DIAGNOSTIC

Les signes que nous venons d'énumérer permettent d'affirmer l'existence d'une fracture spontanée, mais ne laissent rien préjuger relativement à la cause même de la rupture ; c'est aux commémoratifs et aux symptômes concomitants qu'il faut s'adresser pour compléter le diagnostic. Ne pouvant décrire ici tous les signes de chacune des maladies susceptibles d'amener une fracture spontanée, nous nous contenterons d'indiquer la marche à suivre en pareille circonstance.

Nous n'insisterons pas sur les cas simples où il

existe des signes bien caractérisés d'un affection osseuse généralisée aune grande partie du squelette: Une femme présente depuis un temps plus ou moins long des douleurs dans les membres, sa colonne vertébrale, son thorax se déforment, sa taille se rapetisse, etc.. Ou bien un jeune enfant, placé dans des conditions hygiéniques mauvaises, voit ses jointures se tuméfier, ses os s'incurvent; on constate chez lui le chapelet costal caractéristique du rachitisme; dans l'un et l'autre cas, la fracture est, comme nous le disions plus haut, un accident en quelque sorte attendu et son orierine ne fait aucun doute. Il en est de même chez ces vieux ataxiques qui présentent des arthropathies et des fractures maltiples; l'apparition d'une solution de continuité nouvelle n'est pas faite pour exciter l'étonnement.

Ce n'est pas à dire pourtant qu'il ne puisse jamais y avoir hésitation pour poser exactement le diagnostic causal : M. le professeur Damaschino a bien voulu nous communiquer une observation encore inédite et très instructive à cet égard.

Obs. XXIII (inédite) résumée. — Il s'agit d'un malade de 59 ans qui présentait des signes très nets de tabès : douleurs d'apparence fulgurante, troubles vésicaux, abolition du réflexe du genou, myosis, parésie pupillaire, etc., et qui était porteur d'une fracture du tiers supérieur du fémur, survenue spontanément. Il existait à ce niveau une tumeur qui pouvait simuler une arthropathie ou encore un cal volumineux et irrégulier. Mais l'état général du malade et l'évolution des accidents montrèrent qu'il s'agissait [là en réalité d'une tumeur cancé-

reuse du fémur, ce qui fut, d'ailleurs, confirmé par l'autopsie.

Ainsi, d'après ce fait qui est unique, croyonsnous, la question peut se poser parfois, même chez un ataxique, de savoir si l'on n'a pas affaire à un néoplasme osseux et on conçoit l'importance pronostique que l'examen attentif du malade peut offrir en pareille circonstance.

Mais il y a là un fait absolument exceptionnel, et nous allons voir que, même en dehors de ces cas, le diagnostic peut offrir des difficultés très considérables, parfois insurmontables. Trois cas peuvent se présenter :

1. Dans une première série de faits, on a constaté antérieurement à la solution de continuité des symptômes bien caractérisés d'une lésion osseuse localisée à la région de l'os qui devait en être plus tard le siège. La suppuration et les fistules permettront d'affirmer qu'il existe un foyer d'inflammation osseuse, bien que Volkmann.(l) ait signalé exceptionnellement des inflammations suppuratives dans le sarcome. Une cause d'erreur est cependant possible : c'est le cas d'un kyste hydatique compliqué de suppuration; ici l'expulsion d'une vésicule pourra seule établir le diagnostic. Les symptômes préexistants éloignent-ils l'idée d'une ostéite, on recherchera la crépitation parcheminée, les bruits de souffle, qui

(1) Abhandl. der Naturforchen Gesellchaft in Halle, U IV.

appartiennent exclusivement aux tumeurs. Lorsqu'on aura quelques doutes relativement à la nature inflammatoire ou néoplasiquo de la lésion osseuse, on fera entrer en ligne de compte l'âge des sujets, leur état constitutionnel, les autres manifestations morbides qu'ils peuvent présenter.

L'ostéite épiphysaire est en règle générale, l'apanage du jeune âge ; l'ostéosarcome, celui de l'âge adulte ; le cancer se rencontre à une époque plus avancée de la vie ; s'il existe des exostoses, des syphilides tertiaires, etc., on affirmera à coup sûr qu'il s'agit d'une fracture d'origine syphilitique; l'existence d'un néoplasme au sein, à l'utérus, au foie, à l'estomac, montrera qu'il s'agit d'une fracture cancéreuse soit par raréfaction simple du tissu osseux, soit par dépôt secondaire. Rappelons cependant, que quelques ostéosarcomes peuvent donner lieu également à des fractures secondaires, ainsi que nous en, avons trouvé des exemples.

II. Quand la fracture n'a été précédée d'aucun signe extérieur de lésion osseuse, qu'elle ne s'est annoncée que par des phénomènes douloureux plus ou moins intenses, le diagnostic pathogénique est encore plus complexe. A part les douleurs ostéocopes à paroxysmes nocturnes presque pathognomoniques de la syphilis, il s'agit presque toujours de ces douleurs vagues dont nous avons parlé et qui peuvent se rapporter soit à l'ostéomalacie, auquel cas, elles sont généralisées à une grande partie du squelette.

soit lorsqu'elles sont plus fixes et continues, à un cancer primitif intra-osseux, à un kyste hydatiqiie à la première période de leur évolution, ou bien encore à une de ces ostéites silencieuses et latentes dont la fracture est pour ainsi dire la seule manifestation. Dans le premier cas, la marche des accidents peut seule nous éclairer ; et en continuant à observer les malades, on verra souvent les fractures se succéder sur divers os, en même temps que l'on pourra constater l'affaiblissement des forces et des déformations du squelette. Dans la seconde hypothèse, l'examen complet du malade et la recherche des manifestations morbides concomitantes sera encore de rigueur ; et souvent il sera possible d'établir la nature de la lésion. Dans le doute, on serait autorisé à pratiquer une incision exploratrice antiseptique ainsi que l'a fait tout récemment M. E. Bœckel(l), dans un cas de fracture spontanée de l'humérus, incision qui lui a permis de reconnaître un cancer primitif de cet os. Nous devons ajouter que souvent aussi, c'est la marche seule des accidents et révolution anormale du cal qui renseignent sur l'origine de la fracture ; la production d'une pseudarthrose, l'apparition d'une tumeur, au lieu du cal qu'on attend, sont autant d'indices qui pourront mettre sur la voie du diagnostic. Nous avons déjà signalé à cet égard un cas fort instructif dû au professeur Richet,

(1) E. Boeckel. Communication faite à la Soc. de médecine de StrasJDourg, le 7 janvier 1886.

où ces signes ont permis de reconnaître un ostéosarcome latent et d'instituer à temps le traitenient approprié. 11 importe cependant de savoir que dans bon nombre de cas, ce n'est que sur la table d'amphithéâtre ou dans le cours d'opérations pratiquées pour des pseudarthroses que l'on a reconnu la cause même de la fracture.

III. Enfin, il arrive fréquemment que la fracture se produise chez un sujet qui n'a présenté absolument aucune manifestation douloureuse ou autre du côté du squelette. L'âge avancé du blessé ou sa décrépitude précoce peuvent alors faire admettre l'idée d'une ostéoporose sénile. Mais quand la fracture s'est produite chez un individu plus jeune et sans antécédents morbides spéciaux, il faut toujours songer à la possibilité d'un tabès latentou de toute autre maladie nerveusCj et interroger avec soin l'état des fonctions du système nerveux ; on pourra bien souvent découvrir ainsi la cause d'un accident en apparence fortuit. Ce n'est qu'après avoir ainsi épuisé la série des affections qui peuvent donner lieu à des fractures spontanées, que l'on posera ia question de fragilité physiologique du tissu osseux, et même dans ce cas, est-il toujours prudent de réserver l'avenir, car il est à remarquer que les observations de fragilité physiologique des os, autrefois relativement communes, deviennent de plus en plus rares à mesure que les progrès de la science nous font pénétrer plus avant dans la connaissance des causes qui altèrent la solidité du squelette.