PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

Partant de ces faits d'observation que le tissu formé par les greffes jouit d’une solidité de beaucoup supérieure à celle du tissu de cicatrisation naturelle qui se développe sur un ulcère abandonné à lui-même; que dans les récidives l’ulcération se fait précisément dans ce tissu fragile qui unit les greffes entre elles, nous avons songé à supprimer tout interstice entre les greffes, par l'application, sur toute la surface à nu, de

grands lambeaux confluents. Nous allons montrer

comment on peut atteindre ce but, grâce à l’emploi

. de la cocaïne, par une série de petites opérations sans

danger. | Préparation de l'ulcère. — Reverdin exigeait avant d'appliquer les greffes : 1° que la plaie fût recouverte de bourgeons charnus; 2° que l’organisation de la surface granuleuse fût assez avancée pour que la

cicatrice commencât à se former sur les bords, ou fût au moins sur le point de se former; 3° que les bourgeons fussent de bonne nature, ne fussent recouverts d'aucune fausse membrane, ou que celle-ci pût être facilement enlevée.

Pour que la surface ulcérée remplisse ces conditions, il est généralement nécessaire de la modifier considérablement.. Quand les malades entrent en effet à l’hôpital, ce n'est qu'après de longues périodes de fatigues et de mauvais pansements. L’ulcère présente un aspect grisâtre et sanieux. Après l'avoir lavé à l’eau tiède, on fera, sur toute la surface, une cautérisation légère au nitrate d’argent. Le pansement se composera de compresses de tarlatane trempées dans la liqueur de Labarraque (hypochlorite de soude) et recouvertes d’un taffetas gommé, le tout maintenu par une bande.

La cautérisation et le pansement seront renouvelés chaque jour. Ces cautérisations au crayon de nitrate. d'argent, outre l'avantage d'enlever les parties peu vivantes et d’exciter la plaie au bourgeonnement, présentent encore celui de niveler la surface de l’ulcère, ce qui facilitera beaucoup l'application des greffes. Il peut se faire que le malade arrive à l'hôpital avec un ulcèrerépondant aux conditions exigées par Reverdin. Ici les cautérisations sont inutiles, mais le pansement à la liqueur de Labarraque est fait pendant 3 à 4 jours.

On assure ainsi l'antisepsie préalable de la plaie. Ce mode de pansement nous a paru, d’ailleurs, exercer la meilleure influence sur les bourgeons charnus.

Anesthésie locale. — Après avoir choisi le point sur lequel on veut prendre les greffes, et c’est généralement la face antérieure ou externe de la cuisse, on lave soigneusement la peau au savon, puis à l'alcool et au sublimé. Il est bon de raser les poils de la région.

La solution de cocaine est à 2,5 o/o. Chaque seringue de Pravaz contient 2 centigr. 5 d’alcaloïde. La solution doit être fraîchement préparée.

Laissons la parole à notre maître : « Sur le trajet de l’incision projetée, avec I aiguille de la seringue de Pravaz, on fait une piqüre à la peau; mais, pour ne point la traverser, il faut prendre bien soin de donner à l'instrument une direction presque parallèle à celle des téguments. Aussitôt que la pointe de l'aiguille est en plein derme, on pousse le piston de la seringue, afin de faire sourdre quelques gouttes de liquide : dès lors, si l’aiguille avance lentement, sonpassage ne peut plus être perçu par le patient, car la cocaine qui sort de la pointe anesthésie les tissus où cette pointe va pénétrer. À partir de ce moment on pousse, d'une manière lente et continue, la seringue tenue de la main droite, entre le pouce et les trois derniers

doigts, l'index placé sur le piston, et l'aiguille chemine Nogué. s)

mo

dans l'épaisseur de la peau, qui présente toujours une certaine résistance; si, brusquement, celle ci vient à manquer, c’est que l’aiguille a pénétré dans le tissu cellulaire; il faut alors donner à la seringue une direction tout à fait parallèle; à la résistance nouvelle qu'éprouve l'aiguille en avancant, on reconnait qu’elle est rentrée dans la trame serrée du derme. Deux signes indiquent encore qu'on marche dans la bonne voie : la peau se boursoufle légèrement suivant la ligne d'injection, puis elle pâlit et revêt une teinte livide.

Mais les 3 ou 4 centimètres de l'aiguille d'usage courant ne sauraient suffire à une longue incision et, s'il est besoin d’une trainée anesthésique quelque peu étendue, il faut, ou posséder une aiguille particulière de plus grande dimension, ou, après avoir retiré l’aiguille ordinaire, la repiquer au point où elle avait fini sa course, et cela deux fois, trois fois, jusqu’à ce qu'on ait pratiqué, dans la peau, un trajet égal à celui que suivra le bistouri. Grâce à cette méthode d'injection, une très faible dose d’alcaloïde pénètre dans les tissus, ce qui atténue fort les dangers d'intoxication : d’ailleurs, lorsqu'on pratique l’incision des téguments, l’excès de cocaïne contenu dans la trame du derme est entraîné par le sang et diminue d'autant la quanuté absorbée. En outre, l'anesthésie est presque immédiate, après une, deux, trois minutes au plus elle est complète. »

Nous injectons généralement une dose variant de 3 à 4 seringues Pravaz, c'est-à-dire de 7 centigr. 1/2 à 10 centigrammes de cocaïne.

Taille et application des lambeaux. — Dès que les injections sont achevées et dans l'intervalle nécessaire à la cocaïne pour anesthésier les tissus, nous nous occupons de l’ulcère. A plusieurs reprises, avec un tampon d’ouate hydrophile, imbibé d’une solution de sublimé au 1/1000, on lave la surface des bourgeons charnus. Il est nécessaire d'exercer sur la plaie un frottement assez énergique pour enlever la fine membrane qui les recouvre fréquemment et le pus qui séjourne dans leurs interstices (1). Quand la plaie est bien déter-

(1) Notre observation III met bien en relief la nécessité d'enlever, ainsi que le veut Reverdin, la mince membrane blanchâtre qui revêt parfois les bour$eons charnus. Deux ulcères étaient situés côte à côte sur la même jambe. Le premier fut traité par l’application directe des greffes sur les bourgeons après lavages au sublimé. Le second fut greffé le lendemain après lavages au sublimé et frottement assez énergique pour enlever la membrane et faire modérément saigner la surface. Pendant que les lambeaux du second ulcère adhéraient par première intention, ceux du premier ulcère se sphacélaient et tombaient. On traita alors le premier ulcère comme lavait été le second, et la cicatrisation marcha exactément de

A ' meme.

gée, saignante même, on la maintient bien étanche à l’aide des tampons antiseptiques dont on a exprimé le liquide.

Avec un rasoir ordinaire on enlève des lambeaux de 20 à 25 millimètres de large sur autant environ de long. « Les lanières de peau doivent comprendre non seulement l’épiderme et les papilles, mais encore une partie de la couche dermique d’où émergent les papilles. En effet, comme il s’agit d'obtenir que la circulation s’établisse rapidement dans la greffe, on a plus de chances d’obtenir ce résultat si la greffe comprend une portion du derme dans laquelle les vaisseaux cheminent horizontalement. Si la greffe ne comprenait que les papilles, l'établissement de la circulation serait plus difficile : il faudrait qu'il s’établit unecommunication vasculaire au niveau de chaque papille, car les réseaux de chaque papille se trouveraient tout à fait indépendants de ceux des papilles voisines (1). »

Le lambeau porté sur le rasoir est immédiatement appliqué sur la plaie que les tampons ont maintenue étanche. A l’aide d’un stylet mousse on l'étale soigneusement.

Il nous a paru avantageux de commencer toujours par recouvrir de greffes la périphérie de l’ulcère. En

(1) Heydenreich, Semaine médicale, 1888.

effet c'est de la périphérie vers le centre que la cicatrisation marche. Si les greffes étaient d’abord placées au centre, dans les quelques jours nécessaires pour couvrir toute la surface la cicatrisation naturelle aurait déjà gagné du terrain. Et la guérison obtenue, il existerait autour de l’ilot formé par l'ensemble des greffes une zone de tissu précaire, prêt à s’ulcérer de nouveau. (Observation I.)

Quand toute la périphérie de la perte de substance est occupée, le reste est comblé par de nouveaux lambeaux indifféremment placés dans des séances ultérieures, mais toujours au contact les uns des autres.

Après s'être assuré que les greffes sont parfaitement étalées, on fait le pansement.

Il consistera simplement en compresses de tarlatane humectées d’une solution de sublimé au 1/000 et recouvertes d’un taffetas imperméable. Les greffes et l’ulcère sont ainsi maintenus en permanence dans un bain antiseptique. Une bande de tarlatane mouillée maintient le tout avec une compression très légère.

Le même pansement est fait à la cuisse.

Les jours suivants la même opération est renouvelée jusqu'à ce que l’ulcère soit complètement recouvert de greffes.

Si la perte de substance est très étendue, il peut se faire que certains points soient en état d’être greffés, alors que d’autres n’ont pas atteint ce degré jugé né-

cessaire; on peut sans inconvénient, et pour aller plus vite, appliquer sur les premiers un certain nombre de lambeaux et toucher concurremment les autres au nitrate d'argent. Les greffes déjà placées n’en éprouverit aucun dommage et le reste de l’ulcère ne tarde pas à acquérir les conditions requises pour une bonne opés

ration.

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