ÉTIOLOGIE. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

A ffections inflammatoires et orgariiqiies du tissu assena;.

Des fractures spontanées consécutives aux lésions inflammatoires des os.

L'histoire complète de ces fractures est de date absolument récente et la meilleure preuve, c'est que Malgaigne, dans son traité des fractures demeuré classique, n'en parle que pour leur consacrer quelques lignes insignifiantes. Giirlt également ne donne sur elles que des détails peu étendus. En réalité l'attention n'a été sérieusement appelée sur ce point que depuis les recherches contemporaines sur l'ostéomyélite des adolescents, en particulier celles de Klose, Boeckel, Gosselin, Verneuil, tout au plus peut-on rapporter à B. Vigaroux (1) la priorité pour

(1) Barthélémy Vigaroux. OEuvres de chirurgie pratique mihiaire. MontpelUer, 1812.

Simon. 3

l'observation de ces faits, dont il a cité un cas dans son traité de chirurgie pratique militaire, mais sans en saisir toute la portée et sans en retirer aucun bénéfice scientifique. A vrai dire, ces fractures ne sont pas particulièrement fréquentes, eu égard au grand nombre d'affections osseuses inflammatoires que l'on est à même d'observer. Cette rareté ne doit pas causer d'étonnement, quand on connaît les caractères habituels des inflammations et les propriétés Oritéogéniques de la moelle osseuse ; en effet, à côté des lésions destructives, capables d'altérer la solidité d'un os, il y a presque toujours des lésions productives^ qui préviennent les effets des premières et consolident Jes portions du squelette altérées par l'inûammation. Ce n'estque si lesnéoformations osseuses n'ont pas le temps de se produire, que si elles sont insuffisantes ou qu'elles subissent à leui? tour les effets du processus ])hlegmasique, que l'on peut observer, sous l'influence de causes banales, une solution de continuité des os, circonstances qui sont loin d'être fréquentes.

Les processus généraux qui président à cette diminution de résistance des os sont de trois ordres : 1.°la suppuration, 2° la mortification^ 3° la raréfaction du tissu osseux ; ces processus peuvent se combiner et se combinent en effet souvent pour amener une fracture spontanée ; dans un certain nombre de cas cependant, l'action de l'un d'eux est prépondérante, sinon tout à fait isolée. Quant à Vébiumation de la substance osseuse, elle constitue une circonstance

éminemment défavorable à la production de cette lésion, puisqu'elle a précisément pour effet d'augmenter la solidité normale de l'os enflammé, ce qui ne veut pas dire qu'un os éburné partiellement ne puisse pas se fracturer quand il est raréfié ou nécrosé dans une portion de son étendue.

Quelques circonstances accessoires, mais non constantes,peuvent encore contribuera diminuer la solidité d'un os, ainsi : 1° la destruction du périoste, qui le prive de son régénérateur naturel et rend fortprécaires les néoformations osseuses ; 2° les décollements musculaires qui l'isolent au milieu d'un foyer en suppuration et l'assimilent à un axe inerte non soutenu (Patey) (1); 3'^ quant à l'existence d'une fistule, elle n'a pas d'influence directe sur la production d'une fracture ; si celle-ci siège souvent en regard du trajet fistuleux, c'est que celui-ci répond précisément au point osseux malade. En somme ce sont les altérations de la substance osseuse ancienne ou nouvelle, qui jouent le rôle essentiel dans la pathogénie de la fracture spontanée. Le mécanisme de celle-ci est du reste variable suivant les cas :

l°Dansun premier ordre de faits, il s'agitd'ostéites suppurées amenant une fonte purulente, un ramollissement d'une région limitée de Tes, principalement de celle où la diaphyse s'unit à l'épi physe ; il se forme en pareil cas, par raréfaction progressive,

(1) Patey. Thèse Paris, 1878. Etude d'ensemble sur les fractui-es spontanées, p. 33.

une coUecLioîi intm-osseuse voluininease qui tantôt gagne de proche en proche la coque du tissu compact périphérique, et finit par la désorganiser complètement, tantôt s'ouvre à l'intérieur par une sorte de trépanation spontanée, en donnant lieu à des ulcérations, à des pertes de substances qui compromettent notablement la résistance de l'os malade . Ce mécanisme est surtout le fait des ostéites suppurées aiguës.

2° Tout autre est le mécanisme de la fracture par nécrose ; en elîét, une portion plusou moins étendue d'un os qui s'est mortifié détermine autour d'elle une ostéite raréfiante, inflammation essentiellement éliminatrice il est vrai, mais qui affaiblit singulièrement la portion restante et la prédispose aux fractures, si les néoformations ne viennent pas y suppléer; celles-ci peuvent du reste à leur tour être envahies par le processus raréfiant, de sorte que la fracture se produit à la fois aux dépens de l'os ancien et de l'os nouveau, sans jamais s'effectuer aux dépens des séquestres primitifs, dont la résistance est celle de l'os normal.

3° Dans le cas de raréfaction simple du tissu osseux, le mécanisme de la fracture est encore plus facile à comprendre 5 le tissu compact étant réduit à une lame très mince ou ayant même totalement disparu, l'os est d'une friabilité telle qu'il peut se rompre sous l'influence la plus légère, comme un mouvement brusque, une contraction musculaire.

Ces deux derniers mécanismes se rencontrent plus

spécialement dans les formes cliniques de l'ostéite.

Les considérations précédentes ne sont que des données générales qu'il importe de compléter par une étude des faits particulier?; notamment en ce qui concerne la formation du cal ; il est essentiel d'envisager séparément les diverses variétés d'ostéites, qui présentent chacune une évolu tion spéciale . Disons cependant, d'une façon générale, que la consolidation des fractures dépend de plusieurs facteurs : de l'état de conservation du périoste, des ossifications accidentelles qui peuvent se faire aux dépens des muscles et aussi de l'âge et de l'état constitutionnel des sujets.

f. Ostéite épiphysaire des adolescents, — D'après les relevés de M. Lannelongue (1), les solutions de continuité des os se produisant au cours de l'ostéite aiguë épiphysaire des adolescents sont loin d'être exceptionnelles, et, dans tous les faits recueillis sans dislinclion, on les rencontre dans la proportion de 10 0/0. En réalité les fractures spontanées sont loin d'être aussi fréquentes si l'on ne comprend sous ce nom que les solutions de continuité portant sur le tissu osseux et si l'on en excepte, comme nous avons cru devoir le faire, les décollements épiphysaires.

Ces décollements épiphysaires, sur lesquels Klose,

(1) Lannelongue. De l'ostéomyélite aiguë pendant la croissance. Paris, 1879, p. 41.

de Breslau, a attiré l'attention en 1858, résultent, en effet, de la fonte purulente du cartilage de conjugaison; ils se produisent dès les premiers jours de l'aflFection; le tissu osseux n'y participe en aucune façon et la séparation s'opère le plus souvent sans cause déterminante, par le seul fait de la destruction de la membrane épiphysaire. Ce sont là des complications aussi fréquentes que redoutables des formes aiguës de l'ostéomyélite, mais précisément en raison de leur siège spécial et de leur mode de production, elles nous paraissent devoir être distinguées des fractures spontanées proprement dites, que l'on peut également observer dans cette affection.

Ces fractures signalées d'abord par le professeur Verneuil (1) à l'occasion d'un fait observé dans son service ont été depuis, l'objet de nombreuses recherches, qui en ont parfaitement élucidé le mécanisme. Le premier travail d'ensemble fait à ce sujet est la dissertation inaugurale d'Aubry(2) faite à l'inspiration de M. E.Boeckel, de Strasbourg, et qui renferme quatre observations inédites bien probantes. Etudiées ensuite dans la thèse de Salés (3), de Kauf-

(1) Bull. Soc. chirurgie. 1863, 2'^ série, t. IV, p. 28.

(2) Aubry. Th. Strasbourg, 1868. Des fractures spontanées compliquant la périostite phlegmoneuse.

(3) Salés. Th. Paris, 1871. De la marche et du traitement de l'ostéopériostite diaphysaire suppurée de l'adolescence.

mann (1), dePatey (2), elles ont été plus récemment l'objet des recherches du professeur Lannelongue (3) dans son remarquable travail « sur l'ostéomyélite aiguë pendant la croissance » qui résume nos connaissances actuelles sur ce sujet. Enfin, M. Picqué (4), chef de clinique à la Faculté, est venu, il y a quelques mois à peme, apporter son contingent de faits empruntés à la pratique du professeur Richet, et signaler en même temps un certain nombre d'observations recueillies dans la littérature étrangère. Il est donc possible^ à cette heure, d'en retracer les caractères, d'en faire l'histoire.

Ainsi que le fait remarquer M. Lannelongue, ces fractures présentent des lieux d'élection spéciaux, qui permettent d'en distinguer deux variétés.

La première, qu'il désigne du nom de séparation diaphysaire, est caractérisée par ce fait que la diaphyse d'un os long se fracture au niveau de son union avec l'épiphyse, point qui comme on lésait, ne coïncide pas toujours avec le cartilag-o de conjugaison. L^existence de cette variété ne saurait être

(1) Kaufmann. Th. Paris, 1878. Des fractures consécutives à l'ostéomyélite.

(2) Patey, loc. cit.

(3) Loco citato, p, 41.

(4) Picqué. Gaz. médicale de Paris, 1885, N"^ 18, 20, 22, 26. Réflexions sur quelques cas de fractures spontanées observées à rriôtel-Dieu.

niée depuis les faits positifs de Heiirot(l), li.Petit(2), Boeckel(3), Gartaz (4); M. Lannelongae en a relevé cinq exemples, dont l'un est particulièrement intéressant, en ce que la fracture spontanée était double (observ. de R. Petit, où les deux extrémités de la diaphyse tibiale se sont séparées de leurs épiphyses). Le mécanisme est celui que nous signalions plus haut comme caractérisant surtout les formes aiguës des ostéites, à savoir la suppuration intra-osseuse delà région dia-épiphysaire; aussi se produisent-elles généralement de bonne heure, versla fin du premier mois. Les surfaces séparées, quelquefois imparfaitement libres, sont en général inégales et mamelonnées; sans présenter les obliquités des fractures ordinaires,elles peuvent être nécrosées, par suite de l'extension de la maladie à la diaphyse, mais celle-ci peut aussi continuer à vivre et devenir le siège du travail de consolidation, destiné à réparer la solution de continuité.

La deuxième variété comprend les fractures spontanées proprement dites ou diaphysaires, qui en général, siègent vers le tiers supérieur ou le tiers inférieur des os longs, quelquefois cependant à leur

(1) Henrot. Bull. Soc. anatomique. 1864, p. 141, 2« série, t. IX.

(2) R. Petit. Bull. Soc. anatomique. 1865, p. 326, 2» série, t. X.

(3) Boeckel. In thèse Aubry. Strasbourg, 1868.

(4) Gartaz. Bull. Soc. anatomique. 1872, p. 365, 3* série, t. VII.

partie moyenne, et qui se différencient, en outre, de la forme précédente par leur mécanisme. En effet, elles se produisent par le fait d'une nécrose, ou bien encore sous l'influence de ces perforations diaphysaires multiples^ de ces larges ulcéralions dont M. Lannelongue a bien décrit la forme et la fréquence, et qui coïncident fréquemment avec des séquestres. Il en résulte cette conséquence importante que la solution de continuité se produit à une époque beaucoup plus tardive que les précédentes, c'est-à-dire au moment où l'élimination des séquestres est en train de s'opérer.

Le trait de fracture rarement transversal présente souvent une grande irrégularité, ce qui tient tout naturellement au caprice de là mortification.

Le foyer renferme un ou plusieurs débris osseux, baignant dans u a liquide moitié purulent, moitié san guin; il communique avec les clapiers périphériques et se trouve en contact avec l'air extérieur par les trajets fistuleux préexistants.

L'os qui se fracture le plus volontiers dans l'ostéomyélite des adolescents est le fémur, ainsi que le fait remarquer M. Lannelongue. La fracture a été constatée à sa partie inférieure (Henrot (1), Boeckel (2), Verneuil (3), Marcano (4), Fieury (5); à son

(1) Henrot. Bull. Soc. anatom. 1864, 2e série, t. IX, p. 141.

(2) Boeckel. In Th. Aubry. Strasbourg, 1868, obs. 1.

(3) Verneuil. In Th. Salés. Paris, 1871, obs. V.

(4) Marcano. In Bull. Soc. anat. 1874, 20 mars, p. 241.

(5) Pleury. Bull. Soc. chir. 1876, t. II, p. 715.

extrémité supérieure (Boeckel (1), Berger (2) ; à son tiers moyen (Volkmann (3), Morrant Baker (4), Richet (S), Lannelongue (6), Démons (7). Cependant d'autres os peuvent être également atteints : le tibia (Boeckel (8), R. Petit (9), les côtes (Picqué (10), l'humérus (Gùrlt (11). Ces derniers cas sont tout à fait exceptionnels, et quant aux autres parties du squelette, nous n'en avons trouvé aucun exemple, du moins dans l'ostéite épiphysaire proprement dite. A ce propos, nous devons dire qu'on a signalé des fractures spontanées de quelques autres os chez des adultes, atteints d'ostéomyélites aiguës de nature indéterminée; peut-être s'agissait-il, dans ces cas, de cette forme d' ostéomyélite prolongée, sur

(1) Boeckel. In Th. Aubry, loco citato, obs. IL

(2) Berger. Bull. Soc. chirurgie, 1880, t. VI, p. 728.

(3) Volkmann. In Handhuch der allg, und spec. Ghirurg. von Pitha and BiUroth. 1865. 2 B. 2 Abth, p. 361.

(4) Morrant-Baker. Medico-chir. Transact. T. LX, p. 187,

(5) Richet. Bull. Acad. médecine. 2° série, t. VII, 1878, p. 38.

(6) Lannelongue. Loco citato, p. 167, obs. XXIV.

(7) Démons. Bull. Soc. chirurg. T. VI, 1880, p. 722.

(8) Boeckel. In Th. Aubry. Loco citato, observ. III et IV.

(9) R. Petit. Bull. Soc. anatom. 1865, 2« série, t. X, p. 326.

(I) 'Picqué. Gazette méd. de Paris, n° 22, p. 258.

(II) Gûrlt.Handbuchder Lehrevon denKnochenbrûchen. 1862, p. 199, obs. VIII.

laquelle MM. Lannelongue et Gomby (1) ont appelé l'attention, et dont l'origine est si souvent méconnue. Le professeur Verneuil (2) a rapporté à cet égard une observation de fracture spontanée de l'humérus, consécutive à une ostéomyélite, qui était survenue chez une femme pour avoir porté da linge mouillé sur le bras. Ritter (3) a constaté chez une femme de 34 ans, convalescente d'un avortement, une ostéomyélite de la clavicule, qui se compliqua d'une fracture spontanée de cet os à la partie moyenne. Malgré ces localisations exceptionnelles, c'est surtout sur le fémur qu'on les observe, même après la période de l'adolescence, ainsi qu'en témoignent les faits de Picqué (4), OUier (5), Molinier (6), Mossé (7) et Gûrlt (8).

Quelle que soit la nature réelle de ces ostéites, les lésions sont identiques à celles qae nous venons d'étadier, et il n'est pas besoin d'insister davantage sur ce sujet.

Lannelongue et Gomby. Archives générales de médecine. Sept., oct,,nov., déc, 1879.

(2) Verneuil. Bulletin de la Soc. de chirurgie. 1863, 2« série, t. IV, p. 28.

(3) Ritter. Mémorabilien. 1875, t. XXIX, p. 398.

(4) Picqué. Obs. III, loco citato.

(5) OUier. Traité de la régénération des os. Vol. II, p. 431. obs. LVll.

(6) Molinier. Bulletin, Soc. anat. Juin 1866, p. 306, t. XI, 2° série.

(7) Mossé. Progrès médical. Juin 1878, p. 444.

(8) Gûrlt. Loco citato, p. 196.

Les fractures consécutives à l'ostéite aieraë épiphysaire peuvent-elles se consolider ? La réponse à cette question ne saurait être douteuse, en présence des faits positifs de Boeckel, de Lannelongue, de Berger. Pour Aubry (1), la consolidation serait même la règle. Seulement, il importe d'ajoater immédiatement que si on ne l'observe pas plus fréquemment (nous n'en avons relevé que sept exemples), c'est qu'une fracture spontanée est, en pareil cas, une complication redoutable, et qu'elle nécessite, le plus souvent, une intervention radicale immédiate ; en effet, les chances de septicémie ou d'infection purulente, déjà si nombreuses dans cette affection, sont considérablement augmentées par le fait de la blessure d'un foyer pathologique en pleine suppuration, et si l'on songe que la fracture se produit surtout dans les cas graves où le pus a souvent déjà envahi le tissu spongieux des épiphyses et les articulations voisine s, on comprendra^mieux la fréquence des opérations qui ont dû être pratiquées et la rareté des exemples de consolidation. Sur 16 cas, que nous avons pu réunir, 7 fois l'amputation ou la désarticulation da membre a dû être faite, et 3 fois la mort est survenue rapidement, sans qu'il y ait eu de tentative opératoire. Quant au mécanisme de la consolidation dans les cas heureux, il est facile à concevoir, étant données les propriétés ostéogéniques de la moelle

(1) Aubry. Loco citato, p. 27 et suiv.

sous-périostale et intra-osseuse ; ajoutons qa'uae condition essentielle est l'extraction préalable des séquestres dont la présence empêche le travail de cicatrisation détinitive. La durée de celle-ci est du reste variable ; elle a été très rapide dans les cas de Berger et dePicqné,mais elle peut aussi seprolonger bien longtemps, comme dans les faits de Lannelongue (2 mois) et doBoeckel (3, 6 et 8 mois).

IL Ostéites traumatiques . — Les considérations qui précèdent nous permettent d'être assez bref relativement aux fractures spontanées, qui se sont présentées dans ie cours d'ostéites traumatiques ; les analogies sont en effet fort grandes, et le mécanisme fort semblable. Nous n'avons pu en recueillir que quatre exemples, indépendamment du cas de Vigaroux, auquel nous.avons fait allusion plus haut. Le premier, emprunté à M. Horteloup (1), concerne un soldat ayant reçu une balle au tiers inférieur de la jambe, et qui dut être amputé, pour une fracture spontanée, survenue deux mois après le traumatisme au milieu de symptômes très graves de suppuration. L'autopsie du membre permit de constater que le projectile avait effleuré la face interne du tibia sans le casser, mais qu'il en était résulté une ostéomyélite suppurée tibio-tarsienne, qui avait amené la rupture spontanée de cet os.

(1) Horteloup. Bull. Soc. chirurgie. 1872, 2" série, t. XII, p. 143.

La deuxième esf, due à M. Poulet (1), professeur agrégé au Val-de-Grâce, qui a eu l'occasion de donner ses soins à un officier, atteint à Gravelotle d'un coup de feu de l'extrémité supérieure de la jambe et de constater chez lui une fracture spontanée de l'épiphyse du tibia par suite d'une ostéite raréfiante; la consolidation n'était pas complète, quand le blessé a été perdu de vue.

La troisième, recueillie par M. de Senti (2), concerne une fracture de l'extrémité supérieure du tibia consécutive à une ostéite raréfiante qui avait été causée par un coup de pied de cheval; il n'est pas dit danslo bservation si la consolidation s'est produite.

La quatrième observation, encore inédite, nous a été communiquée par le professeur Weiss, de Nancy, qui a bien voulu la mettre à notre disposition. Nous la résumons brièvement ici :

Obs. V. — Pierre X..., âgé de 53 ans environ, entré à l'hôpital Saint-Léon de Nancy, en janvier 1883, a été atteint pendant la guerre de 1870 d'un coup de feu de l'extrémité supérieure du tibia gauche. Cette blessure, qui ne présentait aucune tendance à la cicatrisation, a nécessité à plusieurs reprises, de la part de M. le professeur Rigaud, une intervention consistant en un évidement de l'épiphyse tibiale. Au moment où cet homme est soumis à l'observation de M. Weiss, on constate à la partie antéro-supérieure de la jambe une vaste ulcération communiquant large-

(1) In thèse de Kaufmann. Loco citato, p. 34.

(2) In thèse de Borel. Paris, 1879. Etiologie des fractures pathologiques, p. 53, observ. XL.

ment avec une cavité osseuse, du volume d'une grosse noix et creusée aux dépens de l'épiphyse; les parois de cette cavité sont dénudées, éburnées et d'aspect blanchâtre ; elles donnent issue à une sérosité sanieuse, d'une odeur véritablement fétide. L'extrémité supérieure du tibia ne présente aucune trace d'hyperostose ; il n'y a pas de tendance à la cicatrisation.

Vu l'état général du malade, qui décline visiblement, M. Weiss pratique un grattage de cette cavité et complète la tunnellisation de cette épiphyse, en faisant sauter un petit fragment osseux, qui ferme en arrière la cavité.

Un drain est passé à travers l'os et ressort à la face postérieure de la jambe par une contre-ouverture destinée à assurer l'écoulement du pus dans de meilleures conditions, e'est-à-dire à la partie déclive. Une amélioration assez notable dans la santé générale est la conséquence de cette intervention ; mais localement l'état reste toujours le même et la cavité osseuse ne présente toujours aucune tendance à se combler.

Deux mois après cette tentative opératoire, le, tibia se fractura spontanément pendant la nuit sous l'influence d'un simple mouvement du malade.

Amputation de cuisse le lendemain. Mort au bout de quinze jours par épuisement.

L'autopsie du membre révèle l'existence d'une ostéite condensante des parois de la cavité ; la surface de celle-ci est dénudée, mais il n'y a pas de séquestres détachés. Malgré l'éburnation considérable du tissu osseux, la fracture s'est produite en raison de l'amincissement considérable des parois. La fracture est transversale et très voisine du plateau tibial.

On remarquera que dans les quatre cas précédents, il s'agit de fractures spontanées du tibia, trois fois au niveau de son épiphyse supérieure, une fois au ni-

veau de l'inférieure. Il est vraisemblable que cette localisation spéciale tient aux grandes dimensions de cet os qui facilitent la production des plaies en séton ou en gouttière, sans fracture proprement dite. Nous ne voulons pas nier la possibilité de la rupture spontanée des autres os, mais nous n'en avons trouvé aucun exemple.

III. Ostéites scrofuleuses. — Tous les auteurs classiques, Malgaigne, Gùrlt, Follin, Hamillon, signalent rinfluence de la carie et des tubercules des os sur le développement des fractures spontanées ; les observations bien précises n'en sont cependant pas fréquentes, si l'on fait abstraction de l'affaissement des corps vertébraux dans le mal de Pott, qui, croyons-nous, ne saurait logiquement rentrer dans notre cadre. Le siège habituel de ces lésions dans les épiphyses articulaires, qui sont peu sujettes à se fracturer, nous pétraît le mieux rendre compte de leur rareté, et ce qui semble prouver la véracité de celte assertion, c'est que toutes les fractures que nous avons pu recueillir dans la littérature médicale se sont produites par le fait de l'extension à la diapbyse de l'ostéite scrofulo-tuberculeuse. Dans Je cas du professeur Azam (1) de Bordeaux, il s'agit d'une fracture sous-trocbantérienne consécutive à une tumeur blanche du genou ; dans celle du professeur

(1) Bull. Soc. chirurgie. 1864, 2« série, t. V, p. 115.

Rictiet (1), d'une fracture de l'extrémité inférieure du fémur ou d'un décollement épiphysaire (les preuves anatomiques ont heureusement manqué), dû à la même cause. Le fait de Goulon (2), cependant, démontre que ces fractures peuvent être épiphysaires, puisqu'il a observé une rupture incomplète à la fois intra et extra-articulaire du fémur consécutive à une coxalgie suppurée.

D'autre part, comme dans les autres variétés d'ostéites c'est le fémur qui se brise le plus souvent ; on peut néanmoins l'observer sur un autre os, comme l'humérus, témoin le fait de M. Desprès, rapporté simultanément par Brun (3) et Kaufmann (4); l'interprétation de ce dernier cas est du reste assez difficile relativement à la nature de l'ostéite qui s'est produite et ce n'est que la notion d'une tumeur blanche antérieure du genou, qui nous détermine à le classer dans les ostéites scrofulo-tuberculeuses.

Le mécanisme des fractures que l'on observe en pareil cas est facile à concevoir; c'est la fonte purulente des tubercules et la raréfaction du tissu osseux qui amènent la fragilité particulière du squelette. La consolidation n'est pas impossible; elle a été obtenue dans le cas de MM. Després et Richet.

(1) Picqué. Loco citato, p. 258

(2) Goulon. Traité clinique et pratique des fractures chez les enfants. 1861, p. 23.

(3) Brun. France médicale. 1878, p. 315.

(4) Loco citato, p. 15.

Simon. 4

D'après certains auteurs (1), ces altérations des os peuvent s'observer on l'absence de toute lésion tuberculeuse locale des os et des articulations. Chez les phtisiques, à la période de cachexie, on a noté une dégénération graisseuse des os de tout Je squelette. Dans ces cas, M. Poulet admet que le développement de la lésion osseuse est placé sous la dépendance de l'altération de l'état général et de l'épuisement consécutifs à l'infection tuberculeuse.

IV. Ostéites latentes. — Ici se placerait l'histoire anatomo-pathologique de certaines fractures survenues sous l'influence d'ostéites latentes, d'ostéomyélites torpides comme on les a appelées, sans connaître exactement la nature de la lésion qui leur a donné naissance. En réalité, si clïnïquement^ ces fractures existent, et le professeur Gosselin (2) en a rapporté un exemple indubitable dans ses leçons cliniques, anatomiquemenl^ on n'a pas eu l'occasion d'en examiner les caractères, parce qu'elles sont très rares et qu'elles se terminent habituellement par la guérison. On est donc réduit à admettre, ce qui est fort probable, une ostéite raréfiante de cause indéterminée ou bien encore une raréfaction sénile prématurée, pour expliquer la production de ces

(1) Poulet et Bousquet. Traité de pathologie externe. Tome I.

(2) Gosseliii. Clinique chirurgicale de la Charité. T. I, p. 380, 1873.

fractures spontanées qui se rencontrent parfois chez des jeunes gens et n'ont été précédées, en fait de symptômes, que de douleurs vagues en un point du squelette.

Nous devrions peut-être, dans ce chapitre, dire quelques mots des fractures itératives qui se produisent chez certains sujets, sous Tinfluence de causes insignifiantes, à la suite d'une première fracture en apparence consolidée ; mais nous ne croyons pas devoir nous y arrêter, vu qu'elles sont simplement le résultat d'une insuffisance du traitement et qu'il suffit pour les prévenir de prolonger l'immobilisation pendant le temps nécessaire.

Nous avons aussi laissé de côté dans notre plan quelques faits particuliers où la fracture spontanée a été le résultat plus ou moins éloigné d'une perte de substance d'origine traïunatique, comme celle qui résulte d'un coup de feu par exemple; c'est que, môme dans ces cas de fractures primitivement incomplètes, l'inflammation osseuse intervient à un moment donné pour compléter la solution de continuité, aussi ces faits rentrent-ils dans la catégorie des ostéites.

Des fractures spontanées consécutives aux lésions organiques ou

tumeurs des os.

Toutes les tumeurs des os peuvent donner lieu à des fractures spontanées, quand elles ont envahi ces organes dans une certaine é])aisseur ou dans leur totalité ; mais C3 sont ^surtout les néoplasmes de mauvaise nature qui amènent cette complication ; d'abord parce qu'ils sont les plus fréquents et qu'ensuite ils compromettent très rapidement la résistance du squelette par leur marche envahissante et leurs propriétés désorganisatrices.

a Les tumeurs bénignes ne doivent pas nous arrèler longaemeatj seules les exostoses el les kystes hydaLiques présentent quelque intérêt. En effet, les lipomes, les fibromes, les enchondromes, soit en raison de leur rareté, soit en raison de leur siège aux mâchoires, aux os courts, aux phalanges, ne donnent que rarement lieu à des fractures spontanées, telles que nous les comprenons; nous ne saurions, en effet, comprendre sous ce nom la substitution du néoplasme à un os, qui n'a pas subi une véritable solution de continuité, par le fait d'une cause vulnérante, si légère qu'on la suppose.

Les exostoses pédiculées peuvent, on le sait, se fracturer spontanément au niveau de leur base d'implantation (Gosselin) ; la cassure n'atteint pas

en général l'os sous-jacent et on s'est même inspiré de la connaissance de ce fait pour adopter un procédé opératoire spécial applicable à ces tumeurs. Cependant Arnolt (1) a constaté une fracture du tibia siégeant au niveau d'une exostose et non réunie après une année entière; Brodie(2)aeu l'occasion d'observer une lésion du même genre au niveau de la clavicule, mais avec guérison. Enfin Demarquay (3) a constaté chez un homme une fracture simultanée du tiers inférieur du fémur et du pédicule d'une exostose qui siégeait à ce niveau depuis de longues années. La rareté de ces faits ne permet pas d'établir sans conteste une relation de cause à effet entre la présence d'une exostose et les fractures survenues, et le doute est d'autant plus justifié qu'habituellement les portions du squelette qui supportent une tumeur de ce genre ne présentent pas d'altération notable.

Les kystes simples des os ne présentent, au point de vue qui nous occupe, qu'un médiocre intérêt; leur siège habituel aux mâchoires, leurs relations avec l'appareil dentaire, l'usure simple du tissu osseux qui résulte de leur présence, permettent d'en

(1) In Malgaigne. Traité des fractures et des luxations. 1847, t. 1, p. 149.

(2) In Norris. On the occurence of non reunion after fractures. The American Journal. Janv, 1842.

(3) Demarquay. Gazette des hôpitaux, 11 avril 1857, p. 171.

faire abstraction. Cependant Gurlt (1) rapporte deux cas de fractures survenues l'une au niveau de l'un des os de l'avant-bras (Saviard) (2), l'autre au niveau du fémur (James Luke) (3), et consécutives à des kystes osseux simples; il nous a semblé résulter de la lecture de ces deux observations qu'il s'agissait bien plutôt de cystosarcomes que de simples kystes, ce qui doit Jes faire rentrer dans le cadre des tumeurs malignes. Du reste, Godefroy (4), qui leur a consacré récemment sa thèse inaugurale, n'en rapporte aucun exemple précis.

Zes kystes hydatiques des os méritent au contraire une attention spéciale en raison de leur siège habituel dans les os des membres et de la facilité avec laquelle ils entraînent la production de fractures spontanées. En effet, étant donné le petit nombre d'observations de kystes parasitaires connus dans la science, la proportion de ces fractures est relativement très grande ; le professeur >Heydenreich de Nancy a publié à cet égard une statistique intéressante : sur 41 cas réunis par lui (b), il a noté 6 cas

(1) Loco citato, p. 194.

(2) Saviard. Nouveau recueil d'observ, chirurgicales. Paris, 1702, t. VIII, olDS. 69, p. 302.

(3) James Luke. Descriptive Catalogue of the Pathological Spécimens contained in the Mus. of the royal Collège of Surgeon of Engl. Vol. II, London, 1847, 4, p. 194.

(4) Godefroy. Thèse Paris, 1882. Contribution à l'étude des kystes des os.

(5) Heydenreich. In Dict. encyclop. des se. méd, 2* série, t. XVIII, art. Os, p. 294,

de fracture Webster(l), Wickham(2), DupuyLr6ii (3), Dickenson W. Gronipt.oii (4), Reczey (5), Kùster (6). C'est là une proportion considérable, si l'on songe que leshydatides se renconlrent surtout dans le tissu spongieux des os longs ou courts ou dans le diploé des os plaLSj où les fractures ne sont pas signalées, par les auteurs; en réalité, cette proportion peut être réduite à 20 cas avec les fractures portant sur la dia-physe des os longs. Nous pouvons y joindre quelques autres faits. Ainsi Davaine (7), dans son traité des ea^ tozoaires. relate trois cas de fractures observées par Demarquay, L. Labbé et Astley Gooper ; Escarra^ guel (8) en rapporte un autre exemple dans sa dissertation inaugurale ; Roussin (9) a présenté à la Société aiiatomique en 1851 un fémur qui avait été telle-.

(1) Webster, New-E,, Journ. of med. Vol. III, 1819, p. 29.

(2) Wickham, Lond. médical and physical Journal, Vol. 57, 1827, p. 530.

(3) Dupuytren. Leçons orales de clinique chir. 2« édit, Paris, 1839, t. I, p. 52. '

(4) Grompton. Lond. med. Gaz. ;N6w. Ser. Vol. XI, 1850 , p. 830.

(5) Reczey. Deutsche Zeitscbrift f. chir, VII, n"' 3 et 4 ,

(6) Kûster. Berlin, Klin. Wochens. 1870, n° 12.

(7) Davaine. Traité des entozoaires, et des maladies vcrmineiises. 2" édit., 1877, p. 577.

(8) Escarraguel. Thèse de Montpellier, 1838.

(9) Roussin. Bull. Soc. anatomique, 1851, ann. XXVI, p. 134.

— sèment aminci par une tumeur hyda tique qu'il s'était fracturé pendant l'amputation à laquelle on avait été obligé d'avoir recours. Enfin M. Duplay (1) a dû désarticuler la cuisse chez une femme pour une fracture itérative du fémur qui reconnaissail la môme cause.

Relativement à leur siège ces fractures ont été constatées au niveau de la diaphyse de l'humérus (5 fois), du tibia (3 fois), du fémur (2 fois), sur le fémur avec destruction concomitante de l'os iliaque (1 fois). La diaphyse des os longs est donc leur siège d'élection.

Le mécanisme est des plus faciles à concevoir : l'os, au début de l'affection, se creuse d'une cavité où est logée l'hydatide ; cette cavité s'agrandit à mesure que cette dernière augmente; il en résulte à un moment donné un amincissement considérable de la coque osseuse, qui peut alors se rompre sous l'influence de la cause la plus légère, un simple mouvement, comme dans le cas de Wickham, ou l'action de jeter une pierre, comme dans celui de Dupuytren. La fracture peut du reste se produire à un stade peu avancé de la maladie, avant même que l'os présente une tuméfaction appréciable; de là les erreurs de diagnostic si fréquemment commises en pareille circonstance.

La consolidation a été obtenue dans quelques cas (Grompton, Demarquay, Labbé, Wickham), mais

(1) Duplay. Bull. Soc. chirurg., t. XI, 1885, p. 105.

seulement après rélimination des hydatides ; en eiTet, en parcourant les observations que nous venons de relater, on constate qae les fractures ont toujours été suivies de pseudarthroses, et que c'est à la suite d'opérations nécessitées par ces dernières (résection, passage d'un séton, etc.) et amenant l'issue des vésicules que la formation d'un cal a été obtenue. Plus souvent, des accidents sérieux de suppuration, causés ou aggravés par la fracture, ont nécessité des opérations radicales, amputation, désarticulation, dont le résultat n'a pas toujours été favorable (Webster, Dupuytren). En pareil cas, on trouve, au niveau de la fracture, une poche purulente dans laquelle nagent des vésicules d'échinocoques libres, de grosseur variable ; souvent aussi on constate une ostéomyélite suppurée diffuse avec envahissement des articulations voisines.

Les tumeurs puîsatiles des os décrites par le professeur Richet ne méritent ici qu'une mention des plus sommaires. Sans compter que leur nature est loin d'être élucidée, nous ne trouvons signalé, sur les 9 observations recueillies dans la science, aucun cas de fracture spontanée ; nous ne croyons donc pas devoir nous y arrêter et nous renvoyons au chapitre suivant pour ce qui a trait au sarcome et au cancer avec lesquels elles se confondent très vraisemblablement.

Nous serons aussi brefs en ce qui concerne les anévrysmes extra- osseux qui, par leur présence, déterminent une usure amenant l'amincissement

ou même la disparition complète des os avec lesquels ils se trouvent en contact.

Nous ne saurions considérer les lésions que l'on observe dans les anévrysmes de l'aorte, au niveau du sternum ou des vertèbres, comme des exemples de fractures spontanées, l'idée de fracture impliquant toujours pour nous, ainsi que nous l'avons dit, l'idée d'une cause vulnérante, si légère qu'on la suppose, ce qui n'est pas le cas pour cette lésion. Quant aux anévrysmes poplités, ils déterminent plutôt des luxations spontanées du genou que des solutions de continuité complètes du fémur et du tibia.

b. Tumeurs malignes. — Les fractures spontanées dans les tumeurs malignes des os présentent, à tous les points de vue, un intérêt considérable, leur fréqueuce, leur mode de production, les erreurs de diagnostic dont elles sont souvent le point de départ en font une lésion, qui a depuis longtemps attiré l'attention des médecins et dont nous devons étudier avec soin les caractères anatomo-pathologiques et la pathogénie.

Le premier exemple authentique de ce genre a étépubliépar J.-L. Petit (1) en 1723 : il concerne une vieille femme atteinte de cancer du sein, et qui se rompit successivement le fémur, l'humérus et la

(1) J.-L. Petit. Maladies des os, 1723, t. II, p. 363.

clavicule. Mareschal (1) et Morand (2) ne tardèrent pas à en relater d'autres exemples ; mais c'est à Dupuytren (3) que revient l'honneur d'avoir publié les premières autopsies complètes et en môme temps d'avoir guéri par l'amputation de la cuisse une femme atteinte d'un ostéosarcome du fémur. Bientôt après, les faits se multiplient : Blandin(4), Rumpelt (S), Pouteau (6), par leurs observations, confirment les recherches de leurs prédécesseurs. Malgaigne, Gûrlt, le professeur Gosselin dans ses cliniques contribuent à vulgariser la connaissance de ces fractures spontanées, qui ont depuis été étudiées dans un grand nombre de dissertations inaugurales, notamment dans celles deTriponel (7), Boichox (8), Huberty (9), Patey (10), Chibrac (M),

(1) In Malgaigne. Loco citato, p. 13.

(2) Morand. Mémoires de l'Acad. de chirurgie, t. III, p. 49 et 50.

(3) Dupuytren. Leçons orales, t. I, p. 49 et suiv.

(4) Blandin. Gaz. des hôpitaux, 1832, t. VI, p. 522.

(5) Rumpelt. Gaz. méd. de Paris, 1835, p. 241.

(6) Pouteau. OEuvres posthumes, 1. 1, p. 75 et suiv.

(7) Triponel. Th. Strasbourg, 1858. Des fractures spontanées.

(8) Boichox. Th. Paris, 1875. Des fractures spontanées dans le cancer des os.

(9) Huberiy. Th. Bonn, 1878. De la fragilité des os chez les cancéreux.

(10) Patey. Loco citato.

(11) Chibrac. Th. Paris, 1879. Contribution à l'étude des fractures spontanées chez les cancéreux.

Borei (1), Bourras (2), elc, ef, dont les exemples ne se comptent plus dans la science.

Les premiers auteurs que je viens de citer réunissaient sous le même titre étiologique les fractures observées dans les tumeurs malignes des os et confondaient absolument celles que l'on observe dans le sarcome et dans le cancer. Les progrès de l'histologie moderne ne permettent plus cette confusion, et la clinique vient légitimer la distinction qu'il y a lieu d'établir en montrant que le sarcome est une tumeur le plus souvent primitive des os, tandis que le carcinome est presque toujours secondaire et l'indice d'une généralisation. Nous devons donc étudier séparément les fractures par ostéosarcomes et les fractures par cancer.

1° Ostéosarcomes. — Les fractures spontanées qui se produisent dans les ostéosarcomes ont été tout récemment étudiées d'une façon complète par M. Schw^arlz (3), chirurgien des hôpitaux de Paris, dan? sa thèse de concours de 1880 ; celle-ci résume fidèlement l'état actuel de la question et nous ne croyons pouvoir mieux faire que de rappeler brièvement les résultats de ses nombreuses recherches.

(1) Borel. Th. Paris, 1879. Etiologîe des fractures pathologiques.

(2) Bourras. Th. Paris, 1879. Du pronostic des fractures chez les cancéreux.

(3) Schwartz. Th. concours Paris, 1880. Des ostéosarcomes des membres.

Ces fractures constituent certainement l'un des accidents les plus curieux et les plus fréquents des ostéosarcomes des membres où on les observe exclusivement ; sans être absolument constantes, elles se rencontrent dans un très grand nombre de cas, mais avec un degré de fréquence variable suivant ia nature his tologique de la tumeur osseuse . W. Gross ( i ) (de Philadelphie) a publié à cet égard une statistique instructive basée sur l'analyse de 166 observations.

Ces chiffres montrent qu'au point de vue de la fréquence des fractures spontanées, c'est le sarcome globo-cellulaire qui tient la première place. Les sarcomes télangiectasiques peuvent également donner lieu à des fractures spontanées, ainsi qu'en témoignent les faits de Poucet et de Gross de Nancy, rapportés par Schwartz (2).

Quant aux os atteints de préférence, ce sont ceux de la cuisse et du bras. Schwartz, sur 26 cas de

(1) S.-W. Gross. Sarcome of tlie long bones, based upon a study of one hundred and suty fivc cases. American Journal of the médical sciences, p. 17, 338, 1879.

(2) Schwaj'tz. Loco citato, obs. VII et X.

Nombre des fraclures.

Sarcomes centraux.

giganto-cellulaires . . .

fuso-cellulaires

globo-cellulaires

Sarcomes périostaux.

globo-cellnlaires fuso-cellulaires .

ostéoïdes

fractures, en a constaté 11 au niveau du fémur, 8 sur l'humérus, 5 seulement sur le tibia et 2 sur le péroné; il n'en signale aucun cas à l'avantbras.

Ces fractures sont toujours le résultat de l'envahissement du tissu osseux par le néoplasme ; mais leur mécanisme est variable suivant qu'il s'agit de sarcomes centraux ou de sarcomes périostiques.

Dans le premier cas, la rupture de l'os se fait de dedans en dehors; la tumeur primitivement née dans l'intérieur du canal médullaire gagne en effet la périphérie en amincissant la lame compacte et celle-ci se rompt à un moment donné sous l'influence d'une cause insignifiante, avant que la tumeur ne se soit traduite extérieurement par une augmentation de volùme de l'os. La coque osseuse une fois rompue, la tumeur se développe librement dans les tissus périphériques en simulant la formation du cal, ainsi que M. le professeur Richet (1) a eu occasion d'en observer un fort bel exemple; de là les erreurs de diagnostic si fréquemment commises en pareille occurrence. Dans un autre cas, également dû à cet éminent chirurgien (2), le mécanisme de la fracture a été un peu différent : tout en se développant au centre de l'os, dans la moelle, la tumeur

(1) In thèse de Chibrac. Loco citato, obs. XV, p. 22.

(2) Leçon de M. Richet recueilhe par Avezou. Revue médicale française et étrangère, n"* 1 et 2, 1879, et th. de Chibrac, obs. XVIII, p. 23.

a repoussé les parois de celui-ci sans les amincir ; voici du reste les détails nécroscopiques de l'observation dont il s'agit : a Située au centre de l'humé' rus la tumeur a le volume d'un œuf de poule ; elle appartient tout entière au fragment inférieur. Elle est enveloppée d'une coque osseuse très dure qui ne plie pas sous le doigt ; la lame compacte est épaissie plutôt qu'«mwcf(?. Le trait de la fracture est horizontal sans dentelures marquées. Deux diaphragmes membraneux limitent en haut et en bas la tumeur qui est ainsi localisée dans le canal médullaire. »

Dans le cas de sarcome périostal, la fracture est manifestement précédée de la formation d'une tumeur plus ou moins volumineuse, qui d'abord se développe à sa superficie et qui ensuite envahit l'os de dehors en dedans. Quand la fracture se produit, on trouve les deux fragments osseux baignant dans une masse néoplasique, qui a profondément altéré la structure du tissu compact et du tissu spongieux et qui forme autour d'eux une sorte de kyste plus ou moins complet. Dans un certain nombre de faits on rencontre dans le foyer malade plusieurs fragments provenant de la destruction du tissu osseux (Schvv^artz).

Lorsque la dégénérescence est très étenduejcomme dans les cas de MM. Le Fort et Gross, de Nancy (1), la diaphyse d'un os long peut être tellement ramollie qu'elle se fracture successivement en plusieurs

(1) In thôse de Schwartz. Loco citato, p. 77.

endroits, suivant l'un des deux mécanismes précédents.

Souvent aussi c'est la dégénérescence kystique du sarcome, qui contribue à affaiblir la solidité de l'os et à amener la fracture. Il nous parait en avoir été ainsi dans les deux cas de Saviard et J. Luke dont nous avons parlé à propos des kystes simples des os.

La consolidation des fractures spontanées dans l'ostéosarcome a été l'objet de nombreuses discussions ; niée par les uns, admise par d'autres, elle constitue certainement une rareté pathologique. Pour mieux dire, si dans quelques cas favorables, on observe une ébauche de cal, celui-ci ne tarde pas à être envahi et détruit par Je néoplasme, et la mobilité se reproduit. Ce n'est guère que dans les sarcomes dits ossifiants et notamment dans les sarcomes périostaux, qu'on voit se former une calcification momentanée, qui donne à l'os fracturé une solidité apparente, malheureusement très précaire.

Telles sont les conclusions qui paraissent découler des recherches de M. Schwartz et de l'intéressante discussion qui a eu lieu récemment à la Société de chirurgie, à la suite d'une communication faite par M. Humbert (1). A cette^ occasion MM. ïerrillon, Després, Le Dontu, Gillette, ont relaté des fails de consolidation momentanée de ces fractures, faits qui paraissent absolument probants, malgré les réserves

(1) Humbert. Bulletin Soc, chirurgie, 1885, t. XI, p. 08.

émises parles professeurs Verneuil et Trélat. L'observation de M. Gross, de Nancy, à laquelle nous avons fait allusion plus haut, est également une preuve à Tappui de cette assertion, qui trouve sa consécration anatomique dans les recherches de MM. Cornil et Ranvier. D'autre part le professeur Gosseiin (1), a observé, en 18o7, chez une femme, entrée dans son service de l'hôpital Gochin, une consolidation non douteuse d'une fracture par ostéosarcome du fémur ; plus tard avec les progrès de la maladie le cal s'est détruit, et l'autopsie a confirmé le diagnostic.

En somme la consolidation est possible mais rare, et toujours temporaire, quoiqu'elle puisse se maintenir pendant une année, comme dans le cas de M. Després, tandis que nous verrons dans un instant qu'elle ne se rencontre jamais ou à peu près jamais dans le carcinome.

2° Carcinomes. — L'influence de )a diathèse cancéreuse sur les fractures spontanées ne saurait plus être niée depuis les recherches modernes, et il est peu de chirurg-iens qui n'aient observé un certain nombre de cas de ch genre. A en croire les anciens chirurgiens, cette influence se fait sentir de deux manières différentes. Dans un premier ordre de faits, la fracture reconnaît pour cause la présence d'une tumeur localisée en un point du squelette,

(1) Gosseiin, hi Ihèse Boichox. Loco cilato, p. 23.

Simon. 5

tandis que dans la deuxième variété, ce serait une raréfaction du tissu osseux, analogue à la raréfaction sénile et due à la cachexie cancéreuse, qui serait la cause prédisposante de la fracture. Nous discuterons plus loin cette dernière influence, tout en faisant remarquer dès maintenant que Ja valeur en a été beaucoup réduite par la précision des recherches histologiques modernes.

Les conditions au milieu desquelles se produisent les fractures chez les cancéreux et le siège qu^elles occupent ont été parfaitement déterminés par Gûrlt (1), qui a publié à cet égard une statistique fort intéressante. Sur 38 cas recueillis par lui, il s'agit dans

4 cas, de fracture par cancer primitif de l'os. 32 cas, de fracture par cancer secondaire. 2 cas sans détails.

Sur les 32 cas de fracture par cancer secondaire , la tumeur primitive siégeait :

Nous avons, d'autre part, trouvé des cas dù la lé-

Maxillaire supérieur.

Glande thyroïde

Cavité axillaire

Estomac

Utérus

Cuisse

Sein

1 fois 1 »

26 dont

Hommes 1 Femmes 25

(i) Gûrlt. Loco citato, p. 182 et suiv.

sion primitive siégeait au niveau de la vessie et du foie.

Ces fractures se sont presque toujours montrées à la période de cachexie, le plus souvent chez des malades qui avaient été opérés depuis longtemps et qui étaient à ce moment en pleine récidive.

Quant aux os atteints, ce sont par ordre de fréquence ;

Fémur 26 fois.

Humérus 7 »

Clavicule 1 »

Fractures multiples. 4 »

La fracture du fémur est généralement sous-trochantérienne; celle de l'humérus est toujours diaphysaire et n'atteint jamais le col de cet os ; quant aux fractures multiples elles concernent l'humérus, le fémur, la clavicule. Bien que la statistique de Gûrlt concerne un certain nombre de fractures par raréfaction osseuse simple, elle peut être considérée comme donnant les proportions exactes des fractures par dégénérescence néoplasique proprement dite des 03, ainsi que nous avons pu nous en assurer en parcourant un certain nombre de faits observés depuis l'année 1862, époque à laquelle cette statistique a paru. D'autre part, Boichox (i) donne des chiffres presque semblables :

(1) Boichox. Loco citato, p. 18.

Fémur . .

Humérus Clavicule

18 fractures.

Côtes Tibia

Le mécanisme des fractures dans les tumeurs cancéreuses des os est si simple qu'il n'est guère besoin d'insister. Ainsi que le dit M. Gosselin (1), le noyau cancéreux ayant détruit, comme à l'emporte-pièce, les parois du canal médullaire, il vient un moment où ce qui reste de ces parois est incapable de soutenir l'effort que le levier osseux, doit supporter et où l'os se casse au moindre choc. » En réalité, la raréfaction du tissu compact et du tissu spongieuxest le résultat ultime de l'infiltration carcinomateuse, infiltration dont le processus a été bien établi par MM. Cornil et Ran\ier et que nous ne croyons pas devoir décrire plus longuement. Les carcinomes intra-osseux étant les plus fréquents, il est rare de constater des tumeurs appréciables à l'extérieur avant la production des fractures.

Ce qui est plus délicat à déterminer, c'est de savoir si ces fractures peuvent se consolider. A ne considérer que le résultat brut des diverses statistiques, cette consolidation serait assez fréquente; Gûrlt, sur trente-huit cas de fractures chez des cancéreux, l'a constatée dix fois.Malgaigne etNélaton,aucontraire,

(1) Gompendium de chirurgie, p. 334, t. II.

en nient presque absolument la possibilité. C'est ici le cas de faire la distinction entre les fractures dues à une tumeur cancéreuse des os et celles qui reconnaissent pour origine la raréfaction simple que les anciens auteurs ont décrite dans la diathèse cancéreuse.

Les premières ne se réunissent pas ; c'est là une loi générale qui ne supporte à peu près aucune exception. Si parfois l'on observe un semblant de consolidation par des jetées osseuses partant du périoste, le plus souvent les progrès du carcinome ne tardent pas à détruire ce commencement de réunion. MM. Cornil et Ranvier disent n'avoir jamais pu suivre le moindre travail d'ossification et, d'après eux, l'irritation produite par le traumatisme aboutit très rapidement à la transformation des tissus voisins en tissu carcinomateux.

Cependant certaines autopsies semblent infirmer la proposition que nous venons d'émettre, entre autres celles faites par Holmes Goote (1 ) et par M. Gosselin (2),, où. ces chirurgiens ont constaté une consolidation complète; mais il est fort possible aussi qu'il ne s'agisse que d'une infiltration cancéreuse secondaire du cal, développée sous l'influence de la lésion traumatique, le point fracturé ayant joué le rôle d'un locus minoris resistentise, où la diathèse aurait élu domicile. Un fait plus récent, celui de

(1) Holmes Goole. InLancet, 1846, vol. II, p. 262.

(2) Gosselin. In th. Boichox. Loco citato, p. 25.

Koester (1), nous inspire plus de réserve; il coucerne un homme de 54 ans atteint d'un cancer de la vessie et qui se cassa le bras en levant un morceau de bois. La consolidation se fit dans le temps normal, mais le cal resta gros et douloureux; plus tard il se rompit à nouveau. La désarticulation du bras révéla les particularités suivantes : les deux fragments plongeaient dans une large cavité remplie de sang et de débris de tumeur, mais ne renfermant pas de séquestres; ils se trouvaient à une grande distance l'un de l'autre et ne se touchaient pas. La tumeur, qui avait la consistance du tissu ostéoïde, était formée d'un mélange d'éléments normaux du cal et d'éléments néoplasiqiies. D'après Koester, ce serait là un exemple indubitable de consolidation d'une fracture cancéreuse. Quelle que soit l'interprétation que l'on accepte de ce fait, il prouve bien que la consolidation, si elle a existé, a été absolument précaire, puisque la fracture s'est reproduite; en somme, on peut affirmer que la consolidation dans les fractures cancéreuses est un fait beaucoup plus rare encore que dans les fractures par ostéosarcomes, si tant est qu'elle puisse se produire. Dans les bulletins de la Société anatomiquedeces vingt dernières années, on n'en trouve aucun exemple.

Nous devons dire maintenant quelques mots de l'influence que peut exercer la dialhèse cancéreuse

(1) Koester. Berlin. Klin. Wochensclirift, 1883, 3 déc, no 49, p. 764.

sur la solidité de tout le squelette, bien entendu en dehors des cas de tumeurs des os proprement dites. Cette influence, admise par les anciens chirurgiens sur la foi des observations de Peut eau (1 ) et de Ram pelt(2), ne saurait être niée. Malgaigne et Gûrlt l'acceptent sans hésitation et mettent les fractures de certains cancéreux sur le compte d'une sorte d'atrophie osseuse, analogue à l'atrophie sénile ; les professeurs Richet et Verneuil en ont observé des exemples incontestables (3) et il est certain que l'on peut expliquer par l'origine même de ces fractures les cas nombreux de consolidation rapportés par Gûrlt. Cependant, M. Gosselin en cherchant à fracturer sur la table d'amphithéâtre les os de sujets morts d'un cancer, n'a jamais pu y réussir et a constaté que ces os présentaient leur consistance normale. On peut donc affirmer que cette friabilité osseuse que l'on rencontre chez certains malades n'est pas absolument la règle et qu'elle ne s'observe que dans certaines conditions encore mal déterminées ; c'est surtout, ainsi que l'a fait remarquer M. Gillette (4), à la période ultime de l'affection, chez les cancéreux cachectiques, qu'on la rencontre; aussi est-il permis de penser qu'il n'y a là qu'un phénomène analogue à celui que nous sigaalerons bientôt

(1) Poiiteau. OEuvres posthumes, t. I, p. 75 et suiv.

(2) Rumpelt. Gaz. méd. de Paris, 1835, p. 241.

(3) In Picquô. Loco citato, p. 234.

(4) Gillette. Union médicale, 1875.

dans tous ]es élats cachectiques et dans le marasme sénile.

Du reste, cette atrophie peut être générale ou partielle : « chez une malade atteinte de cancer du sein, Malgaigne a trouvé les côtes .fous-jacentes tellement amincies, qu'elles n'avaient pas deux millimètres d'épaisseur; elles étaient ramollies, gorgées de sang, faciles à plier et à rompre, mais ne présentaient aucun vestige de dégénérescence ; le reste du squelette était intact. » Chez d'autres malades, au contraire, la lésion est pins générale et des fractures spontanées multiples se produisent successivement sur divers points du corps, ce qui, ainsi que lefaitremarquer Gùrlt, les distingue des fractures par tumeurs osseuses proprement dites, qui en général, sont uniques.

Quant à la nature de cette friabilité osseuse, les observations sont peu explicites; il y a atrophie, raréfaction, ramollissement, dit-on; mais on ne signale aucun détail qui fasse croire à une lésion spéciale. Disons en terminant, qu'avant d'affirmer qu'une fracture est due à une simple raréfaction, il faut un examen histologique très sérieux; et on doit se souvenir qu'au début de l'envahissement d'un os par le cancer, il y a une ostéite raréfiante, qui peut très bien en imposer pour une raréfaction simple du tissu osseux. C'est là une erreur qui a certainement été commise plus d'une fois avant que les recherches histologiques aient acquis leur précision actuelle.