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A tous ces faits, ajoutons l’observation qui fait le but de ce mémoire, nous conclurons ensuite sur l’ensemble de la question.

La femme Emma Pfhigfelder, âgée de 54 ans, tapissière, entre le 6 avril 1869, vers 3 heures de l’aprèsmidi, dans le service de M. Yerneuil, salle Sainte- Jeanne.

L’interne de garde appelé constate une fracture des deux os de l’avant-bras, du côté droit; cette femme était tombée du trottoir et avait fait une chute sur la paume de la main, une petite plaie existait du côté interne, un pharmacien l’avait tamponnée avec de la charpie, imbibée de perchlorure de fer.

Deux heures après, l’interne de service défait le pansement primitif, fait l’occlusion avec de la baudruche collodionnée de la petite plaie qui avait environ 3 centimètres de long, et se trouvait à 4 travers de doigt, du siège présumé de la fracture. Le membre est ensuite replacé tel quel sur un coussin un peu élevé, fixé par des compresses et recouvert de compresses imbibées d’eau blanche.

La malade se plaint de fortes douleurs , l’avant-bras est légèrement tuméfié, la nuit est mauvaise, insomnie complète, agitation continuelle, malgré une pilule de 2 centigrammes d’extrait thébaïque.

Le 7 avril, à l’heure de la-visite, la malade se plaint de vives douleurs dans 1 avant- bras, le déplacement est cependant faible ; l’avant-bras est toujours tuméfié, tendu, très-chaud, quelques-unes des veines présentent même un volume considérable et une coloration violacée.

M. Yerneuil fait remarquer ii ses élèves la vivacité de ces phénomènes locaux, qu’il caractérise sous le

nom (le fièvre locale, la malade a la face rouge, la peau chaude, elle se plaint d’une soif très-vive, la température prise dans le creux axillaire atteint le chiffre de 38, 8.

M. Verneuil fait à ce sujet quelques réflexions sur la fièvre traumatique, et pense que l’opinion d’Otto Weber et Bilrolh est peut-être un peu trop exclusive. Ces auteurs admettent que toute fièvre survenant à la suite d’un traumatisme est déterminée par l’entrée d’une substance septique dans le sang; cependant on sait - que de vives douleurs donnent par elles mêmes de la fièvre ; témoin certains accès névralgiques , et enfin les travaux récents de M. Blum, son ancien interne sur la fièvre traumatique de médecine^ 1869), la

réduction, ajoute M. Verneuil, et une compression modérée, prudente, méthodique, pour tenir les fragments " en place, fait, en effet, cesser le plus souvent les accidents fébriles ; vous en avez pour preuve, ajoute-t-il, ma pratique journalière.

La réduction faite, M. Verneuil applique lui même une simple bande modérément serrée autour du poignet et de l’avant-bras, il fixe ensuite le membre sur une attelle et le place sur un hamac un peu élevé.

L’après-midi, la malade se plaignit un peu de l’avantbras , l’infirmière lui applique quelques compresses d’eau blanche. A la visite du soir, vers 5 heures, l’interne lui demanda comment elle se trouvait; elle avait souffert un peu, disait- elle, mais maintenant l’eau blanche l’avait bien soulagée ; vers 7 heures, elle prend une [)ilule de 2 centigrammes 1/2 d’extrait thébaïque.

' Vers 9 heures, les douleurs, sourdes d’abord, se ranimèrent avec une grande vivacité , pour s’éteindre petit à petit vers 2 heures du malin, le reste de la nuit fut sans sommeil.

Le 8, vers 10 heures du matin, à la visite, la main était sonore à la percussion ; infiltrée de gaz. L’avantbras et la partie inférieure du bras, dans une étendue de 20 à 2;j centimètres au dessus du bandage, furent trouvées violacés, froids, insensibles. De là partait un œdème de coloration bronzée, ou mieux encore, ressemblant aux taches qu’on peut se faire sur la peau avec une solution de nitrate d’argent diluée. Cet œdème montait jusqu’au creux axillaire, jusqu’à l’articulation omo-claviculairo, le pouls était à 90, le thermomètre marquait 38,9.

Quelle était la cause de la gangrène? Le bandage roulé avait été appliqué avec toutes les précautions imaginables par M. Yerneuil lui-même, qui, à ce moment-là, attirait l’attention des élèves sur les dangers possibles d’une compression inconsidérée, et sur les avantages, au contraire, d’une compression sagement faite, méthode dont il n’a jamais eu qu’à se louer dans sa pratique journalière; la gangrène montait enfin de 20-25 centimètres au-dessus du bandage, il fallait donc innocenter la compression de tout le mal, d’autant plus qu’en y réfléchissant bien, les phénomènes si intenses de fièvre locale, ceux alors moins développés de fièvre générale, avaient été évidemment les signes prodromiques du mal, que les signes si accusés de douleurs, que la haute température (28'’,8)

tetribués à tort aux phénomènes nerveux ne trouvaient plus d’autre interprétation possible que celle des illustres savants 0. Weber et Bilroth avaient donnée; et qu’enfin la marche si rapide de la gangrène et la production, en moins de 54 heures, de gaz dans la main, rapprochaient ce'Jait de ceux qui ont été décrits par M. Ghassaignac et Maisonneuve, sous le nom de gangrène foudroyante.

On ne trouvait ni sucre, ni albumine dans les urines, peut-être la plaie de l’avant-bras, étroite, mais anfractueuse, avait-elle servi de porte d’entrée à des bactéries. On saitque M. Davaine a décrit leur présence dans certaines affections gangréneuses.

J’examinai sur-le-champ le sang de la malade; j’y trouvai les cristaux aciculaires décrits par Feltz dans la septicémie , et que cet auteur a décrit sous le •nom de zone immobile. Il désigne sous ce nom des amas de corpuscules qui se rassemblent et se collent sous la lame de verre (covering glass, deck glass) ; cette zone immobile, d’après lui caractéristique dans les affections septiques, est, dans son opinion, l’origine des bactéridies.

Je portai quelques grammes de sang environ, tirés d’une des incisions faites dans la partie bronzée, à M. Davaine, dont on connaît la compétence : t Je n’ai «rien vu, a-t-il répondu, de particulier dans le sérum, «mais la fibrine est infiltrée d’un nombre immense de 9 granulations élémentaires, ce qui n’est pas normal.

« Que sont ces granulations ?Sont ce des bactéries ou «autres corpuscules analogues que la fibrine a empoi- Nepveu. -4

a sonnés ? C’est ainsi que se comporte la fibrine dans le «charbon ; elle rassemble et retient les bactéridies, do « telle sorte qu’en cherchant dans le sérum, on peut « bien ne plus retrouver de ces petits corps. C’est « à examiner. »

M. Davaine donnait donc le fait comme certainement anormal, mais ne se décidait cependant pas à conclure.

Tout démontrait donc qu’on se trouvait en face d’un cas très-insolite, pour lequel une issue funeste semblait immédiatement inévitable ; aussi la question d’amputation fut-elle complètement écartée.

Prescriptions : 1“ tanner les eschares avec le perchlorure de fer ; 2® compresses froides sur le bras ; 3® toniques.

Le soir même, le thermomètre marquait 40 degrés. Le 9, la nuit a été sans sommeil ; elle a eu quelques envies de vomir ; la face est rouge.

Le thermomètre marque 38,4, le pouls 80.

Prescriptions : Pilules de sulfate de quinine, vjn de Bordeaux, glace en petits morceaux dans la bouche.

Le 10. Le fâcheux pronostic semble devoir reculer, le gonflement du bras diminue; la température est toujours à 38,4; pas de frissons, pas d’envies de vomir.

Prescriptiojis Bouillons, pilules de sulfate de quinine.

Le U. La fièvre reprend avec plus de violence ; envies de vomir fréquentes ; langue très-chargée,. face très-rouge ; température, 39,4.

Prescriptions : 1“ Badigeonnage à la teinture d’iode sur le bras ; 2“ injection de liqueur de Labarraque affai-

J)lie dans les' trajets gangréneux; 3* glace; 4“ vin de Bordeaux.

Le soir, l’interne fait sur le bras quatre ou cinq mouchetures de 2 à 3 centimètres chacune; par chacune d’elles il sort des gaz et du sang coagulé, d’une odeur insupportable. Temp., 39,4.

Le 12. La malade, jusqu’ici, n’est pas allée à la selle; lavement huileux qui reste sans succès; le soir, deuxième lavement huileux. Temp,, 38,G le matin, 39 le soir.

Le 13. A rêvassé toute la nuit; le numéro du lit lui fait peur; agitation fébrile. Temp., 39,6.

Le soir, diarrhée fétide, mouvement fébrile considérable. Les injections de liqueur de Labarraque font sortir une grande quantité de pus infecte, extrêmement fétide.

Le 14. Présente un peu de mieux,] paraît un peu gaie; grande faim, mange du poulet. Temp., 39,6.

Le 15. Temp., 38,6. Constipation,

Le 16, On enlève l’avant-bras gangrené au point fracturé. Temp., 38,6.

Le 17. On détache le radius et le cubitus dans l’articulation.

On enlève les eschares de la partie inférieure du bras; les trajets purulents qui se formaient dans les interstices musculaires sont tous les jours, matin et soir, lavés à grande eau, avec la liqueur de Labarraque affaiblie; quelques uns des clapiers purulents souscutanés sont réunis entre eux au moyen de la pâte de Vienne , de façon qu’on puisse soulever la peau et

injecter de la liqueur de Labarraquo dans tous les tra* jets fistuleux, on dirige cette cautérisation de façon à former de grands lambeaux cutanés dans la prévision d’une prochaine amputation.

La partie inférieure de l’humérus, jusqu’au niveau de l’insertion supérieure du brachial antérieur, est complètement mise à nu et dénudée des parties molles.

Le 18. Le mieux continue; bon appétit; la langue se nettoie. — Lavement huileux.

Le 19. Au matin, la malade se porte parfaitement; elle est très-gaie, mange avec appétit. Temp., 38,2. Le soir même, grands frissons, rougeur extraordinaire de la face; le pouls s’élève à 105, la température monte à 39,2.

Le 20. La nuit a été très agitée, le bras va cependant bien ; la suppuration est modérée ; on retourne la malade et on trouve une vaste eschare au sacrum, et tout autour un décollement considérable, l’eschare est incisée, il en sort du pus et une grande quantité de gaz fétides.

Les bords de l’eschare sont réséqués, et, à partir de ce jour, on fait une injection deux fois par jour de liqueur de Labarraque affaiblie dans ce vaste foyer de suppuration, qui, du milieu de la région sacrée, s’étend jusqu’à la dixième dorsale.

Le 21. La nuit a été mauvaise. Elle a eu du délire, a cherché à se lever; elle a perdu l’appétit, accuse une soif très-vive; diarrhée. Température^ 39,4.

Coussin à air sous le bassin.

Le 22. Mieux notable, mais, cependant, abattement toujours prononcé : 38,2.

Le 23. Sueurs profuses; la diarrhée s’arrête sous l’influence du diascordium - bismuth. Température, 38,7.

Les 24 et 25. Reprend un peu d’appétit.

Le 26. On la fait placer sur le côté; la région trochantérienne rougit et s’excorie un peu; le lendemain, 27, il y avait une eschare.

Les 28, 29 et 30. L’épuisement fait des progrès notables : malgré l’emploi du matelas d’eau, malgré les injections, deux fois par jour, de liqueur de Labarraque affaiblie dans l’eschare, malgré le sulfate de quinine et les alcooliques, vin de Bordeaux, vin de quinquina, elle est prise de frissons le t®'' mai , frissons qui se répètent le 2 et le 3, et conduisent au dénouement fatal, le 4 mai, vers deux heures du matin.

U auto\}sieï\ii faite vingt-quatre heures après : le foie, les reins, présentaient, à un examen microscopique sérieux, tous les signes de la dégénérescence granulograisseuse signalée par Virchow, dans la septicémie aiguë.

Réflexions. — Une première fois , la gangrène de presque tout le membre supérieur avait suivi la fracture ; une deuxième fois , elle se montra dans la région sacrée ; une troisième fois, elle succéda à un décubitus sur le côté pendant 7-8 heures, et, à la suite, une vaste eschare entama la région trocliantérienne.

Comment expli([uer ces trois gangrènes consécu-

tives? Fftutûl admettre uae prédisposition ,, une .cause interne dominante; mais il n’y avaüni suûre, ui.albumine. £^tice.que,,4vi reste, âl'-n’est pa^ plus rationnel de ,pençier,que , ^ops riniluepop ide da gangrène du membre supérieur, de l’état septicémique qui .s’en suivit, tout rorgao,i^qae ;?edrpuvnit dans un éta-t .d’affaissement, de débilitation .telle que la gangrène fut possible, inévitable.

Mais, en tout cas, il nous reste à expliquer la cause, ou plutôt à chercher ?i pénétrer la cause de la gangrène du membre supérieur.

Ce n’est pas V oblitération des vaisseaux qui a produit la gangrène , les caractères particuliers à cette espèce de gangrène manquaient complètement; du reste, les vaisseaux étaient sains, sans caillots obturateurs.

Ce n’est pas davantage une compression causée par le ban loge, car le bandage a été appliqué très-mollement par M. Verneuil lui-même; la gangrène s’est produite en 15 heures; elle avait, du premier coup, pris la main, l’avant-bras, le bras, c’est-à-dire qu’elle s’étendait bien au-dessus du point occupé par le bandage. Les phénomènes généraux étaient déjà mauvais au moment où on a appliqué le bandage ; ils avaient été attribués à la douleur chez cette femme, qui était très-nerveuse. C’était déjà les prodromes de la gangrène qui se faisaient sentir; la température était, en effet, de 38,8 avant l’application du bandage; le lendemain matin, le premier jour de la gangrène, elle était au même point; ce n’est que le soir qu’elle montait à 40.

On ne peut donc songer à une cause inécaniiiue. La

seule et unique cause à laquelle on puisse se ratlacber est celle qui explique à la fois le mouvement fébrile intense 38,8 qui avait précédé l’application du bandage, et s’était déclaré moins de vingt-quatre heures après l’accident , et en même temps la rapidité foudroyante de la gangrène. Cette cause, c’est un empoisonnement, une infection du sang, c’est, pour employer le mot de M. Chassaignac, l’intoxication traumatique.

Cherchons à nous le prouver.

Résumé motivé de l'observation. — Cette malade , maigre, mal nourri» (café au lait deux ou trois fois par jour, comme les Allemandes), trè.s-impressionnable, s’était fait une fracture de l’avant-bras avec plaie étroite. Cette plaie menait à un épanchement sanguin d’environ 30 grammes, l’air y avait pénétré; puis, six heures après, la plaie avait été fermée par le collodion. Le sang, en contact avec l’air pendant un certain temps, avait pu s’altérer et s’était certainement altéré d’une façon quelconque, car la nuit avait été très-agitée, trèsmauvaise; le lendemain malin , elle avait 38,8, et le lendemain, 7 avril, c’est-à-dire quarante -huit heures après l’accident, le membre était gangrené. J’ai examiné le sang tout aussitôt; j’y ai trouvé les cristaux aciculaires de la septicémie et la zone immobile de Feltz. M. Davaine, sans se décider nettement, déclarait trouver dans la fibrine un grand nombre de granulations élémentaires, comme dans le charbon. Enfin , quinze jours avant la mort, j’ai pu observer nettement dans le sang des filaments droits, rigides, mobiles.

paraissant appartenir au ^enrc Bacterium Termo de

Muller.

Que faut-il penser de tout cela? C’est que l’air a joué là un rôle important pendant la courte durée qu’il a été en présence des tissus , et a été la cause de la putréfaction et du développement de ces organismes inférieurs, les bactéridies.

Coseet Feltz, Davaine, Brauell de Dorpat, Tigri, ont déjà porté très-loin la question et démontré, dans un grand nombre d’affections, la présence des infusoires; pourquoi, dans l’emphysème traumatique que nous décrivons , ne se produirait -il pas des infusoires? Pourquoi, comme j’ai essayé de le prouver, ne s’en produirait- il pas dans la gangrène foudroy nte?

Parvenu à la fin de cette observation, on pourrait peut être nous demander un résumé de notre manière de voir sur la gangrène. J’avouerai que toute espèce d’aphorisme me répugne en général dans les faits d’observation, surtout dans cocas particulier; mais il faut s’exécuter, car enfin la pensée d’un écrivain quelconque ne saurait jamais être assez claire.

La gangrène foudrovante est le résultat d’une intoxication traumatique; elle est produite de deux façons.

1” Da?is line fracture avec plaie, faction de l'air sur les li(iuides (sang, sérosité, etc.), sur les tissus, dans des conditions particulières (étroitesse de Purifico de sortie des liquides, rétention, pénétradon et aspiration de Pair) arrive à produire des oxydations njuKiples

des albuminats en présence. L'air, en outre, amène dans le foyer de la fracture, les germes particuliers d’organismes inférieurs découverts par Pasteur, organismes qui viennent activer la décomposition putride favorisée par la température du corps.

2° Dans les écrasements des tissus, sans plaies ou avec plaies msigni/îanles , dans les traumatismes graves, chutes, etc., les tissus sont, pour ainsi dire, tués sur le coup , ils deviennent alors le foyer de décomposition putride; le sang, instantanément frappé de mort, fournit des gaz qui se répandent rapidement » dans les tissus voisins et produisent l’emphysème spontané et la gangrène foudroyante. Ici, l’air et les germes do Pasteur n’ont rien à faire ; tous ces phénomènes peuvent se passer sous la peau, intacte ou à peu près. Quelle rapidité doivent avoir ces accidents, lorsque l’air -pénètre dans le foyer de l’écrasement !

Nota. Divers auteurs ont signalé, dans les liquides extraits des parties gangrénées, des monades, des champignons (cryptococcus, merismopœdia, leptothrix, oïdium albicans, mucor mucedo). Froriep croit que ces divers organismes sont la cause de la gangrène. Ils sont évidemment des produits secondaires ; autre chose est la présence des bactéridies et de la zonj immobile dans les premières heures de l’accident. Les bactéridies sont-elles la cause ou l’effet de la gangrène, c’est un problème difficile à résoudre.

Virchow a signalé dans les liquides gangréneux la présence de l’acide butyrique, valérianique, du valérianate d’ammoniaque; si on se rappelle les expériences de Weber avec ces divers acides, on s’explique facilement une partie des effets septiques produits par ces acides gras.

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