PE

deuxième grossesse intra-utérine ». (The am. qyn. and obst. J., vol. IV, in-4, p. 515). In Jaurespericur, 1893, p. 585.

Une grossesse après cinq ans de mariage. Tumeur douloureuse au niveau des annexes gauches. Collapsus subit suivi de la disparition de la tumeur. Nouvelle grossesse après trois mois, terminée par un avortement de neuf semaines. Au bout de cinq mois, dix semaines après la suppression des règles, la femme retombe brusquement malade. En l’examinant, on trouve une tumeur au niveau des annexes droites. Expulsion d’une caduque. Laparotomie. Grossesse tubaire droite, sur le point de se rompre. L'on trouve du côté gauche un kyste fœtal contenant du tissu placentaire. Guérison sans complication.

Procuowxicx (Berliner Klinik, 1895).

Femme entrée à la clinique le 22 juin 1890, accouchée autrefois deux fois par Prochownick lui-même et soignée par lui à plusieurs reprises pour rétroflexion de l'utérus. Vue pour la dernière fois en janvier 1890; elle était alors en parfaite santé. La direction de l'utérus était bonne. Les règles, qui étaient attendues pour le 45 mai 1890, manquèrent. À partir du 8 juin, légère hémorragie accompagée d'ischurie, de douleurs abdominales et sacrées, d’abord modérées, et qui augmentèrent rapidement d'intensité. :

Le 14 juin, on constate la présence d’une tumeur dans la partie gauche du bassin qui repousse fortement l'utérus à droite et en bas. La femme perd un peu de sang. L'utérus est mou, mais petit. La tumeur n'a pas tout à fait le volume du poing. Elle est peu, mais nettement mobile et se contracte quand on exerce des frictions sur elle.

La femme reste encore une semaine chez elle : on lui prescrit de l’opium et de la glace. La tumeur augmente très rapidement ainsi que lous ces malaises. Le 22 juin, la malade se décide à entrer à la clinique; on fait une injectionintra-kystique de 0 gr. 04 de morphine. Comme on craignait la rupture du kyste, on avait tout préparé pour pouvoir faire la laparotomie.

Te La malade se sent mieux pendant quatre jours ; au cinquième, reprise des douleurs, signes d'hémorragie interne, opium et glace. Hématocèle rétro-utérine et para-utérine gauche, ayant le volume d'une grosse orange. La résorption se fait lentement en sept semaines. Depuis, cette femme eut deux nouvelles grossesses, l’une en 1893, l’autre en 1894, qui se terminèrent chacune par un

avortement du troisième au quatrième mois.

Fuxcx-BRENTANO. Observation personnelle.

Chez trois femmes, la terminaison prémalurée de la grossesse a été précédée d'hémorragie. Ce sont les observalions 56, 57 et 58.

CHapman (New-York med. J., avril 1879, relatée dans Rev. des sciencés med., t. XV, 1880, p. 204). Scuuxe. Voir tableau IT.

Mort du fœtus extra-utérin vers le septième mois. Grossesse postérieure au troisième mois, hémorragies abondantes suivies d’avortement.

SrickL (Bayr., artzt. int. Blatt., 1871, n° 16. — Annales de gyn., L AIT, p. 22). « Grossesse extra-utérine ancienne. ponction abdominale. Dilatation de l'ouverture. Extraction

du fœtus par morceaux. » (Thèse Descamps, Paris, 1880, Don

Une femme de quarante ans, ayant eu huit enfants à terme et quatre avant terme et n’en ayant nourri aucun, se trouve enceinte pour la treizième fois. Au neuvième mois, hémorragie interne et consécutivement, établissement de la sécrétion lactée avant

OP

comme après l'accouchement. Pendant un an, les règles revinrent normalement puis s’interrompirent pendant cinq mois. En ce moment, hémorragie utérine considérable, fœtus descendu dans le méat dilaté qui fut extrait avec l'arrière-faix. À la suite de cet avortement, on constate dans la région ombilicale une tumeur partant du bas-ventre qui, ponctionnée avec un trocart, donna un peu de liquide amniotique. Avec des tiges de laminaria, on dilate l'ouverture et on fait dans la cavité des injections phéniquées. On élargit ensuite avec le bistouri et on extrait le fœtus par morceaux. La femme se rétablit lentement.

Chez les 4 femmes dont les observations suivent, l’accoucheur est intervenu pour interrompre prématurément la grossesse, trois fois à cause du rétrécissement produit par le kyste exira-utérin au niveau de la filière pelvienne. Dans le quatrième cas dont Hennigsen rapporte l’histoire, on à provoqué l’avortement vers la fin du cinquième mois à cause des troubles dyspnéiques.

Epwix E. Day. Transact. of the obstetr. society of London, vol. VI, 1865, p. 3.

Me C... avait eu cinq enfants et était enceinte pour la sixième fois, quand elle vint à l'hôpital de King's Collège. Au moment de l'accouchement, on découvrit, dans le cul-de-sac recto-vaginal, une tumeur qui fut repoussée au-dessus de l’excavation.

Ceci se passait le 6 septembre 1859.

Le 7 janvier 1861, elle fut admise de nouveau au même hôpital, et un accouchement prématuré fut provoqué au 8° mois par le D' Farre. Elle fut ensuite fréquemment examinée par ce même docteur et par M. Fergusson, qui discutèrent sur la nature de la tumeur et furent d’accord pour ne pas l’opérer.

En août 1862, M®° C... revient de nouveau avec des pertes de sang. Accouchement prémaluré à 7 mois.

Elle quitta l'hôpital le £e' octobre, fut menstruée immédiatement après et redevint enceinte en janvier.

Elle revint à l'hôpital au commencement de mai.

En l'examinant, je trouvai une tumeur de la grosseur d'un œuf d'oie, située dans le cul-de-sac recto-vaginal, en contact avec le sacrum, sans toutefois y adhérer. Je pensai à un fibrome de l'utérus qui, s'étant détaché, serait tombé dans le cul-de-sac reelovaginal où il se serait enkysté. Le 18 mai, je provoquai le travail à l'aide d’une poche de caoutchouc, en forme de poire. Présentation du sommet. Le cordon venant faire procidence, je fis une version qui présenta des difficultés considérables, mais le fœtus mourut avant la fin de l'extraction.

Le placenta, très adhérent, dut être extrait. Cette extraction fut suivie d’une hémorragie qui fut arrètée par des applicalions froides. Le lendemain, les lochies sont normales, pas de pertes de sang.

Le surlendemain, la malade semblait aller de mieux en mieux, quand, à quatre heures et demie du soir, elle est prise d'une violente hémorragie et meurt avant qu'on ait pu intervenir.

Autopsie. À l'ouverture de l'abdomen, on trouve, dans le culde-sac recto-vaginal, un fœtus âgé de trois à quatre mois, enfermé dans un kyste adhérent au côté droit du rectum.

La trompe de Fallope du côté droit contenait, dans sa moitié externe, une tumeur qu'on reconnut à la coupe être formée par des caillots et des restes de caduque et, ce qui ajoute à l'intérêt de ce cas, cette trompe droite était attachée à la « base » de l'utérus tandis que la trompe gauche adhérait à son fond.

Cette observation est, comme on le voit, intéressante à plus d’un point de vue. Nous y renvoyons plusieurs fois; aussi l'avons-nous publiée avec tous ses ‘détails, Schuhl n'en ayant donné que le résumé de quelques lignes que l'on en {rouve dans le Jahresbericht, 1865.

. ; ee OBSERVATION 59,

Bosst (Schmidt's Jahrb., 1869 et 1875). Scnun. Voir tableau III,

Rélrécissement considérable du bassin par le kyste fœtal extrautérin ayant amené à provoquer l'avortement dans le cours de cinq grossesses postérieures, Après le dernier avortement, inflammation du kyste extra-utérin qui s'ouvre dans le rectum. Péritonite, mort.

Muizxr. Charite Annalen, 2° année, 1875, Berlin 1877, p. 395. « Grossesse extra-utérine. Enkystement du fœtus. Tolérance du kyste pendant deux ans. Nouvelle grossesse utérine. Avortement provoqué. Inflammation du kyste. Extraction du fœtus par la paroi postérieure du vagin. Fistule iléo-kysto vaginale. Mort par épuisement vingltrois jours après l'opération ». (Maverier. Terminaisons et traitement de la grossesse extra-utérine. Thèse pour le concours d’agrégalion, p. 159.)

Femme de trente-trois ans. Deux attaques de fièvre intermittente dans les antécédents. Mariée depuis treize ans. Trois accouchements normaux à terme. Enfants vivants.

En 1872, quatrième grossesse arrivée à terme sans accouchement; on diagnostique une grossesse extra-utérine et on provoque la mort du fœtus par une injection à travers la paroi abdominale. Après quelques accidents, la mère se rétablit peu à peu ct peut vaquer aux soins de son ménage.

Dans l'été de 1875, grossesse intra-utérine; crainte d'accidents à cause de l’état du petit bassin; on provoque l'avortement au quatrième mois. Alors, douleurs vives dans le rectum et écoulement par cette voie de matières très fétides pendant quatre mois, tantôt plus, tantôt moins abondant; jamais il n’est sorli de parties solides.

Dans les derniers temps, écoulement profus, douleurs dans le

re

ventre, perte de forces. Tumeur dure dans le cul-de-sac postérieur du vagin, dont la partie supérieure est déprimée en bas et en avant. D’après les phénomènes d'irritation, survenus du côté du bas-ventre et de l'intestin, on songe à donner issue par une opération au fœtus devenu corps étranger intoléré. État cachectique de la malade; crépitation emphysémateuse dans le vagin. Pas de fièvre; diarrhée.

Le 26 mai, chloroformisation. Schrœæder abaisse le cul-de-sac postérieur du vagin avec une pince de Museux et fait avec un bistouri une incision au niveau de la tumeur; hémorragie modérée, arrêtée avec le fer rouge. Issue d'une grande quantité de pus fétide. On enlève les parties fœtales avec une pince à polypes, en faisant de temps en temps des injections dans la poche avec une solution phéniquée.

Les deux premiers jours la malade va bien, sauf des douleurs cuisantes dans le vagin.

Le troisième jour, à la visite, on apprend qu'il s’écoule par le vagin une grande quantité de liquide jaune brunâtre, ayant les caractères des matières fécales ; il y avait donc communication entre la poche et une partie de l'intestin. On devait admettre que la fistule siégeait sur l'intestin grêle à cause de la composition des matières, et parce que les aliments pris par la bouche sortaient sans être altérés. Néanmoins, le canal intestinal était complètement perméable, car jusqu’au dernier moment, il sortit par ‘ le rectum des matières solides ayant un tout autre aspect et une tout autre odeur que celles qui sortaient par le vagin.

Bien qu'il n’y eût pas de fièvre, sauf une élévation de température pendant quelques heures à 40 degrés, les forces diminuèrent peu à peu par suite de l'écoulement qui empèchait la nutrition. Lavage continuel de la poche avec une sonde de Nélaton en communication avec le tube d’un irrigateur; topiques divers sur les cuisses et le périnée pour remédier à l'irritation produite par le contact des matières liquides sorties du vagin.

Diminution graduelle des forces; muguet buccal. Mort d'épuisement vingt-trois jours après l'opération.

Autopsie. — Adhérences de l’épiploon et de plusieurs anses intestinales dans la cavité de Douglas, remplie de tissu pseudomembraneux; utérus en antéflexion. ,

Près de l’orifice externe du col se trouve, dans le cul-de-sac

postérieur du vagin, une ouverture assez grande pour laisser passer deux doigts et qui conduit dans la cavité de Douglas. Cette cavité est fermée en haut par une anse de l'iléon, des lobes graisseux et par des fausses membranes; cette partie supérieure est très facile à déchirer et, en quelques points, aussi mince que du papier. Sur la paroi postérieure de l'utérus et sur la paroi antérieure du rectum, qui font partie de la poche, est un tissu induré, de sorte qu'il y a dans la cavité de Douglas une poche à paroi indépendante formée de tissu cellulaire, compacte, et qui communique par en bas avec le vagin. Cette poche contient une substance jaune brunâtre et un peu de matières fécales.

L'anse intestinale qui limite la poche en haut présente sur sa paroi une perloration de la grandeur d’une pièce de 1 franc.

La cavité de l'intestin et celle de la poche se continuent insensiblement l’une avec l’autre sans séparation marquée, de sorte qu'on ne peut pas dire à l'œil nu où commence l’une et où finit l’autre.

La trompe droite est flexueuse et communique avec le sac par son extrémité abdominale; elle est comme perdue dans la paroi et changée en tissu fibreux. Dilatation des uretères comprimés par les fausses membranes, surtout à droite, et des bassinets.

Henniesen (Archiv. f. Gynæk., t. I, 1870, p. 335). Scauur. Voir tableau LV.

Au cours de la nouvelle grossesse, vers la fin du cinquième mois, apparut soudainement une dyspnée qui prit un tel développement qu'on provoqua l'avortement à l’aide de douches; dix jours après, inflammation du kyste, qui s’ouvre deux mois plus tard à travers la paroi abdominale. Septicémie. Mort.

Chez les 3 femmes qui restent, l'avortement à été également le résultat de l'intervention de l’accoucheur. Dans le cas de Worral, il a suivi l’ablation du kyste extrautérin par laparotomie. Dans celui de Gutzwiller (voir

obs. 40), où l'on ne soupconnait pas l'existence de la grossesse ulérine, l'avortement a élé produit par l'hystérométrie. Il en a peut-être été de même dans le cas plus complexe rapporté par Walther.

Worraz (Am. journ. of obst., novembre 2, p. 96, vol. CIT, in JAHRESBERICHT, t. V, p. 118).

Worral parle d'un cas de grossesse intra et extra-utérine pour lequel on fit la laparotomie. A l'ouverture du sac tubaire, il s'écoula tout d’abord une quantité de liquide épais et jaunâtre. Le fœtus qu'il contenait pesait 4 livres et demi et avait 19 pouces et demi de longueur. Après l'opération, la femme fut prise de douleurs et expulsa un fœtus âgé d'environ six mois.

Il semble évident, d’après la longueur et le poids du fœtus trouvé dans le sac tubaire, que le début de ces deux grossesses ne remonte pas à la même époque, la grossesse intra-utérine élant certainement ici postérieure à l’autre.

Henrica Warraer (Z/schr. für Geburtsh. und Gynækol., t. XXXIII, 3, p. 389, 1895). « Grossesses extra-utérine et intra-utérine simultanées dans un utérus cloisonné ». (Aus der Universitats-Frauenklinik zu Gressen.)

La femme Catherine H..., paysanne de Grossen-Linden, âgée de trente-cinq ans, vint le 19 avril à la clinique à causes de fortes douleurs dans le ventre semblables à des coliques et qui revenaient par crises. Pertes de sang, après queles règles avaient subi plusieurs semaines de retard. Elle est mariée depuis douze ans, est accouchée trois fois; en août 4895, elle fit une fausse couche de six mois,

Les règles revinrent en octobre d'une manière régulière et en quantité moyenne. Elles ne parurent pas en février, Pendant les règles, fortes douleurs dans le bas-ventre, malaises et parfois vomissements. Depuis la disparition de ses règles, cette femme se. croyait enceinte, mais comme elle perdait de temps à autre du sang, perte accompagnée, à son dire, de l'expulsion de fragments, elle vint consulter. Au moment de son admission, cette femme, amaigrie, présentait du colostrum dans les deux seins, La muqueuse de la vulve est légèrement violacée, l'abdomen un peu ballonné. Par la palpation, l’on sent une résistance au-dessus de la symphyse. En combinant le toucher au palper, on voit que l'utérus a le volume d’un utérus gravide de trois mois situé un peu à gauche de la ligne médiane ; à sa droite, on sent une tumeur kystique, molle, ayant le volume du poing, qui est accolée à son bord droit. L'on sent à gauche et plus profondément une autre résistance moins étendue qui semble localisée dans les annexes gauches. Au niveau du cul-de-sac vaginal droit, des pulsations sont nettement senties. Le 22 avril, on réexamine la femme sous chloroforme et, au cours de l'examen, on fait le cathétérisme de cet utérus qui semble dévié à gauche; l’on trouve 9 centimètres et demi pour sa longueur et l’on conclut à l'existence probable d’une grossesse tubaire droite de trois mois ou d'une grossesse d’une corne utérine rudimentaire droite. L'on décide de faire la laparotomie quelques jours après pour permettre à la femme de se remettre du malaise de l’anesthésie.

Mais elle ‘fut prise la nuit suivante de douleurs abdominales extrêmement vives qui firent croire à une rupture du kyste fœtal, et la malade fut opérée le lendemain matin. La laparotomie montra (ce qui fut prouvé aussi par ce qui advint ultérieurement) que l’on avait affaire : 1° à un utérus bicorne ou double avec une grossesse dans la corne ou la moitié droite de l'utérus ; 2° à un ‘hématome de la trompe gauche, du volume d’un œuf de poule, hématome succédant probablement à une grossesse tubaire gauche s'étant terminée par un avortement tubaire et une hématocèle consécutive.

Dans la nuit du deuxième au troisième jour, la femme, qui allait très bien, fut prise brusquement d’une forte hémorragie qui, selon toute apparence, entraîna avec elle le fœtus qu'on ne put retrouver plus tard. On dut terminer le lendemain cet avortement

sb —

inéomplet. Le curage fut fait et on eut soin de recueillir séparément ce qui provenait de chacune des moitiés de l'utérus. L'exploration faite alors démontra que le corps de l'utérus était divisé en deux par une cloison jusqu’au niveau de l’orifice interne du col. Dans la partie droite on trouva un placenta, un cordon et des membranes.

Dans la moitié gauche, l’on ne trouva qu’une très épaisse caduque. À partir de ce moment, suites de couches normales : la malade part en parfait état le 19 mai 1895.

Walther s'étend longuement sur les examens microscopiques qu'il a faits des différentes pièces recueillies au cours de la laparotomie et du curage de l'utérus. La fixation par le formol recommandée par Blum lui réussit admirablement. Par cette étude microscopique, Walther put donner avec certitude la preuve qu'il s'agissait bien d’une grossesse tubaire ayant entièrement achevé son évolution, et non d’un simple hémato-salpinx, comme il s’en forme par exemple à la suite d’inflammations. De plus, l'examen des pièces permet d'affirmer que les deux grossesses (grossesse tubaire et grossesse dans la moitié droite de l’utérus) n'étaient pas au point de vue de leur âge très éloignées l’une de l’autre, en sorte qu'il existait en fait une grossesse extra-utérine et une grossesse intra-ulérine simultanées.

Dans l'observation qu'on vient de lire, ainsi que dans celles qui portent les numéros 56, 57 et 58, on a vu survenir des kémorragies pendant la grossesse. Dans les deux premières, elles précédaient l’avortement; dans la troisième, l'accouchement prématuré. Chez la femme de Walther, on a vu que c’étaient ces hémorragies qui avaient amené la femme à venir consulter et dans quelles conditions l'œuf avait été expulsé prématurément.

On entrevoit la possibilité de présentations vicieuses résultant de la présence du lithopédion. On est surpris de ne les rencontrer que chez deux femmes. Celle dont parle

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Laugier, où il s’agit d'une présentation de l’épaule et dans le cas rapporté par Stollz qui porte le numéro 46 et où la femme est accouchée deux fois prématurément, le premier enfant se présentant par l'épaule et le second par le siège.

Laucrer (Guizcemor. Arch. de Méd., 1" série, t. XXVIII, p- 232). Scauaz. Voir tableau IV.

Grossesse tubaire droite ayant évolué jusqu’au cinquième mois.

Deux grossesses utérines ultérieures. Laugier fut appelé pour le

second accouchement, qu'il termina heureusement; le bras de l’enfant était hors de la vulve depuis trente-six heures.

Schuhl se demande si, dans le cas personnel qu’il publie (voir obs. 70), ce n’est pas le kyste fœtal qui a fait que l'enfant s’est présenté chez la femme dont il étudie lhistoire en OIGP, variété de position dont on connaît le peu de fréquence.

Enfin, pour avoir fini avec la série des complications que l’on rencontre avant l’accouchement du côté de l'œuf intra-utérin, il nous reste à parler des cas où l’on a vu le fœtus mourir avant le début du travail.

Il en a été nettement ainsi dans le cas rapporté par Bozenan (voir obs. 49), et les choses se sont probablement passées de même dans l'observation de Dezeimeris, numéro 41.

c) Complications survenues du côté de la mère.

Après avoir éludié les complications du côté du kyste fœtal, puis celles survenues du côlé de la nouvelle gros-

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sesse, voyons maintenant quels troubles fonctionnels ont déterminé chez la mère les deux tumeurs formées par la grossesse extra-utérine et la grossesse intra-utérine, soit par leurs poids, soit par leurs volumes réunis.

Dans l'observation suivante, c’est la gène causée par le poids considérable qu’arrive à prendre le ventre que signale Wilmans.

Wicmaxs (Rev. med., 1829, p. 109). Scauuz. Voir tableau IV.

Quatre grossesses utérines pendant la rétention du kyste extrautérin. Grande gêne à cause du poids considérable du ventre dans les trois dernières grossesses. Quatre ans après Le dernier accouchement, le fœtus est expulsé par le rectum et la vessie. Guérison.

Dans l'observation que rapporte Ruth (obs. 83), cette pesanteur arrive, dans les derniers temps de la grossesse, à rendre pénibles les moindres mouvements et oblige la femme à rester constamment étendue.

D’autres fois, la gêne résulte moins de la pesanteur que de la distension de l’abdomen, ayant, dans le cas publié par Hennigsen (obs. 61), entraîné un refoulement du diaphragme et secondairement une dyspnée telle qu’on a été forcé d'interrompre la grossesse au cinquième mois.

Dans l'observation suivante que Dibot publie dans sa thèse, ce sont des troubles gastriques qui sont signalés et qui seuls ont compliqué une grossesse d’ailleurs normale.

Disor. « Accouchement naturel d’un enfant vivant pendant le cours d'une grossesse extra-utérine. » Th., Paris, 1895.

Me À..., mariée à dix-huit ans. Neuf mois après, elle a eu un fils à bec-de-lièvre double compliqué d’écartement des maxillaires supérieurs et de la voûte palatine, 1859. Accouchée de nouveau en 1861 et 1862 d'enfants bien conformés, M"° A... a mis au monde, en 1867, une fille à terme qui a vécu dix-sept jours. En 4872, elle a fait une fausse couche de trois mois et demi.

Devenue enceinte au mois de décembre 1872, M"° A... se présente le 29 janvier 1873 à notre consultation.

Le 2 février, elle perd connaissance et, pendant un mois, elle conserve une tendance insolite aux lipothymies.

A partir du 40 février, le ventre est très douloureux, surtout du côté gauche. Vomissements. Tout mouvement devient impossible et arrache des cris de douleur. Le toucher vaginal et le rectal sont extrêmement douloureux; il y a sensation de chaleur et d’empâtement. Les urines, rares et difficiles, ne sont évacuées facilement que dans l’eau. La constipation est opiniâtre.

Le 28 février, nous pratiquons le toucher vaginal, et une quantité abondante de pus vient nous montrer, qu'avec la grossesse, existait un phlegmon péri-utérin que nous avions reconnu dès le 15. |

A partir de ce moment, le mieux se fait rapidement sentir, les mouvements. sont de plus en plus faciles. La grossesse continue, et nous voyons cette dame seulement le 3 septembre, après une nuit de douleurs. Le toucher indique que le moment de l’accouchement n’est pas encore venu. L’auscultation nous apprend que les bruits du cœur du fœtus sont vigoureux, faciles à percevoir ; leur maximum d'intensité montre, ainsi que le toucher, que nous n'avons pas affaire à une présentation du sommet.

Appelé de nouveau, le 11 septembre, la patiente nous raconte qu’elle a des douleurs depuis la veille, et que cet accouchement n'est pas naturel Pie que d'ordinaire, elle ne souffre que très peu de temps et qu’en une heure ou deux tout est terminé. Cependant, toute la journée du 41 et la nuit du 41 au 12, les douleurs se rapprochent et le‘toucher annonce que la dilatation du col ne se

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fait pas. Vers le milieu du jour, les douleurs cessent tout à fait. Les mouvements de l'enfant ne peuvent plus être perçus et l’auscultation révèle l'absence des battements du cœur si faciles à entendre auparavant.

Me À... se trouvant actuellement dans un état satisfaisant, nous conseillons le repos et la patience.

Je priai alors ma cliente d’aller voir M. Guéniot, dont le diagnostic fut: grossesse extra-utérine, intra-péritonéale (septembre 1873).

Les règles reviennent avec une grande régularité à partür du mois de mars 1874; elles sont seulement très peu abondantes à chaque époque.

Me A... voit de nouveau manquer ses menstrues le 12 juillet 1875 et elle nous consulte à ce sujet.

Elle ressent une grande partie des symptômes rationnels d'une nouvelle grosseur, lesquels ne font que s’accentuer les mois qui suivent. Toutefois, c'est du côté de l'estomac que se produisent les désordres les plus fréquents : envie de vomir, ptyalisme, crachotements, pyrosis, vomissements bilieux le matin, dégoût des aliments préférés, appétence marquée pour ceux qu'on aimait peu. Tout le temps de la grossesse se passe cependant sans trop de malaises puisque notre cliente n’a pas interrompu son travail jusqu’à la veille de l'accouchement.

Le 16 avril 1876, jour de Pâques, M"° A... est prise de douleurs à midi, et, à 2 heures, tout est terminé, accouchement et délivrance. L'enfant, un garçon bien conformé, assez gros, s’est présenté par le sommet en première position.

Dès le 17, notre accouchée ressent un bien-être inexprimable, elle ne ressent aucun malaise et l'estomac, en particulier, ne donne plus cette sensation de brûlure qui a duré pendant toute la grossesse.

Il nous à fallu insister beaucoup et avec toute l'autorité que pouvaient faire craindre des suites dangereuses pour empêcher notre cliente de se lever avant le dixième jour. Le 1% mai, M?° À... reprit ses occupations ordinaires.

Nous avons eu, depuis cette époque, l'occasion de revoir souvent cet intéressant sujet dans sa famille ou chez des amis dont nous étions le médecin, et nous pouvons affirmer que sa santé a été excellente jusqu’au 2 octobre 1894.

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À cetle date, M%° A... est prise de vomissements et de diarrhée. Après deux jours de traitement, les vomissements cessent, mais la diarrhée persiste et devient inquiétante. À bout de ressources, la malade entre à l'hôpital de Lariboisière, le 1° novembre, dans le service du D' Raymond, alors en congé. Chaque jour, nous suivons la visite et nous voyons le mal empirer. La diarrhée ne s’arrête pas, les forces vont chaque jour en s’affaiblissant et la mort arrive le 15 novembre. Nous n'avons pas assisté à l’autopsie, mais

nous avons vu le fœtus incrusté de phosphate de chaux et de carbonates calcaires.

Dans l'observation de Stein que l’on trouvera plus loin (obs. 63), la nouvelle grossesse à entraîné des douleurs dans la région sacrée et de la faiblesse au niveau de la jambe droite, accidents évidemment liés à des phénomènes de compression. C’est à une cause de même ordre qu'est certainement due la pollakiurie de la femme dont Tuppert rapporte l’histoire (obs. 50), et l'obstruction rectale signalée par Gordon au cours d’une cinquième grossesse ultérieure.

Gorpox (Western Journ. of medecine and surgery, octobre 1848). Scauuz. Voir tableau IV.

Six grossesses pendant la rétention du kyste extra-utérin. Les quatre premières, normales. Pendant la cinquième, le rectum fut comprimé par la tumeur (défécation presque impossible). A la fin de la sixième grossesse, la tumeur s’opposant à la descente du fœtus intra-utérin, Gordon fit l'extraction du fœtus extra-utérin après avoir incisé le vagin. L'accouchement se termina naturellement après. Guérison.

B. — CAS OÙ L'ON A VU SURVENIR DES COMPLICATIONS AU MOMENT DE L'ACCOUCHEMENT

En étudiant les cas où l’accouchement n’a pas été normal, nous parlerons tout d’abord de ceux où la présentation à élé vicieuse. Il existe deux observations de ce genre dont nous avons déjà parlé (obs. 46 et 64). Sila présence du kyste extra-utérin a déterminé la position vicieuse, c’est donc à lui que sont dûes également les interventions que cette dernière a nécessitées au moment de l’accouchement.

Pour l’étude des autres cas où l’enfant s’est présenté par le sommet, nous les classerons en deux groupes :

Un premier groupe où le kyste extra-utérin n’a pas modifié les dimensions de la filière pelvienne et où la longueur du travail semble due à une modification des contractions utérines déterminée, soit par le voisinage du kyste, soit parce que la tumeur extra-utérine, en modifiant l’axe utérin, rend ces contractions moins efficaces.

Dans le deuxième groupe, nous avons placé tous les cas où le kyste fœlal, étant situé de manière à déterminer un rétrécissement du bassin, a été un obstacle mécanique à la sortie du fœtus.

Dans la première catégorie, nous classerons les observations de Berghes et Albers, d'OEttinger, celle de Schuhl. Notre observation personnelle ne devrait-elle pas y entrer également? L'on à vu que le travail avait duré treize heures et demie, ce qui est un temps relativement considérable pour une femme ayant déjà accouché sept fois. Dans l’observation de Dahlmann, le poids de l'enfant suffit

à expliquer la longueur du travail et la nécessité dans laquelle on a été d'intervenir par le forceps, forceps auquel on a été obligé de recourir également dans les observations 69 et 70.

Berçnes Er ALsers (Monatschr. f. Geburtsk, t. XNII, p. 46). ScauaL. Voir tableau IV.

Grossesse extra-utérine. Quatre grossesses utérines ultérieures, La première se termina par un acccouchement long et douloureux.

Œrnnwcer (Bull. de la Soc. anat., juin 1883). Observation reproduite en partie dans la thèse de M*° Gacnes-SarraUTe. (Thèse, Paris, 1884.)

Le 11 juin 1883 entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Corvisart, lit n° 14, la nommée Eugénie Deligne, vernisseuse, âgée de cinquante-cinq ans. Cette femme déclare n'avoir jamais été malade. Elle a eu six grossesses et deux fausses couches. La dernière grossesse est arrivée à terme il y à quinze ans environ, mais elle a présenté des difficultés qui ne s'étaient pas produites aux précédentes; le travail a été fort long et on a dû recourir à une application de forceps. Elle a toujours été réglée régulièrement. Depuis quelques jours, dix ou douze environ, elle est fatiguée, mal en train; elle souffre de vomissements fréquents; ils sont soit bilieux, soit alimentaires, mais n’ont pas le caractère fécaloïde. L'abdomen est très distendu, peu douloureux à la pression, les anses intestinales se dessinent sous les parois abdominales. Par la palpation, on remarque la présence, dans la fosse iliaque droite, d'une tumeur ou plutôt d’un empâtement profond ne se déplaçant pas dans les mouvements de latéralité qu'exécute la malade.

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Les selles sont rares, irrégulières, mais il n’y a pas d'interruption absolue au cours des matières fécales. L'état général est grave. Prostration très grande, faiblesse extrême. La malade ne répond qu'avec difficulté aux questions que nous lui adressons. La langue est sèche; la température de 38°,5.

A l'examen des poumons, nous constatons en arrière une matité étendue au tiers inférieur à droite, un souffle très accusé à ce niveau, une notable diminution des vibrations thoraciques. Les autres viscères semblent normaux. Le toucher vaginal nous révèle un utérus petit, sain, très mobile, les culs-de-sac sont absolument libres.

En présence de ces différents symptômes, nous pensons avoir affaire à des phénomènes d’obstruction intestinale produits par une ancienne tumeur abdominale dont il serait difficile de préciser la nature. Peut-être s'agit-il d’une péritonite tuberculeuse? L’affection pulmonaire serait là le phénomène principal venant rendre la situation très grave. Traitements toniques.

Mort vingt-quatre heures après l'entrée à l'hôpital.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. — A l'ouverture de la cavité abdominale, nous sommes tout d'abord frappé de l’existence d’une tumeur beaucoup plus volumineuse que nous ne le supposions pendant la vie et qui occupe le flanc droit. Cette tumeur est constituée par un fœtus absolument calcifié. Il a pris l'attitude du fœtus de la cavité utérine, les membres repliés sur lui-même, la tête fléchie. Il a les dimensions d’un fœtus de six mois et demi environ. Tous les tissus sont infiltrés de sels calcaires, et il ne forme plus, dans son ensemble, qu’un bloc dur et très résistant. Les muscles ont cependant, en quelques endroits, surtout au niveau des cuisses, conservé quelque souplesse. Ce fœtus est absolument libre dans la cavité abdominale; il n’est nullement enkysté et ne présente que quelques adhérences à l’épiploon et à une anse de l'intestin grêle. L'utérus, les ovaires et les trompes sont absolument libres de toute connexion avec lui. C’est une grossesse purement abdominale.

La plèvre du côté droit renferme une certaine quantité de pus qui provient d’un foyer purulent péri-hépatique vidé de la cavité pleurale; la perforation du diaphragme est manifeste. Quant au foyer péri-hépatique, il englobe le foie, s’étend surtout à sa face postérieure jusqu'au rein en bas; à ce niveau, le péritoine est

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épaissi, lapissé de fausses membranes anciennes. Les autres organes sont sains.

Réflexions. — Cette observation nous à paru intéressante à deux points de vue. D'abord, l'existence d'un fœtus dont la présence avait passé inaperçue pour la malade pendant de longues années et dont la procréation devait remonter assez loin en arrière ; depuis sa dernière grossesse, qui avait présenté des difficultés particulières, elle n'avait cessé de voir ses règles jusqu’à la ménopause, à quarante-cinq ans, et n'avait éprouvé aucun trouble dans sa santé. Sa grossesse extra-utérine remonterait-elle à une date antérieure? Elle daterait donc d’au moins seize ans. Cette tolérance est particulièrement remarquable par sa longue durée.

Quant aux causes de la mort, nous pensons qu'il faut les chercher dans cette péritonite circonscrite suppurée, survenue dans le cours d’une péritonite chronique latente, produite par la présence longtemps persistante d'un véritable corps étranger dans la cavité abdominale.

Les réflexions de l’auteur de cette observation sont fort judicieuses. Le fait que cette femme n'ait jamais vu manquer ses règles, depuis son dernier accouchement jusqu’à sa ménopause, el qu'elle n'ait, durant ce temps, éprouvé de troubles d’aucune sorte, semble bien prouver que la grossesse extra-utérine qui à donné naissance à ce lithopédion était antérieure au dernier accouchement, et que le lithopédion a été la cause des difficultés qu'il a présentées. On peut se demander si l’une des deux fausses couches qu’aurait faites cette femme n’a pas été l’expulsion de la caduque au cours de la grossesse ectopique.

Scauuz (Th. Nancy, 1883). Voir tableau IV.

Grossesse extra-utérine ancienne. Grossesse utérine postérieure normale. Au moment de l’accouchement, la tête s'engage en

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OIGP. Absence de mouvement de rotation interne. Ralentissement des bruits du cœur. Forceps. Occiput dégagé en arrière. Enfant vivant. Suites de couches normales.

Dauxcmann (Arch. für Gyn., t. XV, 1880, p. 128). ScauaL. Voir tableau IV.

Une grossesse utérine postérieure à la grossesse ectopique. Accouchement terminé par une application de forceps. La lenteur du travail étant due probablement, dans ce cas, au volume de l'enfant (5,300 gr.). La délivrance ne se fait qu'après une heure et demie. Hémorragie. Poids du placenta, 1,000 grammes.

Les femmes chez lesquelles la tumeur extra-utérine à rétréci plus ou moins la filière pelvienne sont au nombre de douze.

Dans l’observation de Bossi que l’on a lue plus haut (n° 59), on a vu que le rétrécissement du bassin était tel qu'il n'existait qu'une distance de 27 millimètres entre la tête du fœtus extra-utérin plongeant dans l’excavation et la face postérieure du pubis; rétrécissement qui fit provoquer chez cette femme cinq fois l'avortement. Dans l'observation de Muller {n° 60), c’est également l’état du petit bassin qui amena à interrompre prémalurément le cours de la grossesse. Dans celle de Day enfin (n° 58), la tumeur extra-utérine put être repoussée une première fois lors d’un accouchement, et fit recourir ultérieurement à l'avortement et à l'accouchement prématuré provoqués.

Dans l'observation de Yardley (n° 44), un accouchement arrivé à terme a pu se terminer spontanément, mais

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l'enfant a été expulsé mort et le travail a été lent. Dans le cas de Bozenan (n° 49), où l’on a dû recourir à une application de forceps pour extraire un enfant de sept mois et demi, il est bien probable que le bassin était également rélréci.

Dans les deux observations suivantes, de Cheston et de Stein, le fœtus n'a pu être extrait qu'à l’aide des crochets

ou du céphalotribe.

Cueston (Transact. médic. chirurg. T. V).

ScHuuc. Voir tableau IV.

Grossesse extra-utérine ayant évolué jusqu’à terme. Redevenue enceinte, elle ne put accoucher. Il fallut arracher l'enfant avec les crochets. A.la suite de cette opération, la femme rend des matières très fétides avec les os du premier fœtus. Mort de la mère.

Ste (le jeune), (Annales. 1" partie, p. 67, rapportée par Pocaecr, De tumor in pelvi partum impedientibus, 1840, p- 172). Scuvuc. Voir tableau IV.

Rétrécissement du bassin par une tumeur provenant, d’après Stein, d'une grossesse ovarique. Au cours d’une grossesse utérine ultérieure, douleurs dans la région sacrée et faiblesse de la jambe

droite.

Au moment de l'accouchement, enfant mort, céphalotripsie.

Dans les cinq derniers cas, dont il nous reste à parler, la tumeur extra-utérine a été un obstacle absolu à la sortie du fœtus.

FUNCK-BRENTANO. Lt

CNE.

Dans celui de Gordon (obs. 67), on a vu qu'un accouchement ultérieur n’a pu se terminer qu'après l'extraction préalable du fœtus extra-utérin par le vagin. Dans les cas de Hugenberger, Sænger et Schauta, on pratiqua l’opération césarienne.

Une femme enfin, celle dont Chambry de Boulaye rapporte l'histoire, est morte sans avoir été délivrée.

HucexserGer (Bericht über die Vorkommnisse in dem Hebammeninstitute zu Petersburg, 1845-1859, analysé in Monaish. f. Geburtskunde 1863, p. 237). Scauuz. Voir tableau IV.

Rétrécissement du bassin causé par la présence d’un kyste fœtal extra-utérin de 9 centimètres et demi de long, 6 centimètres et demi de large et ayant une épaisseur de 5 centimètres et demi. Opération césarienne. Enfant vivant. Mort de la mère.

SæwGer (Mon. Schr.f. Geb.u. Gynæk, XL. 1, p. 21, janvier 1895. Schmidt s Jahrbücher, 1895, t. 745, p. 319).

« Conception à iravers un orifice tubaire accessoire. Opération césarienne rendue nécessaire par une grossesse extra-utérine antérieure. »

Ce cas est remarquable par la manière particulière dont s’est faite cette conception et par la cause, toute particulière également, qui a nécessité l’opération césarienne.

Femme âgée de trente-deux ans, trois accouchements spontanés à terme; le dernier, il ÿ a huit ans. Entre ces accouchements à terme, deux avortements. Il y à deux ans, elle avait cru, au troi-

sième mois d’une grossesse, faire un nouvel avortement. Cette femme, redevenue enceinte, a été amenée au professeur Sænger, dans la 36° ou 37° semaine de sa grossesse, à cause de l'existence d'un obstacle insurmontable à l'accouchement. Cet obstacle était constitué par un kyste fœtal ectopique, ratatiné sur lui-même et fixé, ainsi que par des brides cicatricielles intra et extra-péritonéales qui avaient été produites par une ancienne hématocèle, accompagnée probablement de phénomènes inflammatoires. Vingt jours après, treize heures après le début du travail, opération césarienne, enfant vivant.

En suivant avec la main la trompe droite, on arrivait au fond du cul-de-sac de Douglas, sur une tumeur de forme arrondie, dure, ne pouvant être mobilisée, du volume du poing et présentant d'intimes adhérences avec les anses intestinales.

Ce kyste fœtal ainsi que les brides cicatricielles se trouvaient exclusivement dans le cul-de-sac de Douglas.

Vers le milieu environ de la trompe demeurée libre, à 7 centimètres à peu près de la corne utérine gauche, l’on voyait un pavillon accessoire, entouré de franges, de la grandeur d’une pièce de 50 pfennigs.

L'extrémité abdominale de la trompe gauche se perdait dans lhématocèle et était, par suite, entièrement oblitérée. La dernière conception n'avait donc pu se faire que par le pavillon accessoire que nous venons de décrire. On laissa en place le kyste fœtal perdu au milieu de ses adhérences. Pas de fièvre. Guérison.

ScHauTaA (Cas publié par Le D' Muxk, Prager med. Wochensch., 1890, n° 43 et 44).

Femme qui portait un lithopédion dans sa trompe droite, lithopédion qui, par la situation fixe qu’il avait prise dans le bassin, devint un obstacle absolu à l'accouchement à la fin d’une nouvelle grossesse. Opération césarienne conservatrice. Enfant vivant qui, à la suite d’une myéloméningocèle, mourut le quatrième jour. Guérison de Ia mère.

Caamery De Bouraye, èn Pucaezr (Comment. de lum. in pelur partum imped., 1840, p. 155. Danvau. Arch. de méd., troisième série, t. XIII, p. 476). Scuuuz. Voir tableau IV.

Rétrécissement du bassin par une tumeur résultant probablement d'une ancienne grossesse tubaire. Grossesse ultérieure, Accouchement impossible. Mort.

Le fœtus a succombé pendant le travail ou au cours de l'extraction dans un certain nombre de cas (voir plus haut .obs. 44, 46 et 73).

Il en a été de même dans l'observation suivante.

Reccus (Gaz. des Hôpitaux, 28 mars 1895). « Hématocèle par rupture d’une trompe gravide. Opération huit ans après l’époque probable de l'avortement tubaire; existence de villosités choriales dans les caillots. » — Observation recueillie par notre ami, le D° Launay, alors interne du service.

Me F..., trente-six ans, présente des antécédents tuberculeux très nets; elle-même aurait eu quelques hémoptysies; elle ne présente aujourd'hui aucune lésion pulmonaire appréciable.

La malade accuse des douleurs au moment de ses règles depuis le début de sa menstruation. Elle à eu sept enfants avant l’année 1886.

Il y à huit ans, en 1886, la malade, perdant du sang depuis quelques jours, est prise subitement de douleurs abdominales qui la forcent à prendre le lit. Ces douleurs sont si violentes que la malade perd connaissance. Il est impossible de savoir s’il y avait eu auparavant suppression des règles. Pendant un mois,

les douleurs persistent en s’atténuant, et, pendant quatre mois, de légères métrorragies.

En 1887, la malade devient enceinte et accouche d’un enfant qui meurt en naissant. Elle n’en a plus eu depuis.

De 1887 à 1894, les règles sont toujours très douloureuses, et, entre deux époques menstruelles, fréquemment, surviennent des crises de douleurs violentes, accompagnées de légères métrorragies.

En janvier 1894, nouvelle crise douloureuse intense au moment des règles, plus forte qu’à l’ordinaire et, pendant un mois, métrorragies peu abondantes, mais continues. Les douleurs prédominent du côté gauche.

Entre janvier et août, la maladie reprend sa marche antérieure.

En août 1894, au moment des règles, nouvelle crise comme en janvier, après laquelle les métrorragies redeviennent continues, et, le 27 septembre, la malade entre dans le service de M. Reclus, à la Pitié.

En septembre, dès son entrée à la Pitié, la malade est prise de nouvelles douleurs que peut à peine calmer la morphine. Gette crise s'accompagne d’un très léger écoulement sanguin, elle dure huit jours et se calme.

L'examen pratiqué alors donne les renseignements suivants.

Le palper, très douloureux, dénote l'existence d'une masse dure dans le fond de la région hypogastrique, débordant dans les deux fosses iliaques.

Le toucher vaginal montre l'utérus dévié présentant son col à gauche; son corps fixe, immobilisé, reporté à droite et en avant, par une masse unie, dure, située derrière lui et débordant des deux côtés.

La malade est laissée au repos pendant le mois d'octobre sans qu’une nouvelle crise se produise. Au commencement de novembre, la masse qui englobe l’utérus a beaucoup diminué de volume, surtout à droite. Le 7 novembre 1894, M. Reclus fait une laparotomie et trouve le petit bassin rempli par une tumeur volumineuse, élastique, facile à décoller en avant, mais si adhérente, en arrière, aux organes environnants qu'il est impossible de l’en détacher.

L'ouverture de cette tumeur montre une poche aux parois épaisses, très vasculaires, et contenant des caillots sanguins, anciens et tassés comme dans un anévrisme.

L’extirpation de la poche étant reconnue impossible, M. Reclus

la vide des caillots qui la remplissent, place un mickuliez et repousse la cavité abdominale.

Les suites opératoires furent excellentes et la malade sortit quelque temps après ne ressentant plus aucune douleur.

Parmi les caillots sanguins, se trouvait une masse fibrineuse plus dure, plus blanche, plus ancienne et située dans la partie inférieure de la poche, près de l'utérus. L'examen histologique de cette masse, fait par M. Pilliet, a permis d’y déceler la présence de quelques rares villosités placentaires fibreuses, mais reconpaissables, dispersées dans une masse de fibrine coagulée.

Dans les cas de Laugier (obs. 64) et de Cheston (obs. 72), il est bien probable que l’enfant a également succombé au cours du travail et qu’il était mort avant qu'on soit intervenu.

La délivrance semble, chez presque toutes les femmes, s’être faite sans présenter rien de particulier. Trois d’entre elles, seules, font exception à cette règle. D'abord, celle qui porte le numéro 71 dont l'expulsion du placenta, qui pesait, il est vrai, 1,000 grammes {enfant de 5,300) ne s’est faite qu'après une heure et demie el a été suivie d’une hémorragie entraînant la syncope. Puis, la femme dont parle Day (obs. 58), chez laquelle, à sa dernière grossesse, on a fait la délivrance artificielle qui a été suivie d’hémorragie, hémorragie qui à reparu le lendemain et a entrainé la mort.

Enfin, dans l’observalion suivante qui parle d’une femme ayant accouché trois fois après sa grossesse extra-utérine et chez laquelle on à vu survenir, après l’expulsion du placenta, des hémorragies irès intenses qui ne s'étaient pas produites dans les accouchements antérieurs et qui ont chaque fois mis les jours de la femme en danger.

Wazrer (P.-M.) (Monatschr f. Geburt., 1861, t. XIE, p. 201). ScuuuL. Voir tableau V.

Grossesse extra-utérine. Cette femme accoucha trois fois depuis. Après l'expulsion du placenta, il y eut chaque fois des hémorragies très intenses.