une cicatrice adhérente à l’os dans toute l’étendue de la lace interne du tibia, il n’avait jamais ressenti la moindre incommodité du fait de sa fracture.

* Celle opéralion, qu’il ne faul pas confondre avec la salure osseuse de Fiauhert, de tlouen (Thèse de M. Laloy, Paris, 1839), se rapporle à ce qui a provoqué la discussion qu’on Iroqve dans le Journal de médecine (177.5, l. XLIII, p. 16; l. XLIV, p. 16}. ; t. XLV, p. 167) eiilre Icart et Pujol. Disons, en passant, qu’elle est familière aux chirurgiens arabes de nos jours, et présenie des particularités inléressanles sur lesquelles je compte revenir plus lard, ^

2® Observation sommaire de fracture comminntivc de la jambe avec plaie, — Conservation. — Guérison.

En janvier 1855, au moment où la frégate la Sémillante quittait la rade do Toulon, par un violent coup de vent, une des aussiéres qui la retenaient à son corps mort d’appareillage casse et va frapper la jambe gauche d’un des matelots avec une telle violence qu’elle détermine une fracture comminutive avec plaie de la partie moyenne du tibia et du péroné.

Le chirurgien-major du navire, jugeant le cas extrêmement grave, fait immédiatement transporter le blessé à l’hôpilal principal de la marine, où tous les chirurgiens en sous-ordre de la salle de clinique chirurgicale considèrent celte fracture compliquée comme indiquant formellement l’amputation. M. le docteur Reynaud, aujourd’hui inspecteur général du srrvice de santé de la marine, alors directeur de l’Ecole de médecine navale de Toulon, et professeur de clinique chirurgicale, remarquant que les vaisseaux et nerfs principaux du membre n’avaient pas été détruits, et que, malgré l’horrible fracas des os, la circulation se faisait sans peine à l’extrémité inférieure, voulut tenter la conservation. Des accidents inflammatoires considérables traversèrent le traitement, il est vrai ; des abcès se formèrent et furent ouverts. Des esquilles osseuses se nécrosèrent et furent éliminées. Des fistules restèrent longtemps en suppuration; néanmoins, cinq mois après l’accident, le blessé était si heureusement guéri qu’il ne conservait même pas de claudication.

Je pourrais multiplier ces observations à l’infini presque, mais je ne veux pas prolonger la digression, la science étant pleine de faits très-remarquables et très-curieux dans cet ordre d’idées. Cependant, qu’on me permette d’ajouter que dans les

services de mes maîlres MM. Reynand, Marcellin Duval, Jules Roux, Dufour, Ange Duval, Arlaud, Beau, on en voit très-fréquemment, plus fréquemment peut-être qu’ailleurs, des cas aussi extraordinaires guéris tous heureusement par la conservation. M. Rocbard, professeur de pathologie externe et de médecine opératoire à l’Ecole de médecine navale de Brest, a insisté sur ce point dans son cours (V. cours de Rocharddans la Chirurgie navale de Saurel, Paris, 1862, Baillière). Enfin à Toulon, dans la salle de clinique chirurgicale de l’hôpital de la marine, j’en ai rarement vu moins de cinq cas à la fois en traitement.

Qu’on me pardonne ces détails incidents, mais ils sont la pour montrer que la chirurgie conservatrice est celle vers laquelle je penche par esprit d’école, par conviction personnelle, et que j’y ai recours bien volontiers dans les cas qui n’entreni pas dans celte catégorie des fractures en V avec plaie pour laquelle je réclame l’ampulalion immédiate.

Malgré tout ce que j’oppose à l’objection de M. Mouchet, je ne veux cependant pas dire que les fractures en V sans plaie des téguments soient sans giavilé. Non, ce sont des fractures compliquées, et 1 arthrite traumatique peut très-bien s’y développer pour les raisons que j’ai données précédemment. La preuve, c’est que M. Gosselin a montré en i855 deux observations dans lesquelles la mort est survenue a la suite de cette complication. Mais convenons que ces fractures cunéennes sans plaie, quoique sensiblement plus graves que les autres fractures arti-

ciliaires, ne présentent pas d’indication particulière, et que la conservation doit être la règle, au moins tant que l’arllirile traumatique ne se développe pas avec un appareil réactionnel effrayant; car il n’est pas extrêmement rare que l’arthrite traumatique, quand elle évolue loin du contact de l’air, se produise, maiche et se termine d’une manière relativement bénigne.

2“ Il ne faut pas confomlre les f«*actures eu V couipliqiices de plaie avec la luxation de Unpuÿ'treu (fracture du pcroiic, reuverseuieut du pied en dehors et arrachemeut de la malléole interne).

On m’objectera peut-être que l’amputation immédiate dans les fractures en V compliquées de plaie ne saurait être formellement indiquée pour cette raison que, dans la fracture du péroné avec luxation du pied en dehors et arrachement de la malléole interne, la conservation du membre est la règle la plus ordinairement suivie, la plus généralement couronnée de succès.

Mais je crois que cette objection comparant encore des faits de nature dissemblable ne saurait être maintenue. En effet, dans la luxation du pied en dehors avec fracture du péioné et arrachement de la malléole interne, quels sont les désordres anatomiques que nous rencontrons?

1° Nous trouvons une plaie transversale nette, linéaire, un peu au-dessus du niveau de la base de

]a malléole interne, et qui l’ésulte de 1 action de l’angle osseux aigu sur la peau très-tendue;

2° Un arrachement de la malléole interne dont la base est rarement plane, mais dont les anfractuosités ne sont jamais profondes;

3° Enfin l’ouverture de l’articulation, la fracture du péroné, etc., etc.

Toutes ces raisons semblent infirmer de prime abord notre proposition touchant les fractures en \ avec plaie; mais, en observant les faits de près, nous voyons que les idées se modifient du tout au tout à ce sujet. En effet, si nous avons au moment de l’accident une dilacération articulaire et osseuse communiquant avec une plaie extérieure, examinons au contraire l’état des parties après la réduction : l’arliculation a repris ses dimensions normales et ne contient ni sang ni liquide, au moins en notable quantité. La division des ligaments est devenue linéaire par le fait de cette réduction. La malléole interne, replacée contre le tibia, lui adhère presque déjà par la forme des surfaces en contact. Enfin la plaie des téguments, qui existait au moment de la distorsion du pied au niveau de l’articulation, siège’ maintenant notablement au-dessus; le parallélisme de la plaie extérieure avec l’ouvei'ture de l’articulation a disparu; la circulation de l’air à la surface de la sereuse ne se fait pas. Bref, le traumatisme est réduit a 1 état de luxation et de fracture sans plaie, si je puis m’exprimer ainsi ; et c’est pour cette raison que les fractures en V avec plaie ne sauraient être

assimilées, au peinl de vue clinique, avec ces lésions, nous ne pouvons les comparer à la luxation de Dupuytren sous le rapport de l’indication thérapeutique.

Faut-il craindre, en dernier lieu, qu’on m’objecte que dans les deux cas il y a lésion osseuse et ouverture de 1 articulation ? Non, car sous peine de vouloir assimiler deux objets radicalement différents et comparer des faits dissemblables, on ne peut rapprocber cette fissure osseuse de la fracture en V, fissure qui vient de loin, depuis la diapbyse jusqu’à la surface articulaii-e de l’os qui, soit qu’on la trouve anfructueuse, soit qu’on la remarque lisse, fait communiquer la cavité médullaire de l’os avec l’articulation, et comprend le tissu compacte comme le tissu spongieux, on ne peut la comparer, dis-je, avec 1 arrachement d’une apophyse sur sa base.

Je suis autorisé, il me semble, pour ces diverses raisons, a dire que la luxation de Dupuytren ne présentant que des liens éloignés de similitude avec les fractures en V avec plaie, ne peut servir dans la question actuelle et infirmer ou appuyer ma proposition.

Puisque je m’occupe de la luxation de Dupuytren, • qu’on me permette une idée incidente, née de l’examen attentif des pièces pathologiques du musée Dupuytren, les n°® 289 A, aSi C, a3i H, a3i I, 243 D, 243 E, etc., etc., sont consacrés à des fractures du péroné avec arrachement des malléoles. Or, sur quelques-unes, nous voyons la fracture du péroné aller de l’articulation tibio-tarsienne au corps de l’os, dans un point plus ou moins élevé. Sur la

pièce 239 A, par exemple, nous trouvons l’exagéra-* lion de cette disposition, tandis que sur les autres on ne trouve qu’une fracture parfaitement séparée de l’article. Qui sait si les différences de lésions ne pourraient pas servir à expliquer la gravité différente des divers faits de luxalion de Dupuytren. Il y aurait là, sans doute, un point intéressant à étudier, mais ce serait un travail beaucoup trop long pour entrer ici comme proposition incidente. Je ne fais que l’indiquer aujourd’hui, à charge d’y revenir pl us tard, avec tous les détails que cette question comporte.

Ce que j’ai dit de l’impossibilité qu’il y a de comparer les fractures en V avec plaie et la luxalion de Dupuytren nous montre, je crois, que la lésion que j’étudie dans ce travail ne saurait être comparée à toutes les fractures articulaires avec plaie. Aussi n’insisterai-je pas davantage sur ce point.

3“ On ne peut se baser snr les f’aits de j^nérison des fractures eia 1T compliquées de plaie pour commander la conserTation du membre de préférence à l’ampiitatiou.

J’ai dit précédemment (p. 3o) en formulant la nécessité de l’amputation immédiate dans les fractures en V avec plaie, que, quoique la science possédât peut-être des exemples de guérison de ces fractures, les dangers si considérables qu’elles font habituellement courir aux blessés devaient faire

adopter comme règle généi ale l’amputation, ou au moins la lésection, lorsqu’elle est praticable.

Je reviens sur cette pliiase pour prouver qu’en effet, les exem[)les de guérison, s’ils existent, sont trop rares pour infirmer ma proposition.

En réunissant les cas de fractures en V qui sont venus à ma connaissance, je trouve :

1° Que M. Gosselin a donné des renseignements sur cinq cas de fractures en V incontestables. — Il a fait une amputation immédiate, et quatre fois les essais de conservation ont été suivis d’accidents mortels ;

M. Lizé, du Mans, a donné trois pièces au musée Dupuytren (i4q B, i65 D, ai3 D). En les rapportant à un seul et même sujet, pour avoir moins de chance d’erreur, nous trouvons : un essai de conservation, un mort.

3“ M. Malgaigne (musée Dupuytren, a3i G, 239 Â), deux cas, deux amputations;

4" M. Demarquay (musée Dupuytren, 149 A, 5ociété de chirurgie, t. VII, p. 320 ), deux cas, deux conservations, un mort d’acôldents dépendants de celte conservation, un mort d’accidents étrangers;

5° M. Cbassaignac (musée Dupuytren, 239 B, 239 E), deux cas, deux amputations;

6° M. Voillemier (musée Dupuytren, 23 1 H), un cas, une amputation;

7" M. Jobert (de Lamballe), (musée Dupuytren, 238 E, 238 F, 229 A, 243 B, 243 C), cinq cas, cinq amputations;

8° Musée Dupuytren, sans indication d’auteur

(a43 (Desault), a4o (Lassns), i5o A, i4g ^

(Malgaigne), 287 A), six cas, une amputation, cinq conservations; mais il est à noter que les os de ces cinq pièces sont si malades, qu’on peut dire que l’amputation eût été préférable;

9° M. Mivet (musée Dupuytren, 221 B), un cas, une amputation.

10° M. Mousset (musée Dupuytren, 221 A), un cas, un mort ;

11° M. Malliart {Bulletin de la Société de chi-^ rurgie, décembre i858), un cas, une amputation ;

12“ M. Fournier (Bid/efm delà Société de chirurgie, i855. — Musée Dupuytren, 239 B), un cas, un mort.

i3“ M. Déguisé {Bidletin de la Société de chirurgie, t. Vin, p. 385. — Musée Dupuytren, 229 D), un cas, une amputation.

i4° M. Prudliomme {Gazette des hôpitaux, 23 avril 1864), un cas, une amputation ;

i5° L’auteur, deux cas, deux amputations.

Au total, nous trouvons trente-*deux cas de frac^ turcs en V qui ont nécessité dix-huit fois l’amputation immédiate ou secondaire, et qui ont fourni huit morts sur les quatorze tentatives de conservation. Beste donc six cas où cette conservation n’a pas entraîné la mort, et ce chiffre serait assez beau encore s’il indiquait des guérisons. Mais sur ce chiffre de six, les cinq pièces du musée Dupuytren montrent des os si malades, qu’il n’y a qu’à les voir pour se convaincre que l’amputation eut été cent fois préférable.

11 ne reste donc plus (|ue le cas de M. Dernarquay, dont le sujet est mort un mois après l’accident, d affection étiangère à la fracture; mais cette guérison n’est-elle pas contestable? car, qui nous prouve que l’os ne serait pas resté malade , comme daus les cinq pièces du musée Dupuytren ?

On m’objectera, je le sens bien, que ma statistique est des plus incomplètes, est radicalement insuffisante, ne peut fournir des preuves quelque peu précises à mon opinion. C’est vrai, je passe condamnation là-dessus ; je n’ai pu encore avoir des renseiments assez complets et assez claiis pour l’asseoir comme elle doit l’être, lui donner la valeui’ qu’elle doit avoir dans la question. C’est pour cette raison même que je ne l’expose pas dans un tableau bien ordonné, pour montrer que je ne veux la présenter que pour ce qu’elle vaut; cependant, quelque imparfaite qu’elle soit, elle portera certainement à réfléchir.

Quelles que soient d’ailleurs les objections qu’on puisse lui faire, elle montre au moins que je n’ai pas trouvé dans des recherches qui sont cependant assez minutieuses un cas bien avéré de guérison, tandis que trente et un cas au moins sur trente-deux ont été malheureux. Or, il serait bien étonnant qu’avec cette propension que j’ai, par tradition d’école et par conviction personnelle, pour la conservation dans les fractures compliquées, je n’eusse rencontré que des cas malheureux de conservation si cette conservation était souvent suivie de bous résultats.

J’arrête ici mon étude, elle est très-incomplète il est vrai, mais néanmoins je crois avoir appuyé les propositions que j’ai avancées de preuves suffisantes. Me permettra-t-on de dire en finissant : Amputer immédiatement dans un cas de fracture en

V avec plaie n’est pas la prescription téméraire et irréfléchie émanée d’un esprit chirugical aventureux; c’est au contraire, l’expression de cette chirurgie conservatrice par excellence qui n’hésite pas a sacrifier un membre malade quand il faut sauver l’individu lui-même.

C’est prêter un appui intelligent à cette chirurgie conservatrice qui fait l’honneur de notre époque, que de bien montrer les cas qui l’indiquent et ceux qui la repoussent. Loin de lui porter atteinte, les travaux de la nature de celui-ci font qu’elle est employée avec plus d’assurance et de sécurité. En effet, signaler les écueils d’une plage n’est pas engager les navigateurs à la fuir, mais bien au contraire leur montrer le chemin qui les mènera vite et sans danger au port. Indiquer les fâcheux résultats de la conservation dans certaines fractures n’est pas pousser les chii'urgiens à amputer quand même tous les membres cassés, c’est leur faire connaître la pratique qui rend le succès plus facile et plus fréquent.

Ce que je fais aujourd’hui pour les fractures en

V est analogue, je le répète, à ce qu’un de mes maîtres, J. Roux, faisait en 1860 pour la désarticulation coxoférnorale, à ce que faitM. Verneuil dans ce moment, a la Société de chirurgie, pour les résections. Le

même esprit nous guide, notre but est le même, la valeur seule de cliacun fait la différence de portée du travail; et, si les maîtres savent convaincre par le cachet de grandeur et la précision qu’ils impriment à leur œuvre, les jeunes et laborieux compagnons font tout ce qu’ils doivent quand ils montrent qu’ils ont fait tout ce qui dépend de la bonne volonté et de l’application.