EXAMEN DES DIVERSES MÉTHODES

Ce fut le. 8 décembre 1 869 que Reverdin présenta sa première observation à la Société de chirurgie de Paris. Il avait été conduit à pratiquer la grefte épidermique par l'observation de ce fait, que sur certaines plaies, outre le travail de cicatrisation périphérique, il se produit fréquemment à la partie centrale des îlots cicatriciels qui contribuent puissamment à la guéri-

son.

Son but était donc de multiplier, artificiellement, ces ilots cicatriciels sur la surface ulcérée par la transplantation de petits lambeaux épidermiques.

Ces lambeaux, que Reverdin enlevait à la lancette, avaient une épaisseur d’un demi-millimètre environ et mesuraient trois millimètres de côté. Chacun était destiné à recouvrir un bourgeon charnu, et cela pour ne pas risquer d’être entraîné par le pus accumulé dans les sillons intermédiaires. Reverdinrecommandait, en

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outre, de ne pas faire saigner la surface des bourgeons de crainte que le sang interposé n'empêchât l'adhérence.

Examinons ce qui se passe. La greffe vit; autour d'elle se développe un liséré cicatriciel, qui ne s’accroît, d’ailleurs, que dans des limites définies. Il faudra donc. si l'on veut que le liséré d’une greffe rejoigne celui des greffes voisines, multiplier et rapprocher ces greffes. Sinon, entre chacune d'elles, dans les espaces non greffés, la cicatrisation ne se fera pas autrement que dans un ulcère abandonné à lui-même. Comme les lambeaux n'étaient jamais placés au contact les uns des autres, ce tissu de cicatrisation naturelle était celui qui comblait leurs interstices. Or il est d'observation courante qu’un tel tissu ne jouit que d’une vitalité et d’une résistance très faibles. Le tissu réellement résistant est le tissu transplanté. Des observations existent en effet, et nous en rapportons une où, la récidive étant survenue l’ulcère se reforme en serpentant entre les ilots greffés qui résistent.

Les résultats d’ailleurs de cette méthode n'étaient pas toujours satisfaisants. « Rien n’est moins certain, dit Legouest (Dic. Dech. Article Cicatrice), que l'opération des greffes épidermiques (dermo-épidermiques, çar ilest impossible de ne prendre que l'épiderme pratiquement), si bien conduite et si entourée des meilleures précautions qu'elle soit. Son inventeur

rot le reconnaît, lui-même, avec une bonne foi que n’ont pas tous au même degré ses partisans. »

Les mêmes remarques s'appliquent au procédé de Fiddes et de Vacy Ash, qui consiste à provoquer la cicatrisation en semant sur l’ulcère des cellules épidermiques, que celles-ci soient empruntées à l'épiderme humain ou, comme le fait Dubousquet-Laborderie, à celui de la grenouille.

La greffe empruntée à un autre individu a contre elle d'abord la difficulté réelle dans la pratique de trouver des sujets voulant se prêter à l'opération et l'inconvénient plus grave de pouvoir transmettre la syphilis ou la tuberculose.

Si elle est prise sur des membres amputés peu après l'opération, outre que le second des inconvénients précédents continue à exister, les lambeaux se résorbent, ainsi que l’a vu M. Lucas-Championnière. ;

La greffe zooplastique a donné des succès, mais sûrement en proportion plus faible que la greffe autoplastique. Dubousquet-Laborderie sur huit cascompte, trois succès contre cinq insuccès.

De plus écoutons Allen nous dire comment se comporte cette greffe : « Peu après leur application elles disparaissent, mais elles reparaissent bientôt comme une plaque transparente sur les granulations : quelques-unes de ces plaques, surélevées au centre, dépri-

mées sur les bords, forment ainsi de petites élévations Nogué. 2

coniques. À cette période, la peau sur le bord de la plaie acquiert une très rapide croissance, mais, chose assez curieuse, les greffes, elles-mêmes, croissent peu, et quelquefois même s'arrêtent tout à fait. Si l'ouverture de l’ulcère est grande, la rapidité de la croissance épidermique diminue bientôt et n’est stimulée que par une seconde application de greffes, de sorté que souvent il faut.une série de greffes pour obtenir une cicatrisation complète. »

Il est difficile d'admettre qu’une greffe d’une épaisseur si faible qu’elle disparaisse après quelques jours, pour reparaître comme une plaque transparente, puisse constituer jamais un tissu d’une résistance bien grande.

M. Ollier, au contraire (Communication à l’Académie des Sciences, 1872), ne cherche pas à hâter l’épidermisation naturelle des bourgeons charnus, mais à recouvrir la plaie par une couche cutanée empruntée ailleurs et qui, une fois greffée, forme une membrane limitante, toute différente des cicatrices ordinaires. C’est toute l'épaisseur de la peau que prend M. Ollier. « C’est donc, dit-il, une véritable autoplastie que je pratique. Ces lambeaux sont très rétractiles et une foisdétachés ils se recroquevillent et diminuent très notablement de volume, quelquefois de plus de moitié, selon l’abondance des fibres élastiques que la peau contient dans la région opérée. » Cette diminu-

tion de volume du lambeau nous paraît un inconvénient puisqu'elle nécessite la taille de lambeaux de dimensions doubles. En outre, la cicatrisation dans les points où les greffes ont été prises est très difficile et très longue à obtenir quand toute l'épaisseur de la peau a été enlevée, C'est d’ailleurs sur des jambes amputées que ces lambeaux étaient pris.

A. Poncet (Lyon médical, 1871) comprend l'utilité de multiplier les larges lambeaux dermo-épidermiques. Il recommande de ne pas faire saigner les bourgeons

Charnus.

Thiersch, ayant observé des récidives dans les greffes de Reverdin, les attribua à la persistance des bourgeons charnus, qui, dit-il, continuant à se rétracter dans la profondeur après l'achèvement de la cicatrisation superficiellé, obstruent les vaisseaux capillaires et diminuent la résistance de la greffe en la privant des éléments nécessaires à sa vie. Il en conclut qu'il fallait détruire les bourgeons charnus. Les bourgeons sont donc enlevés à la curette tranchante, puis, avec un rasoir on prend des bandelettes dermoépidermiques de vingt à vingt-cinq millimètres de large et d'environ dix centimètres de long en nombre suffisant pour recouvrir la surface de l'ulcère.

Dans le pansement consécutif Thiersch emploie des solutions de chlorure de sodium, proscrivant les anti-

septiques ordinaires, comme pouvant nuire à la vitalité des greffes.

Dans une communication à la Sociéte de chirurgie M. Pozzi rejette aussi les antiseptiques.

Enfin Delagenière (Gazetre des Hôpitaux, 1888), donnant la technique suivie à l'hôpital Saint-Antoine, par son maître M. Monod, est d’avis qu’il faut réserver les antiseptiques pour la désinfection préalable de l’ulcère en évitant leur contact sur les grefles. Ilditencore, à propos du curettage des bourgeons charnus : « La plaie est à peu près aseptique puisque les bourgeons charnus sont enlevés, mais on court de grands risques d’inoculer la surface saignante avec ces mêmes bourgeons. Le fait est que fréquemment les gretfes ne réussissent pas où réussissent incomplètément, ainsi que nous avons eu l’occasion de le constater sur des malades du service de M. Monod, et toujours dans ce cas il était facile de constater la présence du pus dans la greffe ou une portion de la greffe. »

M Monod, dans les deux ou trois jours qui précèdent l'opération, traite l’ulcère par des pansements phéniqués au 1/20 et par des badigeonnages de chlorure de zinc au "/r0. Un pansement à l'iodoforme est ensuite appliqué, qui ne sera enlevé qu'au moment d'opérer. Avant et après le curettage des bourgeons de nouveaux lavages sont faits avec la solution phéniquée. On voit quelles précautions minutieuses prend le chirurgien de

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Saint-Antoine-pour assurer l’asepsie de la surface ulcérée.

Les-grefles appliquées sont recouvertes de bande lettes de papier d’étain ayant séjourné un certain temps dans une solution forte. Ce papier d’étain est destiné d’abord à assurer la fixité de la greffe et en second lieu à jouer le rôle de protective en empêchant l’action directe et irritante des antiseptiques sur les grefles.

Si nous avons un peu longuement insisté sur ces modes de pansement, c’est que nous avons l'intention de montrer par des observations nombreuses quelle heureuse influence exercent sur les greffes les antiseptiques. |

La méthode de Thiersch donne de bons résultats. Mais elle a le grand inconvénient, à nos yeux, d’être une opération véritable, nécessitant l'emploi du chloroforme. Or, il est à remarquer que c’est après 50 ans que se rencontre le plus grand nombre d’ulcères. Et, malheureusement, dit Delagenière, c’est dans la vieillesse que se rencontrent la plupart des contre-indications dece procédé de greffes. En effet c’est à cette période de la vie que l’on trouve particulièrement les affections chroniques du poumon telles que emphysème, bronchite chronique, etc., et les affections cardiaques : or dans ces cas l'administration du chloroforme est dangereuse et par suite ia greffe dermo-