PREMIÈRE PARTIE

Des fractures spontanées par action musculaire.

Les muscles peuvent-ils par leur simple contraction produire des fractures iur des os sains La question posée en ces termes élimine d'emblée toutes les fractures d'origine pathologique que nous étudierons en détail dans d'autres chapitres.

Il est bon de remarquer tout d'abord que beaucoup d'observateurs, désireux d'enregistrer des cas peu connus, avaient rapporté à l'action musculaire des fractures d'os antérieurement altérés et dans la production desquelles, la contraction des muscles n'avait certainement agi que d'une façon absolument subsidiaire. D'autres au contraire ont voulu voir dans toutes ces fractures une preuve de l'existence d'une affection locale ou d'une diathèse. Ainsi le mode de production, la réalité même de la fracture par action musculaire étaient révoqués en doute et lorsqu'on admettait leur existence, on la consi-

dérait comme n'ayant pas de valeur diagnostique précise (Fourrière) (1).

L'intérêt qui résulte de l'étude de ces fractures est contenu tout entier dans leur étiologie et leur mode de production, à tous les autres points de vue, (symptômes, pronostic, traitement...) leur analogie avec les autres fractures est parfaite.

Avant d'entrer dans la discussion des faits, disons d'abord que nous entendons séparer les arrachements d'épiphyses et les fractures des os courts, de celles qui se produisent au niveau de la diaphyse des os longs ; inutile en effet d'insister sur la différence qu'il y a entre une fracture de la rotule, de l'olécrâne, du calcanéum, etc., et une fracture de l'humérus, du fémur ou du tibia. Sur les premiers os. petits, saillants, constitués en grande partie par du tissu spongieux, viennent s'insérer de puissantes masses musculaires dont le summum de contraction est loin d'être toujours en rapport avec la force de résistance de leurs points d'insertion ; dans les grands os au contraire, la structure, l'obliquité d'insertion des muscles sont évidemment des facteurs bien faits pour augmenter notablement leur résistance aux violences musculaires.

Il est bon d'ajouter aussi que dans bien des cas,

(1) Essai sur l'étiologie et le mécanisme des fractures par contraction musculaire chez des individus sains ou pouvant être considérés comme tels. Th. Montpellier, 1881, n" 3.

à la contraction musculaire ont pu s'ajouter d'autres agents favorisant la production des fractures, tels que le poids du corps, etc., mais dans d'autres aussi, la puissance musculaire a été la seule cause saisissahle. En outre, il y a mainte observation où l'on a noté que ces malades, longtemps avant leur fracture, avaient été atteints de syphilis et traités par les mercuriaux, et pouvaient présenter de ce chef un certain degré de prédisposition ; d'autres fois encore, on a signalé bien longtemps avant l'accident, parfois pendant des mois et des années, l'existence de douleurs que ces malades avaient ressenties à l'endroit de la fracture : peut-être s'agissait-il dans ces cas d'ostéites ou d'ostéopériostites localisées, qui en altérant le tissu osseux ont pu le prédisposer aux fractures. Gùrlt (1) cite même un cas de véritable prédisposition par traumatisme : Il s'agit d'un individu qui peu de temps avant sa fracture, avait reçu un coup de pied à l'endroit fracturé.

Mais il n'en est pas moins vrai que souvent ces fractures se sont rencontrées également chez des individus bien constitués et n'ayant jamais eu aucune maladie organique ou accidentelle.

Pour simplifier la question, nous croyons avec Gùrlt qu'il est nécessaire de séparer les fractures de cause musculaire produites pendant un spasme

(1) Handbuch der Lehre von den Kuochenbrûchen- Berlin, 1860-1862 et 1864-1865.

tonique (épilepsie, tétanos...) de celles causées par unecontraction volontaire des muscles. Nous aurons à nous expliquer plus tard sur les premières et nous chercherons seulement ici à élucider autant que possible le mécanisme des fractures de la seconde catégorie.

En effet, chez les malades atteints de crises épileptiformes (et presque toujours c'est de l'épilepsie qu'il s'agit dans cette catégorie des fractures par convulsions^ outre que l'on peut a priori se demander s'il n'y a pas eu comme cause prédisposante une atrophie osseuse d'origine nerveuse ou autre, il est souvent difficile de savoir si pendant l'attaque d'épilepsie, il n'y a pas eu un choc, une chute violente, en un mot un traumatisme quelconque qui ait pu être la cause de la fracture. Ainsi dans deux cas rapportés par Gùrlt (1) il se produisit pendant une attaque convulsive, une fracture d'un membre paralysé qui bien certainement devait présenter des altérations de texture. (J. Smith. Londonmed. Rep., vol. IV, 1815, n° 21, septembre). Une autrefois c'est une femme épileptique qui pendant une attaque se fracture la cuisse, mais elle était atteinte, depuis plusieurs années, d'un cancer du sein et l'autopsie montra une masse cancéreuse développée au niveau de la fracture (2).

(1) Loc. cit., t. I, p. 230.

(2) Rostan. Nouv, Journ.de méd.,chir.,pharm., 1. 1,1818, p. 138.

Ailleurs encore c'est un négrillon de 13 à 14 ans qui pendant une attaque de tétanos se fracture les cols des deux fémurs. L'observation peu prolixe ne dit pas s'il y a eu ou non des circonstances adjuvantes telles que chute, choc, etc. fl).

Sur 10 cas de fractures survenues pendant des attaques convulsives et cités par Gûrlt nous avons noté deux fois des courbures rachitiques (2) des membres, une fois un cancer du sein avec métastase locale au niveau de la fracture, deux fois une paralysie des membres fracturés, une fois une chute probable pendant l'attaque, une fois une fragilité extraordinaire des os, enfin dans trois faits, il n'y a pas de renseignements sur l'état du squelette.

Si laissant de côté les fractures par contraction musculaire spasmodique, nous examinons maintenant celles qu'on rapporte à l'action des muscles, mise en jeu par l'influence nerveuse volontaire, nous verrons immédiatement que certains os sont plus souvent atteints que les autres ; et en particulier l'humérus et le fémur. Gùrlt a trouvé que i'hu-

(1) Pouppé Desportes. Hist. des maladies de Saint-Domingue, t. II, 1770, p. 171.

(2) Les os antérieurement atteints de rachitisme prennent en général une solidité à toute épreuve, mais il n'est pas moins certain que l'inflexion subie par certains d'entre eux est peut-être elle-même une cause prédisposante aux fractures en modifiant le point d'application des forces musculaires qui peuvent agir dans le même sens que la courbure osseuse et tendre à l'exagérer.

mérus à lui seul a présenté les 2/3 des cas de fractures spontanées par action musculaire : ainsi sur 85 fractures de ce genre, 57 appartiennent à l'humérus, 15 à la cuisse, 8 à la jambe, 5 à l'avantbras.

Les auteurs sont partagés sur la question de savoir si les fractures dites par action musculaire peuvent ou non se produire sur des os non altérés. Les uns gardent un silence qui peut passer pour une négation, tels sont J.-L. Petit (1), Duverney (2), Monteggia (3) et Desault (4). D'autres, tels que Boyer (5), Richerand (6), auxquels nous joindrons Vidal de Cassis (7), les nient formellement. Leurs raisons, ainsi que Richerand a cherché à le démontrer, sont basées sur des lois purement mécaniques et sur ce fait que les articulations doivent céder avant la rupture des os .

Enfin une troisième catégorie de chirurgiens admettent la possibilité de ces fractures. De ce

(1) Traité des maladies des os, tome II, p. 11, 3" édition,

(2) Traité des maladies des os, publié par Sénac, t. I, p. 15, 1751.

(3) Instit. cliir. Parte II, 1803.

(4) OEuvres chirurgicales, publiées par X. Bichat, t. II, p. 320, 1798.

(5) Maladies chirurgicales, t. III, p. 12 et suiv.

(6) Nosographie chirurg., t. III, p. 215.

(7) Traité de pathologie ext. 2« édition, t. II, p. 215, 297 et 335.

nombre sont Samuel Cooper (1), Nélaton (2), Malgaigne (3) , Serra (4) , Puech (5) , Gûrlt (6) , Ghristoph Gerok (7), Follin (8) et Spillmann (9).

Nous allons passer en revue chacun des principaux os longs du squelette et sans rapporter les observations éparses dans les différentes publications, nous nous contenterons en y renvoyant, de disculer le mode de production des fractures par action musculaire.

U humérus est un des os les plus exposés à ce genre de fracture. C'est surtout pendant l'action de lancer au loin un objet quelconque, une pierre, une balle, etc., que se produit la fracture; il faut noter aussi que cet accident survient surtout chez des enfants ou des jeunes gens fortement musclés et même doués d'un, squelette en apparence bien développé. Double cherche à les expliquer de la

(1) Encyclopédie des se. mcd. vol. chirurgie, traduit par Delamarre. III" division, 1841.

(2) Path. chirurgicale, t. I, p. 635.

(3) Traité des fractures et des luxations, t. I.

(4) Th. de Montpellier, 1851.

(5) Des fractures de clavicule par action musculaire. Annales cliniques de Montpellier, par A. Alquier, n" 4, avril 1857.

(6) Gûrlt, loc. cit.

(7) Ch. Gerok. Inaugur. Dissert. Tùbingen, 1872.

(8) Pollin et Duplay. Traité class. de pathologie externe, t. II, p. 748, 1875.

(9) Dict, encyclop. des se. méd, art. Fractures, par Spillmann, t. VI, 1879.

manière suivante : au moment de l'efforl, le projectile lancé par la main imprime une forte commo • tion à la partie du bras située au-dessous de l'insertion du muscle deltoïde, pendant que ce muscle se contracte et fixe solidement l'humérus; or en vertu de la grande longueur du bras de levier et aussi de l'intensité de la commotiou, il se fait eu quelque sorte une flexion forcée de l'os et par suite une fracture; de la même façon qu'un bâton que l'on tient à l'une de ses extrémités se briae près de l'endroit où il est saisi lorsque l'on frappe l'air d'un coup sec et vigoureux.

On peut objecter à cela qu'il n'y a pas de pointée prédilection dans ce genre de fracture, et même d'après Giirlt, ce serait surtout dans la partie inférieure de l'os et au niveau du condyle, que ces fractures se produiraient de préférence.

Surles 31 observations de ce genre recueillies par cet auteur, c'est toujours dans l'action de projeter au loin un corps quelconque qu'est survenu l'accident ; dans un autre cas, il s'agit d'un individu qui, en voulant souffleter son voisin, se brisa l'humérus bien avant que la main n'eût atteint le but, par conséquent sans le moindre choc contre un objet résistant-

Ailleurs ce sont deux étudiants qui, dans un duel à l'épée, voulant porter vigoureusement l'un un coup de quarte, l'autre un coup de seconde qui fut paré par l'adversaire, se fracturèrent l'humérus, le

premier en deux endroits différents, le second à 2 pouces 1/2 au-dessus da coude.

Mais est-il bien certain qu'il n'y ait pas eu ici dans le feu de l'action un coup porté directement sur le membre fracturé? La chose est à supposer, mais les premiers faits gardent leur valeur, et il est acquis que l'humérus peut se fracturer pendant l'effort nécessaire pour lancer au loin un corps étranger.

Mais est-il bien certain que les os, dans ces cas, aient été préalablement absolument indemnes ? Dans une observation due à Nicod (1) et rapportée par Gûrlt (obs. 19, p. 233), on vit se produire après une telle fracture un abcès dont l'ouverture donna issue à trois esquilles et qui fut suivi de guérison définitive. Dans un second cas (Gûdt, obs. 23, p. 234), dû à Dapuytren, la fracture ne fat consolidée qu'au bout de 7 mois, ce qui laisse à penser qu'il Y avait une affection osseuse antérieure. Par contre, il est noté dans la plupart des cas que la consolidation se fit dans un délai variant entre trois semaines environ et deux mois.

Mais, sans même supposer un état pathologique des os, ne pourrait-on pas admettre que chez les individus qui se fracturent ainsi l'humérus dans un violent effort, et chez lesquels on a noté presque constamment une forte musculature, ne peut-on

(1) Annuaire méd. chir. des hôpitaux de Paris. 1819. p. 490.

admettre, dis-je, que l'os trop grêle pour dos muscles extrêmement vigoureux^ n'est pas capable de supporter la violence du choc musculaire. Cette gracilité des os, comparée au développement anormal des masses musculaires, constituerait une véritable prédisposition aux fractures.

Cette explication nous paraît d'autant plus légitime que Gùrlt cite une série de \ 1 cas, où cette raison peut être admise et dans lesquels le mécanisme fut le suivant : Il s'agit de cet exercice désigné sous le nom de « tour de poig-net » pour l'exécution duquel deux individus opposent réciproquement leurs mains par leurs faces palmaires, puis croisant leurs doigts et prenant point d'appui sar une table à l'aide des coudes, cherchent à fléchir ou à étendre de force leurs avant -bras ou leurs poignets. Dans ces onze faits, l'humérus se fractura pendant ces violents efforts.

Il n'est-guère possible ici d'admettre avec Malgaigne un mouvement de torsion de l'humérus, tel qu'une fracture en soit la conséquence : « Dans cette lutte, dit Malgaigne, il y a d'abord une contraction énergique des muscles des doigts pour résister à l'extension, et des muscles pronateurs pour résister à la supination, et il est remarquable que la plupart de ces muscles s'insèrent à l'épitrochlée. S'ils fixent solidement l'avant-bras, le renversement ne peut avoir lieu que par la rotation de l'humérus en dehors; les muscles du bras, notamment le grand dorsal, le grand pectoral et le

deltoïde se contractent pour s'y opposer, et si leur résistance est invincible, tous les efforts de l'adversaire tendent à imprimer un mouvement de torsion à l'humérus, dans la partie de cet os située entre le deltoïde et l'épitrochiée.

Tout cela est bien subtil, mais ne démontre nullement que la contraction musculaire puisse vain-^ cre la résistance d'un os normalement conformé ; et il nous semble beaucoup plus naturel de penser dans ces cas, ou bien que les os étaient beaucoup plus grêles qu'à l'état normal, ou bien même qu'ils présentaient cette fragilité physiologique que nous sommes forcé d'admettre sans pouvoir l'expliquer.

Gtirlt a cité encore d'autres causes de fractures de l'humérus par action muirculaire. Ainsi le fait de séparer deux individus qui se battent, de soutenir un enfant, de s'appuyer contre un mur pour éviter une chute, d'appuyer le bras sur une table pour se relever. Mais est-il bien certain que, pendant ces mouvements, il ne soit pas intervenu de causes accessoires qui aient pu aider singulièrement l'action des muscles? Bien plus, sur les quinze fractures de ce genre que rapporte cet auteur, nous trouvons notées cinq fois des douleurs osseuses antérieures à la fracture ; deux fois les individus avaient une affection syphilitique avancée (sarcocèle, lésions de la voûte palatine) ; une fois le malade était scorbutique; dans le reste des cas, il est vrai, on n'a noté aucune particularité relative à l'état général, mais la façon dont s'est produite la

Simon. 2

fracture permet facilementi d'attribuer la solution de continuité à toute autre violence qu'à la seule action musculaire.

Si nous nous sommes arrêté si longuement aux fractures de l'humérus, c'est que cet os est certainement entre tous celui auquel on a plus volontiers attribué les fractures par contraction des muscles. Bien que ces lésions soient infiniment moins fréquentes sur les autres parties du squelette, nous allons cependant passer en revue les fractures du môme ordre sur les différents os.

Pour Vavant-bras, nous n'avons trouvé que deux observations intéressantes, l'une est due à Hamilton- Labatt (1), l'autre à Van Nierop, d'Amsterdam (2). Il s'agit dans les deux cas de femmes qui se fracturèrent l'une le radius, la seconde le cubitus en tordant du linge. Par quel mécanisme ces fractures se sont- elles produites ? Tout porte à croire, dit Serra (3) que la main fixée à l'extrémité inférieure de l'avant-bras par les fiéchisseurs et les extenseurs des doigts, et représentant par l'excès de son diamètre transversai sur celui dei'avant-bi as un levier articulé à angle droit à l'extrémité de ce dernier, la partie supérieure de l'avant-bras étant d'autre part fixée par les muscles fléchisseurs et extenseurs, les mouvements de pronation et de supination ne s'opé-

(1) Gaz. des hôpitaux, 1840.

(2) Gaz. des hôpitaux, 1844.

(3) Th. de Montpellier, 1851.

raient plus que dans la portion comprise entre l'insertion de ces muscles et l'articulatiori du poignet. Ces mouvements déterminés par les muscles rotateurs ne pouvaient donc acquérir une certaine étendue que par la torsion des os ainsi fixés, et ce mouvement de pronation exagérée devait amener la fracture du cubitus, tandis que dans un mouvement de supination forcée, le radius retenu en haut par le rond pronateur qui tend à se porter en dedans et le fixe dans le sens de la pronation, articulé à son extrémité inférieure avec la main d'une façon invariable, devait subir un mouvement de torsion dans la portion comprise entre l'insertion du rond pronateur et l'articulation radio -carpienne (?).

Les fractures de la clavicule par cause musculaire sont plus fréquentes que celles de l'avant-bras : dans la plupart des cas, les blessés étaient des adultes et appartenaient au sexe masculin. Il est très difficile de se faire une idée exacte du mécanisme de ces fractures; parce que rarement l'attitude du membre a été indiquée d'une manière précise dans les observations. Toutefois, on sait que ces fractures se produisent habituellement pendant les mouvements qui portent le bras en avant et en dedans, soit qu'on soulève un corps lourd pour le jeter devant soi, ou pour le placer sur l'épaule ou sur la tête, soit que l'on ramène brusquement le membre de haut en bas et d'arrière en avant, comme pour lancer une pierre ou donner un coup de fouet. Ce sont les faisceaux clavicuiaires du grand pectoral et du deltoïde qui,

s'insérant à la clavicule, font exécuter les mouvements d'adduction au membre supérieur; ces faisceaux sont assez puissants aussi pour exercer à un moment donné sur la clavicule une traction qui devient quelquefois assez énergique pour la rompre ; principalement lorsque le membre supérieur est fixé ou bien qu'on lient à la main un objet assez lourd qui augmente la résista?îce. Telle était l'opinion dePuech, qui est admise encore par M. Polaillon.

M. Delens (1) attribue la fracture à la contraction énergique du sterno-mastoïdien dans les cas où les patients cherchaient à soulever un corps pesant, par exemple à lancer une pelletée de terre ; la clavicule se briserait alors comme se brise un levier du 3® genre, dans lequel le bras de la puissance est très inférieur à la longueur du levier de la résistance.

Il est rare que les fractures du aternum reconnaissent pour cause un violent effort musculaire ; d'après Malgaigne, elles peuvent se rattacher par leur mécanisme aux fractures dues au renversement du tronc en arrière ; il est facile de comprendre qu'il s'agit ici de causes tout autres que celles que nous étudions, aussi nous ne nous y arrêterons pas.

Les fractures de côtes ont été observées surtout chez des g-ens âgés ; c'est donc l'atrophie sénile des os qui en constitue la cause prédisposante. Gomme

(1) Archives de médecine, 1875.

cause occasionnelle elles reconnaissent soit un effort simple, soit un effort de toux et d'éternuement. En général, elles se produisent pendant un effort qui abaisse le sternum ; cet effort qui entraîne la contraction combinée des muscles expirateurs et des muscles abdominaux rapproche le sternum de la colonne vertébrale. L'action musculaire agit donc comme si une pression extérieure s'exerçait d'avant en arrière sur les arcs costaux. Aussi ces fractures peuvent-elles être assimilées aux fractures indirectes. Pour J,-L. Petit, quand ces fractures se produisent, les deux extrémités de l'os lésé se rapprochent l'une de l'autre ; la courbure de la côte augmente, la table externe se rompt à l'endroit le plus saillant; c'est-à-dire à la partie moyenne de l'os et l'angle des deux fragments est tourné en dehors. Mais Malgaigne a démontré qu'une pression exercée stir la région sternale a pour résultat de fracturer les côtes généralement plus près du sternum que du milieu des côtes.

Quand on considère le volume énorme du fémur ^ on conçoit difficilement qu'il puisse être rompu par la simple action des muscles qui s'insèrent à sa circonférence ou à ses extrémités. Il existe cependant des faits qui tendraient à faire admettre la réalité de ces fractures indirectes; au moins jusqu'au jour oii on aura pu démontrer dans ces cas l'existence d'une altération osseuse définie. C'est donc avec une certaine réserve que nous signalons ces faits de fractures spontanées par aclion musculaire; l'idée d'une

altération préalable des os n'étant nullement inadmissible.

Quoi qu'il en soit, ces fractures ont été pour la plupart observées chez des sujets jeunes ou qui n'avaient pas dépassé l'âge moyen de la vie. Celles qui se rapportent à des malades âgés de 50 à 58 ans laissent supposer déjà un certain degré d'ostéoporose. Presque toujours elles concernaient des hommes, il n'y a que trois cas où la fracture ait été rencontrée chez des femmes, fait qui est d'ailleurs constant dans l'étiologie des fractures. Deux fois la fracture était bilatérale; de plus, la plupart des blessés étaient exempts de maladies générales ou locales appréciables pouvant être invoquées comme causes prédisposantes. Quant au mécanisme de ces fractures, il échappe le plus souvent à toute tentative d'analyse physiologique.

Enfin, Fourrière (1), dans sa thèse, cite trois cas de fractures de jambe (deux fois il y avait une fracture isolée du tibia, une fois une fracture des deux os) qui survinrent toutes trois à Ja suite de faux pas ou d'efforts violents pour éviter une chute, mais sans que celle-ci eût lieu. La rareté des cas de ce genre permet de douter de l'exactitude des faits relatés et l'interprétation en tous cas peut être rejetée de prime abord, car on ne saurait s'expliquer comment la contraction musculaire peut produire une fracture de jambe.

(1) Loc. cit.

En résumé, les fractures de la clavicule par action musculaire seule paraissent incontestables, et en dehors de l'observation clinique, on peut le concevoir a priori, en songeant à la faible résistance de ces os, à leurs courbures, à leur siège, aux masses musculaires puissantes qui viennent s'y insérer. Mais ce sont les fractures de Thumérus qui offrent le type des fractures atlribuées à la contraction des muscles. Or les faits de ce genre peuvent être classés en quatre catégories :

Dans la première se placent les cas de fractures .attribuées à Taction des muscles, mais pour lesquels le manque de précision dans les détails permet souvent de rejeter cette origine hypothétique. Dans la seconde catégorie, il faut ranger les faits où il a paru exister une disproportion marquée entre la résistance du squelette et l'énergie des masses musculaires. Une troisième classe comprend les fractures produites chez des individus entachés manifestement d'une diathèse, ou chez lesquels des douleurs antérieures ont permis de supposer une lésion préexistante. Enfin, dans la quatrième catégorie, nous placerons les observations oii la fracture a été attribuée à tort à un effort musculaire, alors qu'en même temps il est intervenu un traumatisme qui a dû certainement contribuer pour sa part à la production de la fracture.

Nous concluons donc que si les fractures par action musculaire paraissent démontrées pour certains os (clavicule) qui y sont prédisposés par leur forme,

leur situation et leur structure, avant d'admettre définitivement que le même, accident puisse s'observer sur les grands os sans aucune altération préparatoire, il faudrait une précision plus grande dans les observations et surtout une connaissance exacte des différentes causes qui peuvent amener la fragilité du squelette.

De la fragilité physiologique des os

Il existe dans la science un certain nombre de faits où la fragilité du tissu osseux a été observée en dehors de tout état morbide, alors que les sujets présentaient toutes les apparences d'une santé parfaite. Cette ostéopsathyrose (1) physiologique est souvent héréditaire, elle peut même s'accroître d'une génération à l'autre : tantôt elle ne se manifeste que pendant la jeunesse, tantôt elle dure toute la vie. Parfois aussi elle n'est pas congénitale, mais elle apparaît à une époque indéterminée sans qu'on puisse invoquer pour l'expliquer aucune cause appréciable : « Le peu d'exemples de cette nature, dit Gùrlt (2), ne permet pas de dire avec certitude si cette prédisposition vient du père ou de la mère, à quel âge elle apparaît ^ et quand elle cesse. Dans certains cas, ce ne sont pas tous les enfants d'une môme famille, mais seulement quelques-uns d'entre eux qui se fracturent ainsi les membres; ici encore la pénurie d'observations ne permet pas de conclure à l'influence de l'un ou de l'autre sexe. » La plus grande obscurité règne aujourd'hui encore sur cette

(1) Lobstein, Traité d'anatoraie pathologique.

(2) Loc. cit.

quesiioQ et si, comme nous le verrons dans le cours de ce travail, il y a qaelques observations considérées autrefois comme des exemples de fragilité physiologique des os qui paraissent devoir rentrer dans le cadre d'une affection générale connue, la plupart sont encore à expliquer et il est impossible de la rattacher à un état pathologique défini.

Voici comme exemple une observation empruntée à l'ouvrage de Gûrlt :

Obs. I. (Gûrlt). — Un homme d'e 70 ans était depuis son enfance très prédisposé aux fractures, à tel point qu'il était sûr de pouvoir lui-même se fracturer l'avant bras en le serrant entre le pouce et l'index. Aussi, en distribuant des giffles, s'était-il plusieurs fois fracturé Thurnérus, le cubitus, le radius et la clavicule. Mettauer qui rapporte cette observation avait constaté lui-même 14 fractures chez ce malade. Dans les derniers temps de sa vie surtout, les fractures étaient fréquentes et les membres depa famille avaient fini par les soigner eux-mêmes. Le tibia, le fémur, le péroné furent plusieurs fois brisés dans un mouvement de torsion du corps pour éviter une chute. Un jour cet homme se fractura les cuisses en essayant de monter à cheval et une autre fois les côtes dans un léger effort. Tout le monde s'étonnait de la guérisun rapide de ces fractures, le blessé ne gardant le lit que pendant 3 semaines au plus.

Les autres observations de Gûrlt sont identiques à celle-ci et ne présentent rien de spécial. Gaspary (1) et Heydenreicb (2) ont publié de leur côté

(1) Berlin. Klinische. Wochensc. 1867.

(2) Dict. encyclop. des se. méd. Art. Os.

des cas de prédisposition naturelle aux fractures.

Mais il y a des observations dont l'interprétation est plus difficile, comme le prouve le cas suivant, dû à Paggi :

Obs. II (1). B. P..., de Florence, âgé de 46 ans, célibataire. Pas d'antécédents héréditaires ; père mort à 71 ans d'une affection des bronches, mère âgée de 70 ans bien portante. Un frère mort phthisique, une sœur rachitique. Antécédents personnels : aucune maladie dans l'enfance, santé excellente jusqu'à l'âge de 28 ans où il fit des excès nombreux. Il vit alors se produire des contractures dans les muscles fléchisseurs de la main droite qui survenaient tous les matins. Guérison par régime sévère. A 31 ans, à la suite de nouveaux excès vénériens, douleurs fulgurantes(?) siégeant dans les membres inférieurs au niveau des articulations, assez intenses pour le réveiller pendant la nuit. Les douleurs se montraient par intervalles et duraient chaque fois 5 à 10 minutes.

De 1855 à 1871 les douleurs devinrent plus intenses; elles finirent par s'améliorer, sans cesser complètement par un traitement externe et l'iodure de potassium pris à l'intérieur. Le malade avait cependant pu continuer à marcher, seulement, comme ces douleurs siégeaient surtout dans la jambe gauche, il s'appuyait davantage sur la droite. Enfin, en 1871, il cessa ses abus de coït et se soumit à un régime qui amena la guérison. Le 29 décembre 1871, sans que rien d'extraordinaire ne fût survenu, il tomba en allant visiter un ami et ressentit une violente douleur dans le flanc droit ; le médecin reconnut une fracture simple du fémur au tiers supérieur. (Ap-

(1) Paggi. Case di fragili. délie ossa. Sperimentale, Florence, 1879, t. XLIV, p. 502.

pareil de Desault.) Au bout de 60 jours, la fracture simple du fémur n'était pas consolidée, on employa alors le double plan incliné et, 120 jours après l'accident, laguérison était parfaite avec un raccourcissement considérable.

Le 27 juillet 1873, dix mois après la première fracture, le malade, qui marchait tranquillement, entendit tout à coup un craquement, et s'affaissa sur le sol; il s'était produit une autre fracture au tiers supérieur du fémur gauche. Guérison en 63 jours au moyen d'un plan incliné. Le 28 juin 1878, troisième fracture spontanée du fémur droit, guérie après 70 jours ; enfin, le 2 septembre, fracture du fémur gauche.

Ce malade était bien constitué, il n'avait pas eu la syphilis ; le mercure ne pouvait être non plus incriminé. L'auteur fait suivre son observation de quelques commentaires ; après avoir rejeté successivement l'idée de tumeurs osseuses, de la syphilis, du rachitisme, lise demande si, en raison des douleurs et des contractures de la main, qui se sont produites chez ce malade, il ne serait pas possible de songer à une affection spinale ; il conclut cependant qu'il n'en est pas ainsi et ne voit là qu'un exemple de fragilité physiologique du tissu osseux.

Il nous semble qu'il y a lieu de faire à cet égard certaines réserves, mais l'observation n'est pas assez explicite pour permettre un diagnostic précis. En raison des douleurs vives d'apparence fulgurante présentées par le malade, on pourrait songer à une ataxie locomotrice au début; ce n'est là, dans tous les cas, qu'une simple hypothèse.

Ilresteacquis cependantque plusieurs observations tendent à faire admettre l'existence de cette fragilité

physiologique du squelette dont 1er, chirurgieus se sont depuis longtemps préoccupés. Quel est l'état du système oseeux dans ces cas? Nous l'ignorons absolument, les recherches anatomiques faisant complètement défaut. Ce qui est certain, c'est qu'au point de vue clinique ces fractures se distinguent en général par leur tendance à une prompte con~ solidafion. Il existe cependant quelques exceptions : Ainsi Blanchard (1) cite le cas d'une jeune fille de 12 ans qui s'était déjà fait 14 fractures et où la consolidation très lente réclamajusqu'à deux et trois ans. Peut-être faut-il tenir compte dans ces cas du traitement employé.

Si nous sommes contraint d'avouer notre ignorance au sujet de Tétai anatomique des os chez les individus qui présentent cette fragilité physiologique du squelette, nous ne sommes guère plus avancé relativement aux causes qui peuvent lui donner naissance. Ce qu'il y a de plus certain c'est que souvent l'affection est héréditaire ; il existe un certain nombre d'observations qui le prouvent jusqu'à l'évidence. C'est surtout comme le fait remarquer Sedgwick(2) dans la clientèle civile, où l'histoire pathologique des familles est plus facile à obtenir que ces faits peuvent être soigneusement étudiés. Voici du reste quelques observations de ce genre.

(1) A rare case of fragilitaty ossium. Chicago, Méd. Journ.,

(2) Brit. méd. Journ., 188G.

Obs. III (citée par Gûrit), — Un enfant de 12 ans qui avait déjà eu 14 fractures était né d'une mère qui avait eu une fracture de la cuisse droite et cinq de la cuisse gauche. Cette dernière s'était fracturée la première ; après la guérison, la cuisse droite devint très douloureuse et se brisa sous l'influence d'un léger effort. Elle racontait que son frère, jusqu'à l'âge de 13 ans, avait eu deux fractures d'une cuisse, neuf de l'autre, deux dubras, enfin une luxation de l'épaule ; il guérit avec quelque difficulté (1).

Obs. IV (2) (id.). — Pauli a vu dans la commune d'Offenbach une famille dont tous les membres avaient eu des fractures de jambe, deux se les étaient fracturées deux fois, un autre s'était fait des fractures multiples (bras et jambes), l'un même avait eu cinq fractures tantôt à l'un, tantôt à l'autre membre, sans qu'on pût invoquer un traumatisme notable. Déjà le père et le grand-père avaient eu des fractures de jambe. Tous étaient du reste bien portants et on ne trouvait chez eux aucune dyscrasie. Il est cependant remarquable qu'avant l'âge de 8 ans, cette tendance aux fractures n'existait pas. D'ailleurs, ces lésions guérirent très vite, et au bout de trois semaines, le cal était complètement solide. Enfin l'auteur noie que quand le même os se fracturait deux fois, ce n'était jamais au niveau de l'ancien cal.

Giirlt rapporte encore quelques autres faits où des fractures spontanées survinrent à des âges différents chez-des individus d'une même famille. Ces

(1) Goddart. (W, Gibson. Instit. and pract. of surgery.) Philadelphie, t. I, page 237. 1845. ■

(2) Pauli. Unte],'such. und Erfahrungen im Gebiete der . Chirurgie. Leipsig, 1844.

observ.'itioiis sont trop semblables aux précédentes pour être rapportées ici.

Récemment M. Greenicka signalé deux cas analogues, où l'influence héréditaire est parfaitement établie (1) ; il distingue cet état des os de la mollities ossium ; il n'a pu d'ailleurs trouver la cause de cette prédisposition, il note seulement que dans le disLricld'Hudderfieldles fractures étaientcommunes. Dans un espace de deux mois, il y avait à l'hôpital 133 fractures contre 14 luxations, soit 9,5 contre 1.

En résumé, la seule chose que nous connaissions au sujet de la fragilité physiologique des os, c'est que cet état est parfois héréditaire ; mais il nous est absolument inconnu dans son essence. Gûrlt le compare à l'hémophilie qui elle aussi, est très mai définie ; mais s'avoue absolument incapable d'en déterminer la nature et la cause directe. Nous nous abstiendrons donc de toute interprétation, ne pouvant formuler à cet égard que des hypothèses plus ou moins dépourvues de fondement.

(1) Brit. méd. Journ., 1880.

SECONDE PARTIE Des fractures patliologiqnes.