C. — COMPLICATIONS SURVENUES PENDANT LES SUITES DE COUCHES

Si l’on excepte la femme dont parle Day (obs. 58), et qui a succombé, comme nous l'avons dit, à une hémorragie deux jours après avoir avorté, toutes les complications que, durant les suites de couches, on rencontre chez la mère, sont liées à l’inflammation du kyste; inflammation dont le début remonte au moment de l’accouchement.

Chez trois femmes cependant, ce n’est pas à l’accouchement qu'à succédé l’inflammation, mais à l'avortement. Ce sont les cas 59, 60 et 61. Dans les deux premiers, l'avortement, provoqué à cause de l’état du petit bassin, détermine l’inflammation du kyste qui s'ouvre dans le rectum et entraîne ultérieurement la mort. Dans le troisième, où l'avortement a été provoqué à cause de la dyspnée, le kyste s’enflamme également, s'ouvre au niveau de la paroi abdominale et la femme finit aussi par succomber.

Parmi les 14 cas où l’inflammation du kyste est survenue après l'accouchement, 5 fois la femme est morte. Nous parlerons d’abord des 9 autres chez lesquelles, 2 fois, le kyste s’est enflammé sans s'ouvrir et où il s’est

ouvert 7 fois, soit au niveau de la paroi abdominale, soit dans l'intestin, soit même dans l'utérus.

Les deux premières observations sont celles de Cohen et de Perfect.

Conex (Gaz. méd. de Paris, 27 septembre 1835, p. 616). ScxuuL. Voir tableau V.

Grossesse extra-utérine. À depuis accouché deux fois normalement. Deux jours après le dernier accouchement, inflammation du kyste.

Perrecr (in Barnes. Leçons sur les opérations obst., trad. Corpes, 1873, p. 251). Scuvuz. Voir tableau V.

Grossesse extra-utérine. Accouche depuis à terme d’un enfant vivant. Cinq jours après, inflammation du kyste ectopique.

Dans trois des autres cas où la mère survécut, le kyste s'ouvrit au niveau de la paroi abdominale. Ce sont ceux de Bochard, de Ruth et de Drake.

Bocuarp (Journ. de méd., 1756, t. V, p. 422). ScHuuL. Voir tableau V.

Grossesse extra-utérine. Une grossesse utérine ultérieure. Accouchement à terme d’un enfant vivant à la suite duquel le kyste s’ouvrit au niveau de l’ombilic.

Rura. « Mehrjährige Graviditas extra-uterina nach dazwischen verlaufener normaler Schwangerschaft durch den Kairserchnitt beendet. » (Journ. d. Chirurg. und Augen Heilk, 1824, p. 448).

Cette observation est évidemment la même que celle qui porte le numéro 18 dans la thèse de Schuhl, et qui y figure comme ayant élé publiée par Buhl dans les Archives de Médecine, 1° série, {. IX, p. 423. On n’en donne qu'un résumé très suceinct. En ayant retrouvé le texte original dans le Journal de Chirurgieund Augen Heilkunde, de 1824, il nous à paru assez intéressant pour être publié presque in exlenso.

Malgré la traduction que nous en donnons, et que nous avons cherché à rendre aussi fidèle que possible, nous engageons néanmoins le lecteur à se reporter à l'original pour le pittoresque des expressions.

Charlotte Wisatzky, âgée de trente-six ans, du village de Bodland, circonscription de Osenberg, dans la haute Silésie, était d’une bonne constitution et avait déjà eu six enfants dont quatre vivent encore. Le plus jeune est âgé de cinq ans. Elle était devenue enceinte il y a trois ans et neuf mois environ. L’abdomen avait augmenté peu à peu de volume, le fœtus avait donné signe de vie, en un mot, elle avait entière connaissance de sa grossesse ; mais ce qui distinguait celle-ci de celles qu’elle avait eues auparavant, c'étaient des douleurs abdominales qu'elle ressentait particulièrement à gauche au-dessous de l'ombilic. Au début, ces douleurs étaient peu fortes et supportables, mais elles augmentèrent pelit à petit d'intensité et cela surtout à partir du sixième mois de la grossesse; surtout vives la nuit, elles devinrent tellemeni fortes qu'il lui arriva souvent de sauter comme désespérée de son lit, en proie à une grande agitation.

Les règles n'avaient pas cessé de paraitre pendant toute la durée de la grossesse, mais revenaient tous les six ou huit jours. La femme perdait souvent des caillots mêlés de glaires. Cependant, l’étal général se maintint suffisamment bon pour que dans le septième mois de sa grossesse cette femme pût danser à une noce.

Environ cinq à six semaines avant le terme présumé de la grossesse, elle se trouvait au bord d'une rivière, faisant sa lessive, quand un linge qui venait de lui échapper fut emporté par le courant; et comme elle se baissait précipitamment pour le rattraper, elle sentit tout à coup quelque chose éclater dans son corps avec un bruit de détonation. Instantanément apparut une grosseur du volume de deux poings à droite et en dessous de l’'ombilic; elle perdit connaissance et fut transportée chez elle, où elle garda le lit pendant cinq semaines avec des douleurs sourdes dans l’abdomen.

Alors survinrent, avec assez d'intensité, des douleurs régulières; la sage-femme appelée examina la femme en travail et lui fit espérer une prochaine délivrance; mais comme, après deux jours et deux nuits, l’orifice cervical ne permettait toujours que l’introduction d’un doigt, on appela non seulement deux autres sagesfemmes, mais également le D" Perl, de Kreuzburg; quelque extraordinaire que fût le cas, personne ne pensa à la grossesse extra-utérine abdominale. La grosseur qui avait apparu au côté droit et dont nous avons parlé tout à l'heure, disparut au moment où survinrent les douleurs; jusqu’à ce moment, le fœtus avait très nettement donné des signes de vie. Ces signes disparurent alors brusquement. Les douleurs cessèrent trois jours après. Pendant trois ou quatre semaines persistèrent cependant encore des souffrances rappelant celles du travail, localisées dans la région sacrée et le bas-ventre, douleurs qui finirent enfin par disparaître. Ainsi se remit cette femme, qui conserva néanmoins une certaine faiblesse, et l'abdomen d’une femme enceinte.

Dans cet état, elle vécut deux ans et trois mois, durant lesquels les menstrues revinrent très régulièrement, mais beaucoup moins abondantes que précédemment. 1

Elle redevint alors enceinte, ce dont elle eut parfaitement connaissance, et sentit remuer son enfant vers le milieu de la grossesse. Jusqu'au septième mois, rien de particulier. Mais, à

partir de ce moment, l'abdomen devint extrêmement volumineux, prit une coloration bleuâtre, par son poids gêna les moindres mouvements et obligea la femme à rester constamment étendue. Très affaiblie, elle arrive enfin au terme de sa grossesse et accouche d'un gros et bel enfant qu'elle nourrit elle-même au sein. Quinze jours après, l'enfant est atteint de muguet; il est mal soigné, dépérit, et meurt au bout de neuf semaines.

Quinze jours après son accouchement, au moment où la femme cessa l'allaitement, sa faiblesse avait atteint un degré extrême. Soif vive, diarrhée, amaigrissement excessif, contrastant avec les dimensions du ventre, qui reste volumineux; fièvre; à un pouce au-dessous de l’ombilie se forme une grosseur du volume d'un œuf de poule, qui est très douloureuse ainsi que tout l'abdomen. Au niveau de cette grosseur, de consistance molle, se formèrent deux petites ouvertures de la grandeur d'une tête d’épingle par lesquelles s’écoula une certaine quantité de pus.

Le D’ Perl, qu'on avait été de nouveau chercher à Kreuzburg, crut avoir affaire à un abcès et unit les deux petites ouvertures par un coup de lancette. Immédiatement après, il vit sortir une grande quantité de pus et des cheveux, et, à son grand étonnement, constata encore la présence de parties solides ressemblant à des os. L'état général de la femme fit déclarer au D°' Perl qu'elle n'avait plus trois jours à vivre et il pria qu'on vint le chercher tout de suite après la mort pour qu'il pût faire l’autopsie, C'est alors, dit le D' Ruth, que je fus appelé auprès de la malade par une lettre du mari. Les renseignements qui me furent donnés par la personne qui me l’apportait me firent penser à l'existence d’une grossesse extra-utérine et je pris avec moi tout ce qu'il fallait pour faire une opération césarienne. En entrant dans la chambre, je fus frappé tout d’abord par l’épouvantable puanteur, semblable à celle que dégagent les matières fécales, que l’on sentait près de la malade. Langue sèche, pouls petit, fréquent, chaleur de la peau, diarrhée accompagnée de coliques, etc. Au toucher, le col avait l’aspect qu’il présente chez la multipare en dehors de la gravidité. Bassin normal, où il était impossible de constater quelque chose qui ne fût pas naturel; on n’arrive pas à y sentir de parties fœtales.

L'abdomen était régulièrement développé comme chez une femme enceinte; au-dessous de l'ombilic, se trouvait l'ouverture.

dont il aété parlé plus haut et qui avait une longueur de trois quarts de pouce. À travers la paroi abdominale, on sentait nettement des parties solides donnant l'impression de parties fœtales. Tout ceci me confirmant dans l’idée d'une grossesse extra-utérine abdominale, je me décidai à intervenir immédiatement. Comme je ne pouvais avoir le concours d’autres médecins, en dehors du D" Perl qui était venu pour m'aider, je fis appeler le maire Jean Mrogalla et le juge Jerszon comme notabilités de Bodland ; outre ces personnes, les paysannes Schleier, Mrogalla, la veuve Wrouszek et la sage-femme de l'endroit assistaient à l'opération, que j'entrepris le 31 décembre 1822, à 8 heures du soir.

Après l'ouverture de l'abdomen, le corps d’un enfant, fort et entièrement développé, se présenta à moi. Il était situé du eôté droit de la mère; la tête répondait à la région inguinale, le dos était tourné vers la paroi abdominale de la région iliaque droite. Jambes légèrement fléchies au niveau des genoux, les pieds remontant jusqu’à l'hypocondre droit. L'épaule gauche était située à la partie inférieure de la région ombilicale, exactement à la place de la petite plaie que nous avons déjà mentionnée. Après avoir sorti l'enfant, je suivis le cordon ombilical, qui était très revenu sur lui-même, mais encore entier, et qui s’étendait de l'enfant par dessus l'utérus vers le côté gauche de la mère pour se perdre dans un paquet de vaisseaux mélangés de pus, fixé à la partie gauche et inférieure du grand épiploon (restes du placenta).

J’enlevai le tout ainsi qu'une grande quantité de pus. J’examinai après l'utérus, dont le fond remontait encore à 2 pouces et demi au-dessus de la symphyse et qui avait environ 3 pouces et demi dans sa longueur et 2 pouces et demi de largeur au niveau de son fond. Cet utérus était d'un rouge pâle, donnait à la palpalion la sensation d’un sac élastique et creux, n'élant pas, me sembla-t-il, entièrement revenu sur lui-même depuis là dernière grossesse, et cela peut-être à cause de la faiblesse. En dehors de cela, il ne présentait rien de particulier.

Suture de l'abdomen; on laisse un fort bourdonnet pour permettre l'écoulement du pus. L'enfant, qui avait été ainsi extrait, était du sexe féminin. Il avait une longueur de 18 ou 19 pouces et était parfaitement développé, ne présentant aucune anomalie incompatible avec la vie. Les cheveux, l'épiderme, les deux yeux

étaient détruits par la suppuration. Le pariétal gauche présentait une fracture en son milieu. La face, par suite de sa longue compression, était asymétriquement'aplatie ; les bras étaient également aplatis. Tout Le reste était normal, on ne constatait aucune monsitruosité.

Ruth s'étend ensuite longuement sur les suites de l'opération, qui ont été très accidentées ; il conte presque au jour le jour les différents états par lesquels a passé cette malade et finit par écrire en regard de la date du 12 mars : « La malade est guérie, et est heureuse d’être de nouveau bien portante. »

Il fait suivre cette observation d'un certain nombre de remarques, et dit en particulier que la détonation perçue par la femme au moment où elle se penchait au bord de la rivière, détonation accompagnée de la sensation que quelque chose éclatait en elle, peut très bien s'expliquer. En effet, l'enfant, arrivé à terme, était avec le liquide amniotique, entouré de toutes parts par les membranes. La résistance qu'offraient les parois abdominales n'était pas, pour la protection de ces membranes, aussi puissante que si ces dernières avaient été dans l'utérus. En conséquence, les membranes pouvaient et devaient se rompre, et cela à l'occasion d’une pression sur l’abdomen, comme celle qui se produisit au moment où la femme se pencha et les eaux se répandirent dans la cavité abdominale. Les différentes parties du fœtus se trouvèrent ainsi mises davantage en évidence et il est bien probable que la grosseur du volume de deux poings qui apparut alors du côté droit et qui disparut au moment où commencèrent les douleurs, était formée par la tête de l'enfant, qui descendit ensuite tout naturellement jusqu'à la région inguinale où elle fut trouvée plus tard.

Drake (Trans-philos., 1847; The Lancet, 1828, €. IT, p. 307). Scaunz. Voir tableau V.

Grossesse extra-utérine. Depuis, un accouchement à terme après lequel le fœius extra-utérin fut expulsé par un abcès.

Dans les cas 48 et 85 le kyste s’est ouvert dans le rectum. Dans l'observation 86, c’est dans l'utérus lui-même qu'il semble avoir déversé son contenu. Dans l’observation 87, on ne précise pas la voie par laquelle s’est faite l'expulsion d’un fœtus putréfié.

Haperup (Nord med. Arkiv., t. Il, n° 13, résumée, in Jahresbericht, 1870, t. Il, p. 532). Scuuur. Voir tableau V.

Après une grossesse normale et à terme, des os du fœtus extrautérin furent expulsés par le rectum.

Lamy (Journ. de méd. et de chir. prat., 1STT, p. 27). ScauxL. Voir tableau V.

Grossesse extra-utérine. Depuis, un accouchement normal à terme. À partir de ce moment, menstrues irrégulières, fétides. Expulsion de cheveux et d'os.

Tecawever (Muzcer, Thèse, Nancy, 1877, p. 105). ScHuHL. Voir tableau V.

Accouchement normal suivi de l'expulsion du fœtus extrautérin putréfié.

Parmi les cinq femmes qui ont succombé à l’inflammation du kyste, chez deux d’entre elles le kyste ne s’est pas ouvert (obs. 88 et 89); chez deux autres, cette ouverture s’est faite dans l'intestin (obs. 90, 91); enfin le

cinquième cas, où la femme est morte à la suite de l’accouchement, est celui où Cheston (obs. 72) parle d’une femme qui rendit, après avoir été délivrée, des matières très félides et des os, sans dire par quelle voie s'était faite cette expulsion.

Faser (Medizinisches corresp. Blatt der Wurlemberg œrtz. Vereins, n° 39, 1855, résumée in Jahresbericht, 1855). Scauuz. Voir tableau V.

Grossesse extra-utérine. Ultérieurement, un accouchement à terme suivi d’une inflammation du bas-ventre qui entraine la mort de la femme.

Wizc d'Aberdeen. « Cas de grossesse extra-utérine ne donnant lieu à aucun accident pendant dix ans et permettant plusieurs grossesses normales. » (Monthly Journal; Gaz. des hôpitaux, 27 août. 1857.)

Une femme de trente-neuf ans, de faible constitution, fut atteinte dix années auparavant et pendant sa prémière grossesse, d’une affection hypogastrique inflammatoire. A l’étonnement de son médecin, l'avortement n’eut pas lieu. Au terme voulu de cette grossesse survinrent de fortes douleurs, lesquelles diminuèrent sensiblement après des pertes peu abondantes de mucosités sanguinolentes par le vagin, et bientôt cessèrent entièrement, ainsi que les mouvements du fœtus.

En 1850 eut lieu une deuxième grossesse, dont le cours fut tout à fait normal, et en 1851 elle accoucha d’une fille bien portante. En février 1834 elle accoucha d'un garçon en bon état, mais le troisième jour elle ressentit des frissons et plus tard des douleurs à l’hypogastre; il y eut fièvre, constipation, vomissements de

matières verdàtres et trois mois après l'accouchement cette femme mourut dans un état d'émaciation considérable.

À l’autopsie, on trouva dans la cavité abdominale un fœtus d'une couleur jaune clair, occupant un espace compris entre la région ensiforme (processus ensiformis) jusqu'à la région vaginale, ayant la tête dirigée vers le haut et le dos tourné du côté droit de la mère. Ce fœtus était contenu flottant dans un kyste adhérant en avant aux parois abdominales, en arrière, sur plusieurs points, avec la masse intestinale. Ce kyste contenait aussi des matières fécales qui, par trois ouvertures, s’y étaient versées du canal intestinal.

L'utérus se trouvait placé directement sous ce kyste sans avoir aucun rapport avec lui. Du reste, l'utérus comme l'ovaire droit et les trompes de Fallope étaient dans un état normal. L'ovaire gauche manquait

Dans le courant des deux grossesses, comme aussi en dehors d'elles, la tumeur non seulement ne réveilla aucune douleur mais elle ne causa même pas la moindre incommodité à cette malade.

Cette observation est la même que celle qui porte le numéro 27, dans la thèse de Schuhl, où elle est résumée en cinq lignes. C’est, comme on vient de le voir, un cas type d’inflammation du kyste fœtal conséculive à un accouchement ultérieur et il nous a semblé qu’il y avait intérêt à Le reproduire avec plus de détails.

Terry (Brit. med. journ., 21 septembre 1867, résumée in Jahresbericht, 1867, p. 591). Scnvur.. Voir tableau V.

Grossesse extra-utérine. Depuis, deux accouchements à terme. Après le deuxième, ouverture du kyste extra-utérin dans le rectum. Mort.

Simpson (Edimb. med. journ., 1877, p. 645, résumée par Descuamws, Th., Paris, 1880). Scuuxz. Voir tableau V.

Grossesse extra-utérine. Deux grossesses utérines consécutives. À la suite de la seconde, ouverture du kyste dans l'intestin, mort de péritonite et épuisement.

A la suite de ces observations, nous plaçons celle de Jægerschmidd, où la mort a peut-être été due également à l’inflammation du kyste.

Jæcerscaminr. Cas rapporté par VAN CAUWENBERGHE. Des grossesses extra-utérines. Bruxelles, 1867, p. 238. (Cité par SCHUEL.)

1l s’agit d’une femme ayant eu une grossesse extra-utérine, qui succomba cinq ans après aux suites d’une nouvelle grossesse et . chez laquelle on trouva une transformation adipo-cireuse du kyste fœtal.

Si maintenant, nous cherchons ce que sont devenus les enfants qui sont nés vivants à la suite de ces nouvelles grossesses, nous voyons que l’on a noté la mort de cinq d'entre eux pendant les premiers jours (obs. 39, 42, 43 et 76). Dans la dernière de ces observations, l'enfant était atteint de myéloméningocèle.

Chez la femme de Ruth (obs. 83) et chez celle dont nous avons publié personnellement l'observation, l'enfant est mort quelques semaines après l'accouchement.

Il est bien probable que ce ne sont pas là tous les cas où le fœtus est mort durant les suites de couches et il a dû en être ainsi dans un cerlain nombre des observations où le sort de l'enfant n’est pas indiqué.

Pour avoir donné la liste complète des femmes qui ont eu, après une grossesse extra-utérine non opérée, de nouvelles conceptions utérines, il nous reste à parler de deux cas : celui de Gottschalk, qui est intéressant en ce qu’il montre la possibilité de la conception malgré l’existence d’un kyste extra-utérin suppuré, ouvert depuis plusieurs mois dans la vessie et celui de Mac Clintock (1) où il s'agit évidemment aussi d’une grossesse intra-utérine survenue après une grossesse ectopique et dont nous n'avons pu retrouver l'observation.

Gorrscuazx (Centr. bl. f. Gyn., 1894, p. 954). « Ancienne grossesse tubaire avec fœtus momifié. Suppuration. Rupture dans la vessie. Nouvelle grossesse intra-utérine. »

Femme âgée de trente-six ans. Atteinte de tuberculose pulmonaire très avancée, présentant au niveau de la fosse iliaque droite une tumeur du volume d’une tête d'enfant, qui était la cause d'une fièvre très vive et de fortes douleurs. Depuis plusieurs mois, la malade perdait, mélangé à l'urine, du pus très fétide. Quand on exerçait une pression sur cette tumeur, on voyait. s'écouler du pus par l’urètre.

Opération. Découverte d'un lithopédion dont certains os du crâne el certaines côtes étaient nettement reconnaissables. Gottschalk pense avoir affaire à un fœtus de l'âge de quatre mois. La malade meurt le cinquième jour à la suite d’une hémoptysie. A

(1) Mac Cuinrocr. The amer. gyn. and obst. journ. (vol. VI, n° 4, p. 546).

l'autopsie, on trouve l'utérus en antéflexion, légèrement agrandi, et dont la cavité contenait, au niveau de la trompe gauche, certaines parties qu'après examen, Gottschalk croit être formées par un œuf de trois semaines environ recouvert de sa caduque réfléchie. Dans ce cas, il y aurait donc eu une nouvelle conception succédant à une grossesse extra-utérine transformée en lithopédion.

D’après les renseignements assez vagues que Gottschalk a pu recueillir, cette grossesse tubaire remonterait à dix ans au moins.