Des gangrènes spontanées

Les gangrènes spontanées sont celles qui surviennent en dehors des traumatismes.

Dans toutes les affections qui se compliquent de gan- :^Tëne, celle-ci n'est pas par elle-même un processus distinct, mais un symptôme que prépare une modification préalable des tissus. Quelle que soit sa cause immédiate, au milieu des circonstances multiples qui déterminent son apparition, elle se traduit par un fait toujours identique, c'est la mort locale avec des caractèresspéciaux. Et cette mortification, avec ou sans symptômes putrides, n'est ici qu'un phénomène ultime dont la raison première nous échappe.

. Si l'on envisage les gangrènes au point de vue de l'observation clinique, on voit qu'elles succèdent le plus souvent à l'action d'agents extérieurs, physiques et chimiques, ou à àis traumatismes . C'est ainsi que la pathologie chirurgicale revendique les gangrènes

qui surviennent sur les téguments à la suite de l'impression du froid, celles qui résultent d'une infection dont une plaie entraîne le développemeni, celles qui, sans solution de continuité appréciable, sont consécutives à des contusions violentes, à des fractures, et revêtent parfois une marche foudroyante.

Les gangrènes spontanées se développent dans des conditions qu'il est souvent très-difficile de reconnaître pendant la vie : mais ici, l'individu n'emprunte pas à des causes extérieures les lésions qui vont déterminer la mortification. C'est par la souffrance de ses organes, et dans des troubles de la circulation, de l'innervation, qu'il subira les atteintes de la gangrène, sans que nous puissions affirmer ses raisons immédiates. Et les gangrènes sont dites spontanées, non pas qu'on envisage l'hypothèse de leur développement sans altération matérielle, mais quand leurs causes prochaines nous échappent ; c'est le sens le plus général dans lequel on puisse comprendre l'expression de gangrenés spontanées, et c'est celui que lui atlribuent MM. Hardy etBéhier. On trouve cependant, jusque dans les thèses de ces dernières années, la gangrène spontanée décrite comme synonyme de gangrène sénile, de gangrène des extrémités, et bien des médecins n'étudient dans les gangrènes spontanées que les gangrènes des extrémités. Or, la gangrène qui survient dans un membre à la suite d'une embolie ou d'une thrombose n'estni plus ni moins spontanée que celle qui succède à leur présence dans l'artère pulmonaire par exemple ; et si l'on peut saisir

une différence dans leur mode d'évoUuion, c'est surtout dans la gangrène des extrémités qu'on a le mieux la facilité de l'apprécier pendant la vie. Étant donnée cette commune origine, toutes deux au même litre rentrent dans la classe des gangrènes spontanées. Cette dénomination ne peut donc être exclusivement attribuée à certaines gangrènes des extrémités pas plus qu'à certains gangrènes du poumon. En partant de cette considération nous sommes amené à réunir les gangrènes médicales suivant leurs causes ; leurs lésions et leurs symptômes ont également des rapports communs, et quels que soient l'organe ou les parties affectés, tantôt la gangrène est méconnue, tantôt elle se révèle par des signes pathognomoniques.

Je crois donc en comprenant dans ce sens large les gangrènes spontanées, entrer dans les vues du jury; et je décrirai successivement les causes, l'anatomie pathologique, les symptômes, le diagnostic et le traitement des gangrènes, en montrant dans chacun de ces chapitres comment elles peuvent se présenter avec un ensemble de caractères cliniques différents, suivant les causes locales ou générales qui président à leur développement. Sans consacrer une étude séparée à la gangrène spontanée de chaque organe ou des téguments, ce qui m'entraînerait à envisager la gangrène delà peau, des extrémités, des muqueuses, des différents viscères, j'essaierai de les réunir dans une même description, en tenant compte des variétés que la clinique seule nous impose.

Toutefois je crois qu'il n'est pas inutile de limiter mon sujet, et dans ce but, il est indispensable d'établir ce qu'on doit entendre par gangrène. Son étymologie (yayypaiyw, je dévore) exprime d'une façon générale l'idée de destruction, et plusieurs auteurs lui rapportent en effet toutes les mortifications dont la cause immédiate est la suspension de la nutrition dans une partie privée du contact du sang artériel. C'est ainsi que les . infarctus des viscères devraient être considérés comme une forme de gangrène ; mais la difficulté d'accepter une telle interprétation, c'est que sur le même organe, il arrive qu'on rencontre plusieurs oblitérations artérielles, avec des infarctus de nature différente. La mortification, la nécrose, comme dit Virchow, est leur terme commun ; mais quelques-uns diffèrent par les sigues de la putréfaction, leur odeur est celle des matières en décomposition et l'on trouve dans les tissus mortifiés les organismes de la fermentation putride. Nous connaissons aujourd'hui l'origine de ces foyers par embolies gangréneuses, et l'on sait que ce sont des infarctus spéciaux, qui sont, pour les organes à l'abri du contact de l'air, les causes principales des gangrènes qu'on y rencontre.

Il semble donc assez naturel de rapprocher toutes les lésions qui résultent de la suspension du cours du sang et de les rapporter, soit à la necme, soit à la gangrené putride, celle-ci ne survenant que dans les points de l'économie soumis à l'action des gaz ou de l'air : la peau, certaines muqueuses, le poumon, les intestins.

Celte division n'est cependant pas applicable à tous lès cas. L'oblitération des artères d'un membre amène le plus souvent la gangrène avec des symptômes putrides ; elle constitue donc une vraie gangrène ; la momification, la gangrène s^che, serait comparable aux simples nécroses, car les phénomènes de la putréfaction s'y rencontrent assez rarement. Il est difficile de tenir compte de ces divisions : la gangrène sèche des extrémités procède des mêmes causes que la gangrènehumide : endartérite, embolie, thrombose. De plus, il est des cas de gangrène sèche où l'odeur caractéristique est aussi accentuée que dans les gangrènes humides. Ce sont donc des formes, des types distincts dans les détails, mais qu'il faut réunir sous le même titre de gangrènes. La classification dans laquelle on englobe toutes les altérations destructives est excellente au point de vue des faits généraux qu'elle embrasse ; et si nous pouvons considérer comme procédant d'un mécanisme identique la fonte et la régression d'un certain nombre de lésions anatomiques, nous devons cependant nous restreindre à n'envisager les gangrènes qu'au point de vue des caractères spéciaux qui la font reconnaître, et pour lesquels le doute est rarement permis.

La formation d'eschares en est le symptôme commun : ce sont des portions de tissus dans lesquelles les fonctions de nutrition sont abolies ; leur coloration est noire presque toujours, et elles s'accompagnent ordinairement d'un travail destiné àles séparer des parties vivantes; enfin elles sont le siège de modifications

chimiques spéciales analogues à celles que l'on rencontre dans les tissus animaux en putréfaction.

Les gangrènes spontanées présentent un certain nombre de variétés en rapport avec leur siège, et qui sont :

i° Les gangrènes des muqueuses ;

2° Les gangrènes de la peau, dans lesquelles nous trouvons les eschares du décubitus aigu ou chronique. Les furoncles, les anthrax, h phlegmon diffus, sont par eux-mêmes de véritables nécroses, mais leur nature gangréneuse se manifeste très-fréquemment chez les diabétiques, et leur étude n'appartient à mon sujet que par le côté étiologique de la question qu'ils soulèvent;

3° Les gaingvènes viscérales, dont la plus importante est celle du poumon ;

4° Les gangrènes des extrémités, dont on connaît plusieurs catégories, telles que :

La gangrène sénile proprement dite, par endartérite hypertrophique avec thrombose ;

Les gangrènes par embolie, ou par thrombose des maladies générales et des cachexies;

La gangrène symétrique ;

La gangrène par ergotisme.

Sans entrer dans l'histoire détaillée de ces variétés, j'insisterai dans l'éliologie, sur leurs rapports avec les maladies générales, fébriles ou non fébriles, avec les cachexies et quelques intoxications. Nous verrons en

irailant des symptômes et du diagnostic, que chacune d'elles a ses signes particuliers, mais avec des modalités différentes suivant toutes ces causes générales.