HISTORIQUE

Les descriptions que nous ont laissées les anciens se rapportent pour la plupart aux gangrènes qui succèdent à des traumatismes ; quant aux gangrènes spontanées, celles des téguments et des extrémités sont les seules dont nous puissions tenir compte dans leurs écrits. C'est qu'en effet, si nous voyons, depuis Galien, la gangrène viscérale mentionnée dans de rares mémoires, il faut prendre en considération que le mot gangrène s'appliquait à des lésions que l'anatomie pathologique a séparées depuis. Pour le cerveau, la gangrène comprenait tous les faits de ramollissement de cet organe, et pour les poumons, toutes les altérations destructives qui peuvent s'y développer.

Avant la publication du premier traité dogmatique sur la gangrène, que nous devons à Fabrice de Hil-

tien (1593), celle complication se trouve signalée, soit à la suite des maladies <£ de mauvaise nature » (Hippocrate), soit dans le cours de ces grandes épidémies de aèvres pestilentielles dont les descriptions sont assez peu explicites en ce qui concerne notre sujet. Monneret, dans son article du Compendkm, admet avec M. Litti'é que la gangrène des extrémités doit être désignée dans ce passage d'Hippocrale où nous apprenons que Criton mourut au second jour d'une affection aiguë, marquée par un gonflement du pied s'accompagnant de phlyctènes noires.

Quant à la gangrène des téguments, aux eschares qui surviennent dans les fièvres, dans les maladies générales, nombre d'auteurs qui ont écrit sur les épidémies de scorbut, de peste, de typhus, en font mention, mais sans y consacrer une élude spéciale.

Il faut arriver au siècle {Chroniques de Frodoart, 945) pour découvrir l'indicalion d'accidents gangréneux dans les épidémies qui firent tant de victimes en Europe, et qu'on a attribuées à l'ergot de seigle (mal des ardents), mais qui appartiennent également aux manifestations de la peste (feu Saint-Antoine). C'est à Noël qu'on doit une des premières relations d'ergotisme gangréneux (1709); Vélillard (1770), dans le Maine,Read (1774), Salerne (1775), nous ont laissé des descriptions de ces mutilations affreuse?, dont l'origine fut définitivement attribuée à l'usage du seigle ergolé, depuis le travail de Paulet, Saillant, de Jussieu et Teissier (1776). Nous n'en voyons plus de nos jours que de

rares exemples et c'est par faits isolés qu'il nous est encore donné de les observer.

La gangrène de la bouche est, après l'ergotisme gangréneux, celle dont l'histoire est la plus reculée. Mentionnée par Fabrice de Hilden qui cite trois observations de gangrène des joues. Battus la décrit en' i 620, et Van der Voord lui donne le nom de cancer aqueux (Water-Kanker), Van Lil celui d'ulcusnoma. Mais tandis qu'elle règne épidémiquement en Hollande, accompagnant le scorbut, on l'observe en Suède, en Angleterre, et ce n'est qu'après avoir été signalée par Poupart, Saviart, Capdeville, qu'elle commence à être connue en France avec le mémoire de Baron (1816).

Les manifestations gangréneuses des téguments qui surviennent dans le cours des fièvres, celles de la peste, du scorbut, étaient bien connues, et l'on notait déjà quelques cas rares de gangrène des extrémités en dehors de l'ergotisme. Fabrice de Hilden en avait rencontré deux dans le cours de la peste (1593), et Denis Fournier la mentionnait comme une complication de cette maladie (1670).

En 1703, une jeune fille ayant perdu les bras à la suite d'une fièvre, présente à l'Académie des sciences ses mains complètement momifiées.

Quesnay (1749) établit la distinction entre la forme shche de la gangrène, qu'il rattache à l'obslruclion des artères, et la forme humide qui provient du retard du sang dans les capillaires veineux. Cette division, adoptée depuis par Sauvages, nous est restée.

C'est de cette époque que datent les premiers travaux sur la gangrène sénile, qui comprend alors toutes les variétés de gangrène des extrémités. Les chirurgiens avaient constaté l'absence d'écoulement sanguin dans •les amputations nécessitées par le sphacèle des membres. Van Swieten, Morgagni, admettent le rapport entre la gangrène sèche et les ossifications des artères. Pott et Jeanroy (1779) considèrent la gangrène des extrémités comme plus fréquente chez les gens riches, dont la nourriture est très succulente.

En 1811, Lalham signale la coïncidence du diabète et des gangrènes.

Hildenbrand les observe dans le typhus et insiste sur le sphacèle du nez comme reliquat de la maladie.

En 1816 Baron publie son mémoire sur la gangrène de la bouche, Isnard (1818) en reproduit les principales données,

La gangrène sénile est étudiée pai' Hôbréard (1817) et Avigard (1819). Ce dernier admet l'influence combinée des concrétions des artères et de leur ossificatioi. A ce moment, au cours d'une fièvre éphémère, Borsieri observait une aitérite aiguë terminée par gangrène : c'élait le début de la période où l'inQanimation des artères allait expliquer toutes les gangrènes, jusqu'à ce que l'anatomie pathologique eut éclairé l'histoire des concrétions sanguines et de i'arlérite. C'est sur cette donnée que Dupuytren et Roche s'engagèrent à la suite de Broussais, et dont les plus célèbres

défenseurs furent V. Andry, Gendrin, Bricheteau, Delpechet Dubreuil, Cruveilhier, Bégin.

En 1823, Bretonneau rattache à l'angine diphtéritique les angines gangréneuses des anciens ; mais cette variété quoique très rare, est admise et démontrée plus lard par les auteurs du Compendium de médecine et parRilliel etBarthez. Quelques faits l'ont établie d'une Tsanière indiscutable : celui de Gubier est un des plus probants.

En 1827, Duncan signale les rapports de la gangrène et du diabète. Keraudren l'observe aux extrémités dans la fièvre jaune, et cinq ans plus, tard dans le typhus,

Le traité de Courhaut qui paraît à cettD date, contient des faits d'ergotisme gangréneux avec autopsie.L'auteur a constaté sur le cadavre le rétrécissement des artères : « On trouve à l'autopsie les troncs artériels réduits au seul rapprocJiement de leurs tuniques dont la couleur est brune et leurs calibres rçtrécis au point de pervietlre à peine Vintroduction d'un stylet, d

Enfin la thèse de Legroux sur les concrétions sanguines marque le point de départ des travaux nombreux qui aboutirent à la connaissance de l'embolie et de la thrombose et par suite à des notions plus précises sur la pathogénie des gangrènes spontanées.

En 1828, AUibert repousse l'artérite, et cherche dans l'altération du sang la cause de la gangrène des extrémités, queDslpech et Dubreuil rapportentau contraire à l'inflammation des capillaires.

La gangrène de la bouche et celle de la vulve sont exposées par Richterdans un mémoire qui ne fut traduit en France qu'en 1838 et sur lequel MM. Barthez et Rilliet ont basé leur description de la gangrène de la vulve et de la pean.

Avec le Traité de l' auscultation médiate commence l'histoire de la gangrène pulmonaire. Laënnec la décrit dans tous ses détails, la montre subordonnée au mauvais état général du malade, marque ses degrés de fréquence dans les différentes maladies du poumon, et en établit tous les symptômes.

A l'année 1832 remonte le mémoire de Victor François, qui rapporte les gangrènes des extrémités à l'interruption du cours du sang coïncidant avec la diminution de l'influx nerveux : il croit à l'action prépondérante de l'artérite, tout en reconnaissant celle des concrétions sanguines, et se demande si des caillots partis du cœur ou des gros vaisseaux ne pourraient amener une oblitération des artères des membres.

La gangrène est observée dans le choléra par M.Bouillaud qui la rencontre sur la muqueuse del'intestin et de l'estomac, et par M. Gendrin qui la constate sur la longue, le nez et la peau.

En 1836, Guislain fait connaître la fréquence de la gangrène chez les aliénés déme<nts ou paralytiques et l'attribue, soit à la dépression du système nerveux, soit à l'inanition dans laquelleces malades se laissent tomber. Foville devait montrer que le plus souvent la gangrène du poumon se développe après les eschares du sacrum,

fait donl la réalité a élé démontrée par l'étude de,s embolies gangréiieuses.

La part du système' veineux dans i'éliologie de la gangrène est mise en évidence par Godin, qui lui rapporte la forme humide et l'œdème dont elle s'accompagne quelquefois.

La coïncidence fréquente de l'apoplexie et de la gangrène pulmonaire est étudiée par Genest qui l'attribue à l'action de l'air sur le sang sorti des vaisseaux.

Monneret, dans le Compendium de médecine, donne une description de la gangrène en général, oîi se trouvent consignées toutes les connaissances qui ont trait à celte question.

En 1838, l'histoire des concrétions sanguines est complètement exposée par M. Hardy, dans sa thèse d'agrégation.

Nous arrivons alors aux travaux de Cruveilhier : il étudie les gangrènes, et sous le nom de cadavérisatio?i, désigne cette variété qui reproduit l'aspect des fœtus des grossesses extra-utérines. L'artérite des cajùUaires luiexplique seule la gangrène des membres chez les vieillards; et il rattache à la migration des caillots les accidents brusques qui amènent la gangrène des extrémités.

En 1841, M. Briquet fait connaître la gangrène des extrémités bronchiques.

MM. Barthez et Rilliet, dans leur Traité des maladies des enfants, 1843, étudient toutes les gangrènes et

élablissent leurs connexions avec les fièvres éruptives et les maladies générales.

En 1847, paraît la première observation de Vircliow concernant une gangrène du cerveau survenant à la période terminale d'une gangrène du poumon ; cinq ans plus tard il en publiait une seconde. La théorie de l'embolie prenait naissance et la métastase gangréneuse était déjà clairement indiquée. {Brand Métastase voîi des Lmg auf desGehirn.)

Nous voyons alorsl'artérite dans ses rapports avec la gangrène spontanée des extrémités, défendue par Gendrin et par Bricheteau.

M. Charcot publie une observation de gangrène du poumon sans que l'odeur caractéristique ait été perçue pendant la vie ; il la rapproche d'un cas de Griesinger et établit ses relations avec le diabète.

Le 13 avriH853, Marchai (de Galvi) communique un premier fait qui montre le rapport du diabète avec la gangrène des extrémités et qui marque le début des études qu'il devait poursuivre sur les gangrènes diabétiques. A une date un peu antérieure, Hodgkin traitant le même sujet devant la société harveienne de Londres, communiquaitquatrecasdemort etfaisaitdela gangrène diabétique une variété distincte.

La gangrène des extrémités survenant dans le déclin ou à lapériode d'état de la dothiénentérie n'avait pas fait l'objet d'un travail spécial avant celui de Bourgeois (d'Étarapes) (1857). Cesaccidents, bien qu'indiqués parquelques médecins, n'étaient pas connus dans la science et

l'on comprend que des observateurs distingués qui ne les avaient jamais rencontrés, fussent portés à douter de la nature des phénomènes généraux sur lesquels Bourgeois était peu explicite,doute qu'augmentait encore l'absence de l'examen nécroscopique. Béhier contesta le diagnostic de fièvre typhoïde, M. Dechambre se rangea de son avis. Aujourd'hui que nous connaissons un nombre relativement important d'observations analogues, nous sommes moins surpris par cette coïncidence de la fièvre typhoïde et d'une oblitération artérielle des membres ; et si Bourgeois ne s'est pas beaucoup étendu sur les signes de la fièvre qu'il avait observée, il est facile de reconnaître que cette fièvre était continue et que, dans plusieurs cas, son diagnostic paraît indiscutable.

On commence dès cette époque à connaître le rôle de l'embolie dans l'oblitération rapide des artères. Schûlzenberger en signale un fait, bientôt suivi d'une observation de gangrène consécutive à l'obstruction des artères tibiale et péronière, et il décrit, d'après Rokitansky et Virchow, l'obturation par embolie. Legroux avait déjà rapporté deux observations (1827-1836) qui établissaient très-nettement le mode d'action des caillots migrateurs dans la production de la gangrène des extrémités.

En 1858, Frilz fait paraître une revue critique sur les gangrènes diabétiques, et Griesinger (cité par M. Charcot) montre que sur cent diabétiques, dix sont exposés à l'éventualité d'accidents gangréneux.

Sous le nom de pneumonie disséquante gangréneuse

MM. Charcot et Bail, en 1860, rapporîeiU un cas de gangrène pulmonaire avec eschare pédiculée presque complètement isolée du parenchyme qui l'entoure ; le malade, atteint d'une affection du cœur avec anasarque, avait été rapidement enlevé par un érysipèle gangréneux dont le point de départ était la plaie cutanée d'une ponction abdominale. Pour expliquer le développement de la gangrène du poumon, MM. Charcot et Bail admettent la formation à distance, par métastase gangréneuse, de lésions secondaires : c'était une observation conduanle en faveur de l'embolie gangréneuse.

L'année suivante, M. Charcot fait l'historique des gangrènes diabétiques et montre qu'elles étaient connues en Angleterre bien avant les travaux de Marchai (de Galvi) qui, le premier en France, en fit une étude d'ensemble.

En 1862, M. Maurice Raynaud décrit la gangrène symétrique des extrémités comme un type distinct, bien tranché; il en rattache la cause à une excitation nerveuse vaso-motrice d'origine centrale, dans les cas fréquents où l'on ne trouve pas d'oblitération vasculaire qui puisse l'expliquer.

Trousseau consacre une de ses cliniques à la gangrène des extrémités dans la fièvre typhoïde et rapporte un fait du D'" Blondeau qui date de l'année 1847. Il admet l'oblitération autochtone par altération du sang et l'artérite consécutive ; la tendance à la mortification des tissus s'ajoute à cette lésion pour amener la gangrène.

Quelques travaux sui* les gangrènes diabétiques sont publiés enl863-64. Marchai expose ses recherches dans une importante monographie qui contient 147 observations; il émet en même temps l'hypothèse d'une artérite capillaire comme point de départ de la mortiûcation.

M. Potain rapporte une autopsie de gangrène diabétique, avec lésions artérielles et concrétions sanguines, fait dont on n'a signalé que quelques exemples. La coagulation avait pour point de départ une plaque d'athérome de la fémorale profonde, et la portion du caillot qui faisait saillie dans la crurale avait été probablement détachée et portée dans la poplitée qu'elle avait obturée secondairement. Le cœur et l'aorte ne présentaient pas d'altérations.

En 1865, M. Charcot démontre l'existence de la thrombose artérielle chez les cancéreux, et sur 7 observations en donne 2 dans lesquelles la gangrène des extrémités se rencontre avec des coagulations autochtones. M. Benni, son élève, publie dans sa thèse des faits analogues recueillis à la Salpêtrière : la gangrène consécutive aux thromboses cachectiques y est observée dans le cancer et la phtisie; l'ostéomalacie sénile peut également s'en compliquer comme le démontrent deux observations de M. Vulpian, où les artères des membres sont saines, dans un cas, et ne présentent que des lésions insignifiantes dans l'autre. Il insiste sur les coagulations spontanées dans les maladies générales et montre comment l'endartérile hypertrophique qu'il décrit d'après les leçons de M. Vulpian,

se combine avec la thrombose pour amener la gangrène sénile ; il signale enfin la rareté de celle complication chez les vieillards, sans lésion des artères, sans cachexie et oii le cœur seul peut êtremis en cause, ainsi que l'admet Virchow.

Les gangrènes dans le choléra font l'objet d'un mémoire de Mouchet qui ajoute, dans sa thèse, un fait de gangrène du poumon à ceux de Berton et de Michel Lévy; sur trois cas de gangrène des téguments qu'il rapporte, deux s'étaient développés à la suite d'une lésion cutanée (piqûre, vésicatoire). 11 observe une fois la gangrène des extrémités, et l'attribue à des oblitérations artérielles. C'est à une époque un peu antérieure, à la fin de l'année 1866, que remontent la plupart des observations sur ce sujet et qui sont dues à MM. Laugier, Lamare, Joffray et Bourdon.

Quelques faits disséminés viennent accroitre le nombre des gangrènes des extrémités dans la fièvre typhoïde (Masserell. Pachmayr). Giaber (1869), Estlander (1870), observent cette complication dans le typhus.

Dans ses leçons sur les troubles trophiques consecutifs aux maladies de la moelle et du cerveau, M. le professeur Charcot étudie les lésions décrites par Samuel sous le nom de dccubitus acutus, et étabht le siège différent d^s eschares suivant qu'elles surviennent dans le cours des lésions irritatives de l'un ou de l'autre de ces deux centres nerveux : c'est un nouveau chapitre ajouté à l'histoire des gangrènes de cause nerveuse.

Ea 1872, M. Lancereaux publie sur les nécroses et les gangrènes un travail daos lequel sont analysées au point de vue de l'anatomie pathologique générale les lésions qui caractérisent la mortification; d'une part on trouve les nécroses, dans lesquelles rentre la gangrène sèche des extrémités, de l'autre, les gangrènes avec putréfaction.

Dumaz, dans sa thèse, établit l'origine emboliquede la gangrène des extrémités, au moyen de 29 observations d'une valeur indiscutable : le rhumatisme, dans la plupart, est la cause primordiale; pour quelquesunes, l'obstruction est consécutive à l'accouchement. En ce qui concerne la fièvre lyphoïde, il ne croit pas h la formation des thrombus dans les grosses artères, et pense que, sous l'influence de la coaguHbilité plus grande du sang, de l'inopexie, la fibrine se dépose d'abord dans le cœur d'où elle se détache sous forme d'embolies. Il est certain que l'embolie peut reconnaître cette ongine et déterminer des thromboses secondaires dans le cours de la dothiénenlérie : à l'altération du sang, s'ajoute la parésie du muscle cardiaque. Mais en dehors de ces deux conditions, il faut tenir compte de l'endarlérite, dont les lésions ne sont pas exceptionnelles, que M. Hayem a rencontrées plusieurs lois, etdontla valeur a étémiseenlumière parM. leprofesseur Potain. Enfin, dans une autre catégorie de faits la Ihromboseautochtone ne peut être récusée en doute' et SI e volume des vaisseaux dans lesquels on l'a décrite semblait a Dumaz une raison péremptoire pour la reje-

ter, celle raison ne peul enlrer en ligne de compte depuis que nous connaissons la thrombose de l'arlèi e pulmonaire, thrombose qui, dans plusieurs observations de gangrène du poumon, avait pris naissance en dehors des limites des foyers mortifiés, et que n'expliquaient pas des lésions de parois. A cet égard les observations publiées par M. Parrot, et par mon collègue M. Albert Robin, sont des plus concluantes.

C'est à cette époque que remontent les premières expérimentations sur les accidents infectieux des gangrènes. L'analogie de ces phénomènes généraux qui succèdent à la gangrène avec ceux qui se montrent à la suite des plaies, était bien mise en relief depuis qu'on connaissait le mode d'action des embolies capillaires sur la genèse des infarctus purulents ou gangréneux. La preuve anatomique de l'identité du corps oblitérant avec les thromboses imprégnées de matières putrides et formées au voisinage des points sphacelés, avait été plusieurs fois très clairement démontrée, et déjà en 1860, MM. Charcot et Bail comparaient l'infection des malades atteints de gangrène, à l'infection purulente des amputés. Les travaux de Virchow, ceux qui furent entrepris en France depuis M. Bail sur l'embolie, vinrent démontrer la filiation des métastases gangréneuses par l'inlermédiaire delà thrombose des veines périphériques ou des veines pulmonaires.il était donc logique, en présence de cette preuve matérielle, de rechercher dans les qualités septiques du sang, la genèse des phénomènes qu'on observait. L'étude des fermentations, la constatation des

protoorganismes dans le liquide sanguin des individus atteints de maladies virulentes ou de fièvres infectieuses, tous les travaux si nombreux, si intéressants qui se rattachent à la septicémie, devaient conduire les observateurs à rechercher le rôle des bactéries, des vibrions, dans les symptômes graves qui terminent les gangrènes. Mais les expériences faites dans ce but et les analyses du sang des malades atteints de gangrènes spontanées sont encore trop disséminées pour qu'on puisse en tirer des déductions précises.

En 1873, la gangrène sénile par athérome dont Benni avait exposé le mode de production, fait l'objet d'un mémoire de M. Pitres. Au point de vue cUnique et anatomo-pathologique, ses trois observations ont une grande valeur, en ce qu'elles établissent l'influence des rétrécissements artériels par endartérite avec ou sans thrombose, sur l'imminence de la gangrène qu'accroît encore la faiblesse du cœur. La mortification peut alors se développer d'une manière rapide, sous l'action d'une cause même très légère qui vient à suspendre le reste d'une circulation collatérale suffisante pour assurer lanutrition du membre.

La gangrène dans la fièvre typhoïde, et particulièrement celle des extrémités, donne lieu à plusieurs communications intéressantes: des observations de MM.Hayem, LerebouUet, etc. viennent montrer que la question est bien complexe et qu'il faut tenir compte de l'état du sang, du cœur et des artères, qui tous sontplus ou moins en souffrance. Cependant dans deux thèses

récentes où sont rapportés les faits de ces dernières années, nous voyons les auteurs conclure à l'embolie pour tous les cas. [Debierre ; Chauveau.)

Enfin, dans la période actuelle, le cadre des maladies au cours desquelles peuvent survenir les gangrènes spontanées et en particulier celles des extrémités, s'est notablement élargi, en même temps que diverses formes ont été plus nettement limitées. C'est ainsi qae les travaux sur la sclérodermie nous permettentde la séparer decertaines catégories de gangrènes symétriques dans lesquelle?, ainsi que l'ont démontré MM. Charcol, Lagrange, etc., les lésions osseuses sont le fait d'une élimination en masse, tandis qu'elle est graduelle, insensible dans la sclérodermie. M. Hardy, en séparant celte maladie en trois variétés, a insisté également sur cet élément de diagnostic pour reconnaître la sclérodermie dactylée.

L'asphyxie locale dans les fièvres intermittentes n'a attiré l'attention des observateurs qiie depuis le travail de Rey, de Mourson ; et l'attention étant dirigée de ce côté on a trouvé des gangrènes symétriques dans l'intoxication palustre. Les faits de Fischer, de M. Grasset, de M. Moty, sont à cet égard très-démonstratifs. Une observation de ce dernier semble se rapporter à la gangrène par embolies capillaires de la peau.

En 1878, M. Potain donne la preuve clinique de l'existence de l'ariérite dans la fièvre typhoïde; d'où la nécessité de tenir compte de cette lésion dans les gangrènes qui la compliquent. Nous devons aussi à M. Bue-

quoy une étude complète de la gangrène du poumon et delà forme- pleurale en particulier, dont il montre l'évolution spéciale.

Il y a quelques semaines, M. Hardy, dans une de ses cliniques, faisait l'histoire d'une chlorotique qui présenta des gangrènes des extrémités inférieures par •embolie. Enfin la gangrène symétrique n'avait pas été observée jusqu'ici dans le cours des néphrites chroniques, et M. Debove a bien voulu nous communiquer Tintéressaute observation qu'il a lue à la société médicale des hôpitaux le 27 février dernier.

ETIOLOGIE

Un élat général mauvais qui se traduit par la nutrition défectueuse des tissus domine toutes les manifestations dontfait partie la gangrène, et c'est par l'intermédiaire d'un sang vicié que cette prédisposition semble prendre naissance. Mais pour en déterminer la localisation, une cause occasionnelleest indispensable et cette cause doit être surtout attribuée aux modifications vasculaires qui déterminent un arrêt plus ou moins complet de la circulation sanguine dans une partie du corps.

Les gangrènes spontanées reconnaissent donc des causes générales et des causes locales ; les premières sont prédisposantes, les secondes occasionnelles. Gellosci n'aboutissent à la transformation gangréneuse qu'en rencontrant, dans la trame des tissus, des conditions spéciales dont nous ignorons la nature et le mode d'acr tion, mais qui relèvent d'altérations du sang ou de troubles de l'innervation.

J'étudierai successivement l'influence des altérations du système circulatoire,du système nerveux et du sang, et je chercherai ensuite quelle est la part de chacune d'elles dans les gangrènes spontanées, et comment se comportent ces dernières par rapport aux maladies qui s'en accompagnent.

Rôle des arthres.

L'obstruction des artères est une des causes les plus fréquentes de gangrène, qu'elle survienne sans lésion des parois, par embolie ou par thrombose autochtone, ou qu'elle soit la conséquence d'une endartérite. Il en résulte un arrêt plus ou moins complet du cours du sang, et suivant que la circulation collatérale se développe ou reste insufûsante, la partie qui dépend de cette artère est exposée à la gangrène.

Dans les viscères où les rameaux artériels se distribuent à des territoires indépendants, comme la rate, le rein, l'arrêt de la circulation amène la production d'un infarctus; mais la gangrène véritable, avec ses phénomènes putrides, ne survient que dans les cas où l'o-

rigine de l'obstruction dépend de la migration de caillots ou de matières imprégnées de substances septiques émanant d'un foyer de gangrène. Sur les membres, l'oblitération des gros troncs est loin d'entraîner fatalement une morlification, comme on l'a vu chez des malades qui présentaient des symptômes de rétrécissement artériel pendant la vie, et dont l'aorte, les iliaques primitives ou les crurales, étaient complètement imperméables au sang. Il en est de même pour ces obstructions considérables de l'artère pulmonaire qui ne comportent pas toujours un pronostic rapidement mortel et qui donnent lieu à des infarctus du poumon sans gangrène. Ici nous touchons à une question plus difficile à élucider; car d'un côté l'artère pulmonaire est destinée à assurer les modifications que doit subir le sang par les échanges gazeux qui ont leur siège dans les alvéoles^ de l'autre les artères bronchiques sont plus spéciale- ' ment affectées à la nutrition du parenchyme. Cependant l'oblitération de ces deux ordres de vaisseaux peut amener la gangrène, celle des artères bronchiques par insuffisance nutritive, celle des artères pulmonaires par les différentes lésions dont elle s'accompagne et dont la plus importante est l'extravasation des globules du sang sur les limites de la zone de circulation compensatrice : l'action de l'air extérieur est la condition déterminante de la gangrène putride.

Les embolies sont une cause bien nette de gangrène : elles proviennent du cœur, des gros vaisseaux artériels ou des veines. Les fragments qui se détachent du cœur

sont le plus souvent des portions de caillots, parfois des débris de valvule. Lancés dans le courant de la grande circulation, ils peuvent être assez nombreux pour déterminer des obstructions multiples ; et l'on trouve parfois à l'autopsie d'individus morts à la suite de gangrèns des membres, des infarctus dans les viscères abdominaux ou des ramollissements du cerveau. Une autre variété d'embolies, sans prendre naissance dans le cœur, amène également des accidents analogues; ce sont celles qui se détachent soit d'un caillot artériel, soit d'une plaque athéromateuse. Enfin les coagulations des veines pulmonaires se comportent delà même manière, lorsqu'elles arrivent dans le ventricule gauche, et c'est ainsi que des fines poussières émanant de thrombus formés dans le voisinage d'un noyau gangréncux du poumon, vont parfois déterminer l'apparition d'une gangrène du cerveau, des viscères abdominaux, et peuvent amener de la même façon la gangrène des téguments. Ce que nous constatons ici pour les veines pulmonaires, s'observe bien plus fréquemment pour les veines de la grande circulation, et l'embolie qui provient d'une eschare du sacrum, d'un noma, peut être l'origine d'un sphacèle pulmonaire. Les caillots émanant des veines enflammées sont également une cause bien étudiée de gangrène du poumon; la phlébite des membres , celle des veines du bassin en offrent d'assez fréquents exemples. Dans tous ces faits, c'est l'oblitération des rameaux de l'artère pulmonaire qui

amène ces accidents, dont les uns, plus constants, sont en rapport avec l'origine gangreneuse de l'embolie, tandis que les autres s'expliquent plus difficilement. On a supposé que la coagulation des ramifications des artères pulmonaires comprimait les artères bronchiques et diminuait leur calibre : c'est une hypothèse qu'on nepeul guère invoquer depuis qu'on sait que des thromboses autochtones ou emboliques de rameaux considérables peuvent évoluer sans entraîner la gangrène.

L'oblitération par thrombose dépend quelquefois d'une lésion artérielle qui provoque la formation d'un dépôt fibrineux ; l'endarlérite chronique , l'artérite aiguë agissent de celte façon. La première est une des conditions qui prédisposent le plus à la gangrènesénile; mais l'athérome est si fréquent et la gangrène si rare chez las vieillards, en dehors d'une cause occasionnelle comme un traumatisme léger ou le diabète, qu'il ne faut pas se borner à énoncer ce rapport sans chercher h se rendre compte du mode d'action des incrustations artérielles. Celles-ci ont pour résultat de ralentir le cours du sang par deux moyens différents : la perte d'élasticité des artères ne leur permet plus de régler les circulations locales, et les plaques saillantes disséminées ou réparties uniformément sur le trajet de ces vaisseaux, sont un obstacle considérable au cours du sang. Mais tandis que ces altérations se développent graduellement, la circulation collatérale prend aussi pins d'extension, au fur et à mesure que la thrombose ajoute à l'obstruction, et ces lésions si fréquentes chez les vieillards ne

sont cependant que très-rarement suivies de gangrène. M. Charcot n'en rencontre guère qu'un ou deux cas par an à la Sa\pë\T'\GTe CSociétéanatomique,iSl^. Réflexions sur l'observation de MM. Avezou et BéringierJ. M. Pitres a bien montré l'action du rétrécissement artériel qui place le membre sous l'imminence de la gangrène; celle-ci se déclare lorsque la circulation collatérale est subitement entravée par des thromboses résultant du ralentissement graduel que subit le cours du sang, sous la double influence d'un obstacle qui envahit les derniers rameaux perméables, et de la faiblesse du cœur atteint de dégénérescence graisseuse.

L'artérite aiguë est très-rarement observée surtout comme inflammation primitive des vaisseaux de moyen et de petit calibre: toutefois elle peut être cause de gangrène des extrémités, lorsqu'un exsudât repousse d'une façon notable la tunique interne ou que des bourgeons se développent au point d'amener une diminution considérable du conduit vasculaire. M. Lancereaux n'admet pas qu'elle puisse entrer en ligne de compte dans les gangrènes qui se produisent pendant le cours des fièvres ou du choléra. Cependant on l'a constatée dans la fièvre typhoïde d'une manière indiscutable (MM. Hayem, Lereboullet). Quelques faits de gangrène des extrémités dans le cours de la syphilis ont été rapportés à l'artérite : tel est celui d'^ Podres où l'on trouva V inflammation de la tunt' qie externe des artères, la prolifération et la régression de Vendothélium et l'épaississement des parois ayant

. amené V oblitération. M. Pfout, à l'occasion d'un malade qui avait présenté des symptômes d'obstruction arlérielle d'un membre, admet la possibilité de l'artérite syphilitique dans les vaisseaux périphériques. Enfin, des lésions artérielles ont été signalées dans les gangrènes diabétiques par M. Potain, par Demarquay; dans un cas de Benni où l'on crut à une oblitération de l'artère brachiale, par un caillot, on ne trouva pas de coagulation, mais l'humérale présentait à sa bifurcation un rétrécissement de son calibre et un froncement remarquable de sa surface interne.

La thrombose artérielle peut survenir sans lésion de parois, et ne reconnaître comme cause que Vinopexie, c'est-à-dire une tendance exagérée du sang à la coagulation. On l'a rencontrée dans la cachexie cancéreuse, sans altération du cœur et des vaisseaux (MM. Gharcot et Benni), dans la phtisie (Gruveilhier, Despaignet, Virchow), dans l'ostéomalacie sénile (M. Vulpian, Th. de Benni), dans la gangrène des extrémités chez deux vieillards, avec des artères normales. Enfin la thrombose de l'artère pulmonaire s'est montrée d'une façon primitive dans les observations de MM. G. Baréty, Parrot et A. Robin, où elle avait précédé la gangrène du poumon. Dans toutes, la démonstration a été donnée par l'examen cadavérique.

Enfin la diminution du calibre des artères serait parfois le résultat de l'intoxication par l'ergot de seigle qui^, d'après les expériences de Holmes, porterait son action sur les fibres musculaires des petits vaisseaux. Gour-

haut avait du reste observé le rétrécissement des artères sur le cadavre d'un individu qui avait succombé à l'ergolisme gangréneux.

Le système nerveux peut également exagérer la contractilité des artères et par cet intermédiaire produire la gangrène des extrémités. J'étudierai ce mode d'action avec les causes nerveuses des gangrènes.

Action des veines.

La seule oblitération des veines est-elle une cause de gangrène? Lower a montré depuis longtemps que leur ligature n'entraîne pas le sphacèle. Dans les cas où l'obstruction veineuse n'était pas douteuse, ou bien les artères subissaient une compression, ou leur examen n'était pas fait sur le cadavre, (cas de Gigon). Bien des auteurs fse sont appuyés sur l'observation de Fabrice de Hilden, oii la gangrène était attribuée à l'effacement de calibre d'une veine iliaque produit par une tumeur squirrbeuse de l'abdomen ; mais Gruveilhier a établi qu'il devait porter également sur l'aorte. 11 n'admet la gangrène que par oblitération totale des troncs et des collatérales. On comprend la rareté de cette complication, car sur les membreS;, leur nombre est très-considérable et le retour du sang est assuré par deux réseaux, l'un profond, l'autre sous-cutané, qui communiquent largement entre eux. Un seul cas bien authentique a été recueilli par Brogniart dans le service de Trélat, et publié dans la thèse de Despaignet. L'autopsie pratiquée par M. Ca-

zalis, montra que les artères étaient saines et les veines iliaques externes oblitérées par un caillot ancien, avec leurs parois hypertrophiées ; la gangrène avait envahi les deux membres inférieurs, et sur les deux, on trouvait les mêmes lésions portant sur la veine iliaque externe jusqu'au-dessous de la saphène interne qui était également oblitérée. La thrombose des petites ramifications a une action plus directe sur le sphacèle qui peut succéder à l'étranglement d'une portion d'intestin sur un anneau inextensible, ou qui complique parfois son invagination, et dans ces cas la cause de la mortification est la même que dans l'obstruction des artères : c'est l'insuffisance de l'apport du sang artériel, à laquelle vient toutefois s'ajouter l'action nuisible des produits destinés à être éliminés. Dans les cachexies, lorsque les petites veines d'une région sont obturées dans une certaine étendue, la gangrène peut également s'observer.

Le système veineux est aussi l'origine de gangrènes secondaires lorsqu'une embolie se détache sur son parcours, et part, soit des veines périphériques pour aboutir au poumon, soit des mésaraïques pour arriver au foie par l'intermédiaire de la veine porte, comme le font supposer les foyers gangréneux qu'on rencontre parfois dans les dysenteries gangréneuses (Dutroulau, Badd); ou bien des veines pulmonaires au coeur gauche pour se fixer dans le domaine de la grande circulation.

Enfin c'est par elles que sont entraînés dans le sang

les vibrions et les bactéries, origine probable des accidents infectieux qui signalent la période d'élimination des gangrènes spontanées. La gangrène prend en général la forme humide lorsque les veines sont obturées.

Rôle des capillaires.

Les causes capables d'intercepter le cours du sang dans les artères, la thrombose et l'embolie, agissent également au niveau des capillaires, et comme la circulation collatérale est impossible, leur oblitération peut amener la gangrène. Toute inflammation violenle est dans ce cas, surtout s'il existe un état du sang qui prédispose les. tissus à se mortifier : telles sont celles qui surviennent chez les diabétiques, et dans lesquelles Marchai (de Calvi) attribue la tendance aux gangrènes à l'action sur les capillaires, du sucre contenu dans le sang. Dans l'érysipèle, la gangrène se montre parfois sur les parties dont la peau est très fine, et elle dépend alors de l'intensité de l'inflammation qui la précède. 11 n'en est pas de même des phlegmasies viscérales dans lesquelles la terminaison par gangrène est exceptionnelle. C'est surtout lorsqu'il existe une stase prolongée avec des thromboses assez étendues qu'on voit survenir la gangrène lorsque l'état général est mauvais. C'est par le même mécanisme qu'elle s'observe dans les scléroses du poumon par suite de l'étouff'ement que fait subir aux capillaires le tissu conjonclif proliféré. Chez les vieux goutteux,

— sala gangrène se développe parfois sur certaines parties des cxirémilcs inférieures où la circulation capillaire est gênée.

Enfin l'embolie capillaire joue uu rôle considérable dans l'éliologie des gangrènes consécutives à la pénétration des particules putrides dans le sang.

La stase des globules blancs n'a pas été signalée comme cause de gangrène. Toutefois M. Tripier considère l'obstruction des capillaires dans certaines leucocythoses expérimentales comme capable d'entraîner des gangrènes spontanées. A la suite d'empoisonnements septiques, oîi l'on trouve, avec des leucocythes, une certaine quantité de granulations protoplasmiques qu'a signalées M. Vulpian, celles-ci, par leur accumulation, peuvent engendrer une variété de leucocythose, dans laquelle on observe des plaques de granulations agglutinées, qui sont plus nombreuses dans le sang extrait des piqûres des petits vaisseaux et des capillaires des oreilles. Cette circonstance lui expliquerait la gangrène sèche qu'il a constatée sur les oreilles de trois lapins mis en expérience.

Rôle du cœur.

Les maladies du cœur entraînent la gangrène par des modes d'action différents, qui se rattachent à deux grandes causes : l'embolie et la parésie cardiaque. L'embolie peut se détacher d'une végétation dans le cours d'une endocardite et amener des accidents brusques d'obôtruction souvent suivis de gangrène des

membres. Le fait n'est pas rare dans l'endocardite rhumatismale. Dans l'endocardite ulcéreuse, on voit également cette migration provenir des points lésés de l'endocarde ; et dans les formes septiques, les embolies capillaires déterminent parfois de petits infarctus putrides, soit à la peau, soit dans quelques viscères, l'intestin, et la rate en particulier.

L'embolie provient aussi des caillots déposés dans l'oreillette ou dans le ventricule gauche, et l'on peut assez souvent la rapporter à son point d'origine. La thrombose qui lui donne naissance dépend de l'inopexie et de l'altération du muscle cardiaque : c'est ce qu'on remarque dans les fièvres graves, la fièvre typhoïde en particulier. La parésie du cœur contribue à diminuer la vitesse du sang, et on la voit souvent intervenir comme une des causes efficientes des gangrènes séniles ; toutefois si l'on doit tenir compte de son action en pareil cas, il faut se garder d'y voir avec Virchow la raison principale des mortifications de l'âge avancé. La gangrène sénile est rare, et sans thromboses, sans rétrécissen-ients considérables parendarlérile, elle est plus exceptionnelle encore. Dans deux cas seulement Benni a pu trouver qu'elle était imputable, en l'absence de cachexie et d'athéromasie, à la faiblesse du cœur, et cela dans un espace de vingt années.

Par l'œdème qu'elles déterminent, les affections cardiaques prédisposent à la gangrène : mais celle-ci ne survient guère qu'à la suite de piqùres,d'excoriations, et l'ofi sait l'extension rapide qu'elle revêt en cette occurrence.

L'abaissement de tension dans les capillaires périphériques est l'effet nécessaire delà diminution d'activité du cœur, et pour peu qu'il existe un étatadynamique avec plus grande tendance à la coagulation du sang, le cours de ce liquide s'interrompt sur certains points qui subissent des pressions habituelle^ et il en résulte parfois une mortification.

Le cœur a donc très peu d'influence pour amener directement la gangrène. Il n'agit qu'à titre de cause prédisposante, lorsque son défaut d'action s'ajoute à des lésions diverses des artères ou des veines, et que la circulation collatérale suffit à peine à maintenir un minimum de nutrition dans une région éloignée ; s'il vient alors à faiblir, la gangrène peut apparaître.

Altérations du sang.

- Les altérations du sang sont une des causes prédisposantes essentielles des gangrènes : c'est à elles qu'il faut remonter dans la plupart de ces manifestations qui signalent la période d'acmé ou de déclin des fièvres graves; c'est à l'état du sang qu'on doit attribuer les thromboses marastiques des maladies générales et des cachexies. Sa coagubilité plus grande, l'inopexie suffit pour expliquer certaines concrétions artérielles autochtones qui entraînent la gangrène, dans le cancer, la phtisie, l'ostéomalacie sénile, et c'est du moins la seule hypothèse qu'on puisse émettre en l'absence de lésions du cœur ou des vaisseaux. Mais elles sont rarement seules en jeu et n'arrivent souvent à produire

la gangrène que par l'intermédiaire de lésions locales, telles q:e les congestions intenses ou des inflammations déterminées par une pression prolongée.

La seule altération du sang bien définie, et chimiquement appréciable qui prédispose à la gangrène,est la glycémie : et cette tendance est telle chez les diabétiques, que la gangrène se développe souvent par l'action de causes insignifidnles, d'où la gravité des traumatismes qui les frappent. Des altérations artérielles peuvent être l'occasion de la mortification, mais elles sont rares, et l'hypothèse de Marchai (deCalvi),d'une dialhèse inflammatoire des capillaires, n'a pas été vérifii'e. Cruveilhier attachait une grande importance à l'épuisement provoqué par la perte du sucre et comparait la gangrène des diabétiques à celle qui survient chez les cachectiques. PourBenni, l'inopexie jouerait ici un rôle essentiel, surtout dans la gangrène des extrémités.

L'ergotisme paraît agir sur les fibres musculaires des petites artères par l'intermédiaire d'une intoxication du sang, et c'est probablement aussi par une sorte d'empoisonnement que s'expliqueraient la gangrène et les hydropisies consécutives à l'alimentation par des pommes de terre avariées, comme l'a observé Peddie.

Enfin, la présence des organismes inférieurs qui paraissent déterminer les accidents infectieux des gangrènes, constitue, pour le sang, une altération dont l'existence a été rarement recherchée sur le

vivant. L'observation suivante de Sansom(1877) offre, sous ce rapport, une certaine valeur. Chez une petite fille atteinte de noma, le sang, pendant la vie, contenait des globules blancs en excès, et de petits corps cristalloïdes mobiles ; leur nombre baissait après une hémorrhagie et augmentait avec une élévation thermique. Avant la mort apparurent des bactéries. Ces corps mobiles existaient dans l'urine, les fèces et les débris des eschares.

Rôle du système nerveux.

Les gangrènes qui prennent leur origine dans un trouble du système nerveux sont fréquentes et se présentent au milieu de conditions dont les unes sont bien déterminées, tandis que les autres sont encore l'objet de discussions : les premières, qui relèvent des maladiesdu cerveau et delà moelle rentrent dans la catégorie des troubles trophiques. On connaît, depuis les leçons de M. Charcot, la fréquence et la signification des eschares dans ces maladies : elles constituent le décubiLus aiguàe Samuel, et surviennent en dehors de l'émaciation et du marasme. Les lésions irritatives des centres nerveux sont celles qui les occasionnent le plus souvent. Dans les affections cérébrales à marche rapide, elles se dé veloppen t sur la fesse du côté paralysé : la mort les arrête le plus souvent dans leur extension. On les a crues sous l'influence d'une hypérémie neuro-paralytique, mais M. Charcot les considère plutôt comme le résultat de l'irritation des régions encéphaliques qui rè-

glent la nutrition sur certains points de la surface cutanée.

Dans les maladies de la moelle les eschares sont plus disséminées : elles peuvent se montrer sur les régions comprimées, mais elles surviennent souvent sur des parties qui ne subissent aucune pression. Dans les lésions unilatérales on les voit quelquefois se montrer du côté où les vaso-moteurs sont respectés. Enfin, on les a observées dans des faits où les parties centrales étaient seules en cause : le rôle de la substance grise est ici bien évident, et d'après M. Charcot, celui des faisceaux postérieurs entrerait également en ligne décompte, car leur irritation amène parfois des eschares des téguments. Toutes ces lésions cutanées doivent donc être rattachées aux 'altérations des parties grises centrales et postérieures, et des faisceaux blancs postérieurs.

Quant aux altérations des nerfs eux-mêmes, Halleret Quesnay affirmaient que la section de tous les rameaux d'un membre suffisait pour amener la grangrène. Celte opinion fut abandonnée après que Hébréard etWolf eurent démontré, sur des chiens, que la gangrène ne se produisait pas sur les membres dont tous les nerfs

avaient été coupés.

Dans la gangrène symétrique des extrémités, M. Maurice Raynaud croitàl'action du système nerveux qu'il expliquedelafaçon suivante :il se produirait spontanément unspas:nedes petites arlérioles analogue à celui que développe l'impression du froid, et qui pourrait s'étendre

à des vaisseaux plus importants, puisqu'on a noté dans quelques cas la disparition du pouls radial. Les degrés différents d£ ce spasme se manifestent d'abord par la syncope (doigt mort) et l'asphyxie locales, dont la reproduction fréquente amènerait graduellement la tendance àla gangrène. D'autres fois, le spasme des artérioles serait tellement intense que la gangrène surviendrait presque immédiatement^ par suite de l'absence du sang et des conséquences qu'elle entraine sur la vitalité des tissus. M. Raynaud a pu observer directement la production de ce spasme sur un malade dont l'artère centrale de la rétine se contractait d'une façon intermittente, alors que des symptômes d'asphyxie symétrique s'étaient manifestés sur les extrémités.

Le siège d'élection de la gangrène à la périphérie s'expliquerait par le rayonnement plus grand au niveau de surfaces très-étendues comparativement à leur volume(doigls,nez, oreilles), et par l'absence d'un liquide chaud. Quant à la symétrie des lésions, qui nécessite la mise en action des nerfs vaso-moteurs des deux côtés du corps, elle serait due à l'excitation des parties centrales de la moelle qui, suivant que l'altération atteint les membres supérieurs ou inférieurs, se localiserait aux points d'émergence des vaso-moteurs qui se rendent à ces parties. L'action réflexe peut encore produire la contraction vasculaire dans les cas, par exemple, où l'impression du froid sur une main amène la contraction des vaisseaux de l'autre main. Cet acte réflexe puise son

origine dans tontes les régions du corps, et M. Raynaud admet que l'utérus en est le point de départ, lorsque la gangrène symétrique survient après l'accouchement ou coïncide avec la menstruation.

M. Vulpian, dans ses leçons sur l'appareil vasomoteur, mofltre d'abord que le terme de symétrique élimine des cas identiques à ceux de M. Raynaud, et tout en admettant la réalité de celte forme, il se demande (p. 617) s'il n'existe pas d'altération des artères et si elles ne jouent pas un certain rôle chez les individus porteurs de vaisseaux athéromateux avec endariérite hypertrophique. M. Vulpian a observé deux malades qui, dans ces conditions, avaient présenté des symptômes d'anémie locale avec tendance au sphacèle. Ces deux faits ont été rapportés par M. Hallopeau à la société de biologie en 1869.

Enfin, tout en admettant l'hypothèse d'un spasme, M. Vulpian pense qu'il n'est pas nécessaire de faire intervenir une action bulbo-spinale pour expliquer la symétrie. Dans l'onglée, le contact de l'air provoque la contraction des vaisseaux, et celle-ci s'exagère par un réflexe vaso-moteur qui part de l'origine des nerfs cutanés centripètes et aboutit aux ganglions annexés aux filets vaso-moteurs, ganglions situés très près de leur terminaison dans les parois vasculaires. Il y aurait chez certains malades, une impressionnabilité plus grande delà peau des extrémités, une excitabilité exagérée des centres des réflexes vaso-moteurs, et une moindre résistance des tissus à l'interruption prolongée de

l'irrigation sanguine, phénomènes qui tous peuvent dépendre des ganglions vaso-moteurs des nerfs vasculaires, tandis que les centres bulbo-méduUaires sont hors de cause.

Les gangrènes qui s'observent si fréquemment chez les ahénés peuvent-elles être considérées comme développées sous l'influence du système nerveux? C'était l'opinion de Guislain, et Zambaco, qui voyait l'action unique du système nerveux dans toutes les gangrènes, n'admettait pas de causes plus puissantes, sans qu'il y ait de lésions des artères ou des veines. Il est certains cas dans lesquels on ne peut invoquer d'autre étiologie aue le marasme et la cachexie consécutifs au défaut d'alimentation. Mais aussi les eschares sont très-fréquentes, occasionnées par un séjour prolongé au lit et par le contactdes urines et des matières fécales, et le sphacèle du poumon peut leur succéder par le fait des embolies gangréneuses.

Enfin la gangrène du cerveau a été constatée plusieurs fois chez des aliénés sans qu'on pût la rapporter à une cause appréciable : lels sont les faits de MM. Baillarger, Bruny, etc. On n'a pu trouver jusqu'ici l'explication de l'odeur fétide caractéristique.