DU SANG

Les fractures qui surviennent chez des individus dont le sang est altéré dans sa quantité ou sa qualité, ne doivent certainement pas suivre le cours des fractures simples; dire que dans certaines altérations du sang, il puisse s’ensuivre une gangrène, ce serait bien hasardeux , en tout cas bien peu probable ; peutêtre est-il permis de prévoir qu’une fracture survenant chez un diabétique, serait suivie d’accidents gangréneux; cela parait vraisemblable, si l’on songe aux dangers que font courir les plaies et les blessures aux diabétiques ; mais il n’y a pas d’exemple, que je sache, que cela soit jamais arrivé.

Laissons donc de côté ce sujet un peu problématique et abordons une question des plus importantes : les qanqvènes d’origine infectieuse dans les fractures.

Les affections septiques sont, depuis 20 ou 30 ans , bien connues en France, et on ne doute plus maintenant qu’elles ne puissent causer la gangrène.

I. V Urine, dans certains cas de fractures du bassin, peut s’infiltrer dans le tissu conjonctif, comme Gurlt le reconnaît, et produire une inflammation gangréneuse, c’est un fait exceptionnel, nous ny reviendrons pas.

IL Dans certaines fractures dans lesquelles des col-

lactlons sanguines sont restées en contact avec l’air extérieur, sous l’influence des altérations que 1 air fait subir au sang, on voit naître des inflammations diverses : érysipèles, phlegmons et gangrènes locales.

L’action de l’air sur le pus ^ en le transformant en liquide éminemment putride, ichorcux , peut produire des effets analogues.

III. Œdème aigu purulent de Pirogoff. — Dans son livre Klinische chirurgie (Leipzig, 1854), ce chirurgien a, le premier, attiré l’attention sur un état particulier des parties molles, a la suite de plaies, de blessures graves, de fractures ; c’est un œdème aigu purulent, qui s’étend rapidement à tout un membre. 11 consiste en ce que, sans rougeur de la peau , sans phénomène inflammatoire quelconque , le tissu cellulaire sous-cutané, sous-aponévrotique, inter-muscuiaire, présente une infiltration séreuse qui s’étend rapidement, devient purulente et amène en peu de temps la mortification des tissus et une issue funeste.

Le membre se gonfle, paraît tendu ; dans la profondeur se produisent des collections dont on ne découvre l’étendue qu’à l’autopsie. Les symptômes d’un phlegmon, d’une lymphangite , peuvent s’y ajouter et obscurcir encore la maladie; l’altération des traits du visage, l’expression d’angoisse, de souffrance profonde; la nuance jaunâtre de la face, l’apathie du malade, la fréquence du pouls , la haute température de la peau , l’état saburral de la langue, tels sont les divers signes généraux qui peuvent attirer l’attention.

Le plus souvent, l’œdème aigu purulent de Pirogoff est très-rapidement mortel ; mais parfois sa marche tarde un peu , et l’on voit survenir des gangrènes de la peau et des parties profondes. Bien qu’ici ces gangrènes soient tout a fait secondaires, nous ne pouvons nous empêcher d’imiter Gurlt, qui place l’œdème purulent de Pirogoff a côté du chapitre sur la gangrène.

IV. hryùpèle bronzé. Velpeau, dans une observation qu’il a publiée dans XUnion médicale, 18bo, a parlé, le premier, d une inflammation de nature érysipélateuse, de couleur bronzée, se présentant chez un homme de 48 ans, qui avait une fracture de cuisse compliquée de plaie et d’emphysème. Vers le cinquième jour l’érysipèle bronzé se développa dans le membre et l’envahit jusqu’au pli de Paine; un état gangréneux, une suppuration infecte se montra dans la plaie; des phlyctènes noirâtres parurent sur le membre, puis bientôt des envies de vomir, de la diarrhée, enfin un état gangréneux de la jambe; le dixième jour après l’accident, mort.

C’est le premier fait d’érysipèle bronzé signalé dans la science; j’ai eu l’occasion d’en observer quelques cas à l’hôpital Lariboisière, salle Saint-Louis, service de M. Verneuil.

Observation III,

Seron (Jean), 33 ans, poseur de stores, entre le l‘^'’mai à Lariboisière. Le jour même, à huit heures du soir, se trouvant, dit-il, un peu gris, il fut renversé par un omnibus dont les roues lui passèrent obliquement sur la cuisse droite cl la jambe gauche; au

moment de son entrée^ il se trouvait dans un état d’ivresse complète; il 'parlait continuellement, réclamait à chaque instant sa tabatière; à la jambe gauche une plaie de 5 centimètres de large sur 12 ou lo de long , communiquait avec une fracture de jambe, les téguments étaient fortement contus, violacés; l’emphysème envahissait toute la partie supérieure de la jambe; du côté droit, on trouvait une fracture du fémur sans plaie.

L’interne de garde place la cuisse dans un appareil de Scultet, la jambe dans une gouttière.

M. Verneuilj appelé en toute hâte, remet l’opération au lendemain.

Potion éthérée.

Une bande légèrement constrictive est appliquée sur le haut de la jambe pour arrêter la marche ascendante de l’emphysème.

Température 37°,6. Le lendemain, faciès pâle, altéré, grand abattement.

Pouls 106, température 37°,6.

Le malade est amputé de la partie inférieure de la cuisse; l’amputation delà jambe au lieu d’élection était impossible; la peau était froide, violacée, décollée; les parties molles formaient une bouillie noirâtre ; la perte de sang était presque nulle.

Température 38°.

Potion éthérée.

Pansement alcoolisé.

Potion calmante avec 1 centigramme de sulfate de morphine.

Le lundi. Etat satisfaisant. Température , 38, 1 le matin; 39, 2 le soir.

Le mardi. Idem. Température 39, 3 - 39 - 3. Mercredi. Affaissement du malade, plaie grisâtre offrant un très-mauvais aspect. Tempérât., 39. Soir, 39.

Jeudi. Douleur violente du bas-ventre; constipation depuis plusieurs jours. On suppose l’existence d’une péritonite.

Purgation, 2 ventouses scarifiées.

La racine des membres inférieurs présente une teinte nitrate d’argent, bronzée avec intervalle de peau saine; ces taches s’étendent jusqu’à la paroi abdominale. C’est là l’érysipèle bronzé. La plaie est grisâtre; la peau du moignon est recouverte de vésicules et la région inguinale est rouge. Température 39", 3 38®, 8; pouls 124.

Mort le vendredi, 7 mai, à deux heures du matin. Autopsie. Fracture du fémur en deux points, longue esquille taillée longitudinalement; le tissu cellulaire est infiltré d’un liquide louche, lie de vin, où l’on voit surnager des gouttelettes graisseuses; le liquide infiltre les parois abdominales, et a même gangréné des lambeaux entiers du tissu conjonctif de la cuisse et de l’abdomen; ce liquide renfermait, au microscope, des leucocytes, de la graisse libre, des globules rouges, c’était donc une suppuration diffuse.

Le rein, le foie, présentaient, ainsi que le cœur, tous les signes de la dégénérescence granuleuse, décrite par Virchow, dans les empoisonnements septiques, et dont on peut lire le résumé dans Itindtleisch

J’ai pu suivre l’histoire de ce malade pas à pas; c’est sur mes notes propres et sur celles de mon excellent collègue et ami Michaud, dans le service duquel ce malade était placé , que j’ai donné le résumé précédent.

La gangrène est peu marquée dans ce fait, mais elle existe; elle était plus étendue dans celle de M. Velpeau. On ne peut donc nier que l’érysipèle bronzé ne puisse amener cette complication ; on ne peut nier non plus le mode d’action tout particulièrement septique de cette lésion.

V. V emphyseme traumatique^ dit Velpeau, qui s’ajoute parfois aux autres complications de la fracture, dès le premier jour avant l’apparition de toute espèce de gangrène ou d’inflammation, est un des accidents qui indiquent le plus formellement l’amputation {Medic, opérât.^ t. II).

Un pareil pronostic a de quoi surprendre, si l’on songe que l’emphysème produit par l’insufflation dans le tissu cellulaire est loin d’offrir la même gravité. C’est qu'ici l’air est en face du sang qui a perdu sa vitalité et qui se trouve au milieu des tissus à une température de 37 degrés; sous l’influence de l’oxygène de l’air, des germes fermentescibles qu’il lui apporte, de la température du corps, le sang épanché se décompose avec une grande rapidité.

Première variété. — Cet emphysème traumatique, signalé par Velpeau en 1830, par Roux à la même époque, se développe dans les extrémités, loin des réservoirs naturels d’air.

L’air extérieur pénètre dans les tissus, par aspiration, à travers une plaie plus ou moins étroite.

On peut rapporter comme exemple un cas consigné par Velpeau dans la Gazette des hôpitaux, 1844 , page 458.

Il y avait fracture de l’avant-bras avec petite plaie ; il se développa très rapidement de l’érysipèle, de la phlébite , de l’emphysème , puis de la gangrène , le cinquième jour. Le malade mourut le douzième.

Dans cette variété, le danger est grand, car, sous l’inlluence de l’altération du sang, du pus par l’air, la septicémie, les inflammations diverses se développent rapidement.

Deuxième variété. — Dans cette variété, l’emphysème provient de l’altération du sang et même de la gangrène des tissus, sa7is intervention directe de l'air. Ces altérations s’observent très-fréquemment dans les fractures compliquées. Il est rare que des plaies assez étendues, plus ou moins anfractueuses, ne se soient pas jointes au traumatisme | mais, dans cos cas, la plaie ne paraît pas primer le phénomène comme précédemment; il s’agit ici de l’écrasement d’un membre, soit par des roues de voiture, soit par une chute d’un lieu élevé; alors il on résulte une décomposition instantanée du sang, la production d’emphysème et de gangrène. Laissons parler les auteurs à ce sujet. .

Malgaigne, qui a fait de nombreuses recherches sur l’emphysème spontané primitif, a remarqué qu’après de grands traumatismes, l’emphysème était d’une gravité extrême. « Je pense, dit-il, pour mon compte,

qu’il s’opère sous l’influence du choc et de la stupeur, une altération spéciale qui attaque la AÛe comme un froid excessif tue le jaune dans l’œuf et la vitalité dans le caillot du sang, sans changement à la vue ; l’exhalation de gaz plus ou moins délétères en est le seul indice, et presque toujours cet indice annonce une gangrène imminente. »

L’èminent et illustre professeur analysa ivec Jeoffroy les gaz exhalés, et reconnut qu’ils étaient inflammables et composés d’air atmosphérique et de gaz hydrogène protocarboné.

M. Chassaiynac, dans un thèse de concours intitulée: « Sur les opérations applicables aux fractures compliquées, 1850 », rapporte quelques observations personnelles, et donne à ces faits d’emphysème, suivis si rapidement de gangrène, une explication pour laquelle on nous permettra d’emprunter ses propres paroles :

« C’est d’un tout autre point de vue que les auteurs précédents (Malgaigne) que j’envisage cette question de l’emphysème traumatique; ce phénomène n’est, pour moi, que l’expression d’un fait beaucoup plus général, et que je désigne depuis longtemps sous le nom d’empoisonnement ou intoxication traumatique. J’ai, en effet, cette opinion, qu’il est au pouvoir d’une grande violence mécanique, de déterminer en quelque sorte instantanément un état d’empoisonnement putride comparable à celui que la pénétration directe d une matière putride dans le système sanguin pourrait déterminer. C’est d’un fait purement cadavérique, celui de la décomposition prodigieusement rapide des

cadavres à la suite de certaines grandes lésions traumatiques, que j'ai déduit l’existence d’un empoisonnement déterminé pendant la vie par une cause de ce genre. »

Cette théorie a un rapport étroit avec la théorie de la gangrène spontanée foudroyante dans les fractures; aussi devons-nous citer un des faits principaux sur lequel elle se base :

- Lejeune, âgé de 40 ans, maçon (1849), raconte qu’il est tombé dans un puits d’une hauteur de 20 à 25 pieds. Celte chute, suivie de perte de connaissance, a déterminé les lésions suivantes : plaie de l’articulation tibio-tarsienne, fracture des malléoles, luxation du pied en dehors; à droite, fracture de la malléole interne, luxation de l’astragale.

M. Chassaigriac, appelé, pratique l’amputation de la jambe. Le lendemain, altération profonde des traits; la nuit suivante, mort. L’autopsie, faite un jour après la mort, montre une décomposition des plus avancées de la paroi abdominale, des membres inférieurs et du scrotum, tout le corps est emphysémateux; les cuisses ont une grosseur presque égale au tronc, la face est méconnaissable.

« Ainsi, dans un local dont la température est à « peu près celle d’une cave, par une température « plutôt fraîche que chaude , un sujet a subi , en l’es- « pace de trente heures, une décomposition que « quinze jours , un mois do séjour dans l’eau ou à « Tair ne rendent pas plus prononcée , et quels acci- « dents ont précédé la niorti* Une cliute accompagnée

« (Je luxation et de délabrement et suivie d’une ampu- « tation. (Voir page 83.)

En 1848 , à la Société de Chirurgie , M. Ghassaignac avait soutenu la même théorie à propos d’un malade de 70 ans, qui présentait un écrasement du pied; au bout de quelque temps, des gaz se développèrent dans le membre, et on fut obligé de faire l’amputation.

Ainsi donc: Traumatisme violent^ décorn'position instantanée du sang, emphysème et gangrène, mort rapide, telle est t opinion de M. Ghassaignac.

En 1853, M. Maisonneuve, à son tour, est venu confirmer les idees de ses prédécesseurs, et dans un mémoire présenté à l’Institut, il désigne cette variété d’emphysème traumatique , lorsqu’elle s’accompagne de gangrène, sous le nom de pneumohémie putride, de gangrène foudroyante; ce mémoire était accompagné de deux observations. Follin, page 87, vol. 1 de sa Pathologie, a exprimé quelques doutes sur le mécanisme de la mort, et prétendu qu’il manquait au travail de M. Maisonneuve , un nombre suffisant de preuves anatomiques ; mais il n’en reste pas moins vrai que la gangrène , dans ces cas , eut une marche foudroyante. Que réellement des gaz se soient développés au sein des vaisseaux, que ces gaz aient pu, en marchant vers le cœur, hâter la mort, il est difficile de contredire M. Maisonneuve qui a vu le fait. On peut tout au plus exprimer quelques doutes sur l’interprétation de la chose , et rappeler que, pour le dernier fait , il a été constaté sur la table d’autopsie. L’idée de

M. Maisonneuve n’était du reste pas nouvelle, M. Cliassaignac l’avait exprimée en toutes lettres dans une discussion à la Société de Chirurgie en 1848, il y était revenu de nouveau en 1850. Enfin dans sa thèse de 1850 on peut lire la réclamation de M. Ghassaignac, dans les Comptes-rendus de l’Académie des Siences de 1853.

Telles sont les idées successivement exprimées au sujet de la gangrène foudroyante, accident qui s’est observé presque exclusivement dans les fractures. Ces idées ont été originellement émises à propos de l’emphysème spontané primitif, les nombreuses observations de ce dernier genre qui ont été données par Velpeau , par Martin de Bazas, par Simon, par Malgaigne, par Ghassaignac, n’ont pas rapport au cadre restreint que nous nous sommes posé. Du reste, cet emphysème mène ti des suppurations diffuses, à des phlegmons, à des érysipèles, à de la gangrène, d’où le précepte d’amputer immédiatement ; c'est précisément cette thérapeutique qui prive la science du résultat flnal , nous sommes bien loin de nous en plaindre, au contraire ; nous cherchons seulement pourquoi ces. faits ultimes sont peu fréquents aujourd’hui.

Gurlt, dans son grand traité des fractures, s’est contenté de ranger les 5 cas suivants dans une catégorie à part, et n’a pas cherché à découvrir la cause de la rapidité et de l’étendue de la gangrène.

Ces cas viennent fournir un utile appoint, je pense, à ceux qu’ont fournis Malgaigne, MM. Ghassaignac et Maisonneuve , et peuvent être rangés à côté d’eux.

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