APRÈS LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE OPÉRÉE

Les observations que nous avons pu retrouver et qui rentrent dans cette catégorie sont au nombre de 34. Ces 34 femmes ont eu 40 grossesses utérines après leur grossesse ectopique.

Si nous considérons à quel genre d'opération on a eu recours, nous voyons que chez 30 femmes, on avail pratiqué la laparotomie, que chez 3 autres on avait ouvert le kyste par le vagin, et qu’une fois enfin le fœtus extrautérin avait été extrail par le rectum.

Observations des femmes chez lesquelles les grossesses utérines consécutives n’ont rien présenté de parti-

culier.

Ces observalions sont au nombre de 30. Dans les 27 premières, on avail pratiqué la laparotomie. La plus ancienne

que nous ayons pu retrouver est celle de la femme qu'opéra le chirurgien hollandais Abraham Cyprianus.

Agrauam Cyprianus dont parle Geyz, in Jahresbericht über die Fortschritte auf dem Gebiete der Geburtshilfe und Gynækologie, t. VII, p. 531.

Il s’agit d'un cas de grossesse tubaire qui fut opérée à la fin du xvii® siècle, par À. Cyprianus. À cette époque, Cyprianus avait déjà recours à la situation élevée du bassin, partant, pour le faire, de la même idée que, plus tard, Trendelenburg.

« Qui etiam in majorem cautelam, ne intestine delaberentur, ægram ila collocaveram, ut superiores corporis partes aliquantalum essent depressæ : imo in eodem, hoc fere situ permansit muliercula, donec prorsus convalescerel ad vilandam scilicet herniam ventralem ». Au sujet de la suture de là plaie abdominale, on lit : « Zmo “ut firmior esset sutura, laminam ligneam lineo obductam qua securius ora vulneris occluderentur toti incisioni ab utroquelatere applicavi, ac file supra laminas, sed non arcle ligavi ».

Trois mois après, la femme était guérie.

Toute la cavité du sac fœtal s'était entièrement oblitérée après suppuration. La femme accoucha encore ultérieurement de deux

enfants vivants.

Kiuyskexs (J.-F), in-4°, Amsterdam, n. d.

Dans ce travail, Kluyskens étudie les différentes grossesses qui peuvent survenir en dehors de la matrice et rapporte le cas d'une semblable grossesse dans laquelle un enfant à terme, après un séjour de seize mois (?) dans le ventre de sa mère est extrait vivant par une ouverture faite à l'abdomen. Guérison de la mère qui a, depuis, donné le jour à deux autres enfants.

Henié (Soc. obs. de Leipsick, 1888).

In Regnault, Th., Paris, 1881.

Femme âgée de trente-sept ans, ayant eu trois enfants et fait une fausse couche ; depuis cette époque, elle a manifesté des signes indéniables de péri et de paramétrite. Tout fut inutilement employé pour arrêter les hémorragies; on pratiqua alors la laparotomie.

La main pénètre, en détruisant des adhérences, jusqu'à un espace situé à gauche de l'utérus d’où on attire à la lumière une tumeur arrondie, avec des prolongements membraneux, fermes et inflammatoires. En déplissant cette masse, on trouve une perforation, située sur la trompe droite, dans la cavité de laquelle on trouve un caillot sans trace d’embryon. L’extirpation de cette trompe amena une hémorragie qui nécessita un tamponnement avec la gaze iodoformée. Les jours suivants, la malade présente une tendance syncopale; la température monte à 39°,9; on attribue cette élévation à l’anémie et à la chute du sang décomposé dans le cul-de-sac de Douglas.

L’urine contenait des petits caillots sanguins et beaucoup d’albumine.

Le septième Jour, un large lambeau de substance cartilagineuse sortit par l'ouverture vaginale; le neuvième jour, sortent une vingtaine d'os recouverts de sang frais. Deux mois après, la malade quitta l'hôpital, guérie, pour rentrer chez elle. Quelques Jours après les règles reviennent normalement et, depuis, elle est redevenue enceinte.

MicueLsen, in Ann. de Gyn., 1888 t. XXIX, p. 53.

Michelsen présente à la soixantième réunion des médecins et naturalistes allemands, tenue à Wiesbaden en 1887, des pièces provenant d’une laparotomie faite pour une grossesse extra-utérine. Depuis cette opéralion, la femme dont il s’agit a+eu un accouchement naturel.

Lawsox Tair. « Deux grossesses extra-utérines chez la même femme séparées par une grossesse normale, » (Brit. med. J., p- 1001, mai 1888. — Rev. des sc. méd., 1889, n° 33, p. 151.)

M®° R..., âgée de vingt-cinq ans, enceinte de trois mois, fut prise d'accidents graves de péritonite, le 9 mai 1883.

On constate chez elle une tumeur mal définie, occupant la fosse iliaque droite, et on diagnostique une grossesse tubaire avec rupture de la trompe. Le 41, la laparotomie fut pratiquée, la trompe droite enlevée et la malade guérit.

Dix-huit mois plus tard, elle redevint enceinte et eut un enfant après une grossesse régulière et un accouchement normal.

Quinze mois plus tard, elle fut de nouveau enceinte, et, pendant quatre mois, les symptômes de la grossesse n'offrirent rien de spécial. Le 9 mars, éclataient les accidents suivants : douleur atroce abdominale, pâleur, sensation de défaillance, vomissements. Mort rapide trois heures après.

L’autopsie montra l'abdomen rempli de sang et de caillots. Le placenta sortait par une large ouverture de la poche utéro-tubaire, et la mort avait été causée par hémorragie. La trompe gauche communiquait avec le sac fœtal et la rupture s'était faite à la partie supérieure et postérieure de la corne utérine gauche. Les estimations de la malade étaient exactes, et le fœtus était bien un fœtus de quatre mois; ce qui prouve que, dans la grossesse tubaire interstitielle, là rupture peut être relativement tardive. A ce point de vue, il est très important de distinguer les cas où la rupture se fait dans le péritoine de ceux où elle se fait dans le ligament large. Ce sont ces dernières qui sont les plus favorables et qui permettent même parfois le développement ultérieur du fœtus pendant un certain temps.

Jouus Ver. Verhandlungen der Gesellschaft für Geburts hülfe und Gynækologie von Berlin, 10 mai 1889, in Zer/cA. f. Geb. und gyn., band XVI, p. 335.

M. Veit (de Berlin) présente à la Société des pièces provenant

de grossesses extra-utérines : « J'ai vu, dit-il, une grossesse utérine normale se produire chez une femme guérie d’une laparotomie pour grossesse extra-utérine, de telle sorte que les femmes opérées de grossesses extra-utérines ne doivent pas être considérées comme stériles.

Prof. Re in Ktevwv. centr. BI, f. gynakol., XVI, 50, 1892. Zur Laparotomie bei Extrauterinschwangerschaft.

Dans les trois dernières années, Rein à pratiqué sept laparotomies pour grossesses extra-utérines.

Dans la cinquième, il s'agissait d’une grossesse abdominale primitive. Début de résorption du fœtus après rupture du sac dans le huitième mois. Extraction de l'enfant et du placenta au dixneuvième mois. Les deux trompes et les deux ovaires sont normaux ; placenta fixé au fond de l'utérus.

Ultérieurement, grossesse normale.

Wyper. Beitræge zur Extrauterinschwangerschaft, Arch. für Gyn., XLI, 1 et2.; Rev. des sc. méd., 15 octobre 1892, p.991:

Wyder rapporte six observations de grossesse extra-utérine. Voici le résumé de la troisième :

Grossesse tubaire au deuxième mois. Expulsion, à cette époque, d'une membrane, qu’on prit pour un œuf abortif, et qui ne fut pas examinée, Rupture de la trompe. Hématocèle rétro-utérine et hémorragie intra-abdominale. Laparotomie, ablation de la totalité du sac fœtal. Guérison. Deux ans plus tard, grossesse normale.

De Srraucu (de Moscou) (Annales de Gyn., 1895, t. XLIV, p.468).

Communication de quarante-trois cas de laparotomie pour grossesses extra-utérines.

Ces quarante-trois femmes ont toutes guéri et ont même Joui, par la suite, d’une excellente santé. Trois d’entre elles ont déjà eu des couches normales.

Harrison Criprs. Ten cases of operation for extra-uterine fœtation (Brit. med. j., 28 march., 1896).

Dans le premier cas, il s’agit d'une femme de quarante-trois ans, ayant accouché trois fois. Dernières règles vers le milieu d'août 1891. Pertes de sang au commencement d'octobre, avec des douleurs abdominales et tendance aux syncopes. Le 4 décembre, violent accès de douleurs qui se répète quatorze jours plus tard. Elle entre, à cette époque, à l'hôpital de Bartholomew. Ballonnement du ventre, grande pàleur. Par le toucher vaginal, on ne trouve rien de particulier, si ce n’est une légète résistance tout en haut. Laparotomie. On trouve une grande quantité de sang liquide et de caillots que l’on enlève. Ablation du kyste fœtal qui se trouvait dans la trompe droite. (La rupture s'était faite au niveau de la paroi postérieure.) Après trois jours, expulsion d’une caduque, guérison. Après dix mois, accouchement normal. (Schmidts Jahrbücher, t. CCLI, p. 160.)

Orro Excsrrôm (Finska läkaresällsk handl. XXXVIIT, 12, s. 1006, 1896), in Schmides Jahrbücher, 1897, Band CCLIIT, p- 172.)

Une femme de vingt-huit ans était accouchée, le 10 décembre 1886, d’un enfant vivant. Suites de couches fébriles pendant les- quelles elle avait ressenti une sensibilité au niveau du creux épigastrique, principalement à droite, sensibilité qui persista encore plus ‘tard. Les règles revinrent régulièrement, maïs moins abondantes qu'avant et accompagnées de vives douleurs. Depuis un certain temps, la femme avait des pertes blanches; à partir de juin 1891, les règles disparurent; en août, perte de sang noirâtre et vives douleurs épigastriques. En examinant cette femme, le 22 août, on

trouve l'utérus en antéflexion et présentant un agrandissement peu notable. La portion vaginale du col n’était pas sensiblement hypertrophiée ni ramollie; l’orifice du col était éloigné et donnait passage à un sang noir. Les annexes du côté gauche ne présentaient rien de particulier. Derrière l'utérus, et à droite, se trouvait une masse, de la grosseur d'un petit poing, masse d’une consistance pâteuse non mobilisable et sensible à la pression qui était en rapport avec la trompe droite, laquelle présentait déjà un certain épaississement au niveau de son insertion. On fit le diagnostic de grossesse tubaire droite. Les pertes de sang cessèrent au bout de quelques jours, elles revinrent ultérieurement, mais ne furent jamais abondantes.

Le 12 septembre, la masse que l’on avait sentie en arrière et à droite de l'utérus, remplissait toute la partie droite du petit bassin en empiétant même un peu sur le côté gauche. Le 13 septembre, on fit la laparotomie sous chloroforme; le petit bassin était rempli de caillots noirs et d’un peu de sang liquide. Des adhérences unissaient des anses de l'intestin grêle entre elles, à l'utérus et à la trompe droite; elles se laissèrent facilement rompre avec ia main. Ablation de la trompe droite, qui était rompue, et de l'ovaire du même côté. La trompe et l'ovaire gauches étaient sains, mais entourés de pseudo-membranes que l’on enleva.

Sur les parois qui tapissaient l’intérieur de la partie élargie de la trompe droite, on trouva des villosités choriales.

L'opérée guérit sans complications et partit bien portante, le 8 octobre.

Cette femme redevint enceinte un peu plus d’un an et demi après et accoucha à terme, le 23 mars 1894, d’un enfant vivant.

Orro Exasrrôm (Finska Läkaresällsk handl., XXX VII, 12, s. 1006, 1896). In Schmidl's Jahrbücher, 1897, Band CCLIII, pra

Femme de vingt ans; à l’âge de dix-sept ans, avortement de deux mois. Accouchement à terme d’un enfant vivant le 41 juin 1893. Opérée le 15 janvier 1895 pour grossesse tubaire gauche. Au cours de cette; opération, on trouve des caillots remplissant

tout le côté gauche du petit bassin. Des adhérences qui furent difficiles à rompre unissaient l'intestin et l'épiploon entre eux, au fond de l'utérus et à la trompe gauche; il fut particulièrement difficile de séparer la trompe de l'intestin, au niveau duquel on dut laisser une partie de cette dernière.

La trompe et l'ovaire droits étaient sains. La femme part guérie le 1°" février.

Le 4 novembre 1896, Engstrôm examina cette femme de nouveau. Dernières règles, commencement d'août. L'ulérus avait le volume et la consistance d’un utérus gravide de quatre mois, présentant une antéflexion et une mobilité normales. La portion vaginale était molle, d’une couleur violacée. Les parois vaginales offraient un certain degré de ramollissement, et une teinte également violacée. Autour de l'utérus, infiltration ni sensibilité. Rien jusqu'à ce moment n’est encore venu compliquer cette nouvelle grossesse.

ORSER VATION 108.

Micminarp (P.-A.) {The amer. 7. of obst., vol. XXXIV, p. 36). Res. in Jahresbericht, 1896, vol. X.

Femme de vingt-trois ans. Secondipare. Un accouchement normal. Jamais de maladie du côté des organes génitaux. Après que les menstrues ont manqué pendant onze mois, elles reparaissent de nouveau. La santé de la femme est très bonne. Au bout de six mois, la patiente s'aperçoit que son abdomen est plus développé et que ses jambes sont œdématiées. Trois mois après, subites douleurs dans le bas-ventre, évanouissements. On lui fait des injections de sérum. Laparotomie. On trouve, libre dans la cavité abdominale, un fœtus normal de 13 pouces de long, et dans le kyste fœtal, un autre fœtus, long seulement de 2 pouces et demi entièrement aplati. Guérison. La malade est maintenant au quatrième mois d’une grossesse intra-utérine.

Nosce (The amer. j. of obst., vol. XXXITIT, p. 886, in Jahresbericht, t. X, 1896).

Laparotomie pour grossesse extra-utérine. Les annexes du côté

opposé, parfaitement sains, sont laissés en place. Bientôt après, grossesse normale qui est maintenant près de son terme.

Cnarces (N. J. d'accouchement. Liège, 1897, t. XVIII, 453, 463, 472).

Grossesse extra-utérine chez une primipare sans antécédents morbides; laparotomie à terme. Tannage du placenta, éliminé au bout de six semaines sans accidents. Suites heureuses pour la mère et l'enfant. Nouvelle grossesse, utérine cette fois, terminée normalement.

Koxmaxx (de Berne) (Centralbl. of gynæk., 1897, p. 1221). Cas publié dans la Gazette des Hôpitaux, 11 mars 1898, par le D' Puech. « Grossesse tubaire récidivée avec une grossesse normale entre la première et la deuxième grossesse extra-utérine. »

Femme tuberculeuse, menstruée régulièrement à l’âge de quatorze ans. Pertes blanches depuis l’âge de dix-sept ans. En 1884, avortement. Dernières règles en juillet 1890 (âge, vingt-quatre ans), douleurs dans le bas-ventre, picotements, crampes, nausées, vomissements, fièvre. Au commencement de septembre, métrorragie qui dure quatorze jours et se renouvelle quatorze jours plus tard. :

A l'examen, pas de signes de gravidité. Au niveau du bord gauche de l'utérus, près de l’origine de la trompe, tumeur un peu aplatie vers la paroi gauche du bassin.

Laparotomie le 20 octobre après diagnostic de grossesse tubaire gauche. Suites opératoires normales.

En 1894-1895, grossesse normale terminée par la naissance: d’un enfant vivant et bien portant.

Dernières règles en juin 1896. Pas de symptômes de grossesse. Résistance diffuse dans l'hypocondre droit. A droite de l'utérus, masse assez dure qui se prolonge en arrière et paraît en con-

nexion avec l'utérus, lequel est immobile. À gauche, deux petites tumeurs, restes de la castration antérieure. Diagnostic : grossesse extra-utérine droite. Laparotomie : œuf de six semaines.

Mort le huitième jour de pneumonie lombaire et de péritonite.

Rourier (Ann. de Gyn., 1896, p. 106). Trois observations de femmes qui redevinrent enceintes après l’ablation d'un kyste fœtal extra-utérin.

Dans le premier cas, dit-il, la grossesse avait près de cinq mois. La malade, qui avait déjà eu deux enfants, après avoir cru faire une fausse couche en octobre, sentait remuer en novembre, etje crus à ce moment percevoir le ballottement dans le kyste. J'ai dû intervenir, la grossesse était encore en évolution; la malade a guéri et a eu depuis une superbe fille.

Ma seconde devait avoir trois mois et demi environ. Elle avait rendu une caduque, je voulais l’opérer, on hésila pendant quinze jours et je l’opérai, pressé par quelques accidents péritonéaux.

Le kyste fœtal rompu était inclus dans une assez vaste poche d’hématocèle, au milieu de laquelle flottait la trompe très épaissie et dilatée dans sa partie externe qui faisait partie du kyste fœtal.

Celte hématocèle était abdominale, dans la fosse iliaque droite et n'était limitée que par les intestins agglomérés, reliés entre eux par une très légère fausse membrane.

Le kyste fœtal rupturé qui était au centre était au eontraire à parois épaisses, sauf au point de rupture. Depuis l'opération, grossesse normale. !

Mon troisième cas ressemble assez au précédent : j'avais traité par le repos sans curettage une femme pour une métrite hémorragique en février et mars 1894.

Le 3 juillet, elle fut prise de douleurs subites dans le ventre et . vint demander un lit; l’utérus était immobilisé par une assez grosse tumeur à gauche, appartenant aux annexes ; je la surveillai plusieurs jours et l’opérai le 17; celte fois, c'était la trompe qui s'était rompue près de son insertion à l'utérus; il s'était formé une hématocèle autour de la grossesse ectopique. Gette malade à également eu un enfant depuis mon opération.

Prof. Pixar. Grossesse extra-utérine ayant évolué jusqu'au septième mois. Laparotomie. Guérison. Deux grossesses utérines consécutives.

C... L.…., âgée de vingt-huit ans, primipare, mariée depuis deux ans. Réglée à onze ans, régulièrement. Les dernières règles ont, dit-elle, eu lieu du 16 au 20 août 1891, mais les dernières règles sont probablement du 25 au 26 juin, car il n’y a pas eu de menstruation au mois de juillet. Grossesse très pénible, compliquée de crises douloureuses et d'hémorragies (1). La malade n’a senti remuer que pendant trois semaines, dans le courant de février. Entre à la clinique Baudelocque le 20 mars 1892. M. Dinard porte le diagnostic de grossesse extra-utérine et fait la laparotomie le 1° avril 1892.

Opération. — Incision de la paroi abdominale sur la ligne médiane; incision du kyste fœtal; suture à la soie des parois du kyste à la paroi abdominale. Incision du placenta qui se trouve inséré sur la face antérieure du kyste et extraction d'un fœtus macéré de 290 grammes.

Le placenta est laissé dans le kyste; on nettoie le kyste avec des éponges trempées dans la solution phéniquée au 1/20 et on applique le pansement.

M. Pinard ne put faire qu'une petite incision du kyste en raison d’une anse intestinale qui passait en cravate au-devant de celui-ci et qui présentait des adhérences qui ne purent être détruites. Il put cependant, en pratiquant des tractions très douces et lentes, extraire le fœtus après avoir mis un point de suture pour empècher l’incision de s'agrandir et de léser l’anse intestinale.

La malade quitte la clinique le 29 mai 1892, ayant encore un petit trajet fistuleux duquel il ne sort rien.

Cette femme est accouchée heureusement deux ans après. M. Pinard l'a revue le 21 juin 1897, au huitième mois d’une nouvelle grossesse utérine. Elle était venue savoir si son deuxième enfant se présentait bien et avait avec elle son premier enfant.

#. L'observation de cette grossesse extra-utérine est publiée in extenso, dans les Annales de Gynécologie, septembre 1892.

Prof. Pinarp. Grossesse extra-utérine. Laparotomie. Guérison. Une grossesse utérine ultérieure.

Le 22 juin 1897, M. Pinard, dans un rapport qu'il faisait à l'Académie de Médecine, a parlé du cas précédent et d’une autre femme à laquelle il avait fait deux ans avant une laparotomie pour grossesse extra-utérine et qui, à cette époque, était au sixième mois d'une grossesse normale. Cette femme est, depuis, heureusement accouchée d’un enfant vivant à la clinique Baudelocque.

Dans les quatre cas suivants, l’ablation d’une corne utérine rudimentaire où une grossesse s'était développée, n’a pas empêché ces femmes d’accoucher normalement depuis et l’une d'elles (obs. 117) de le faire heureusement quatre fois.

. Sæxcer (Compte rendu de la Société med. de Leipzick, T novembre 1893. Schmidfs. Jahkrbücher, 1894, Bd COXLT).

Grossesse dans la corne rudimentaire d’un utérus bicorne. Ablation de la corne rudimentaire gravide neuf semaines après la mort du fœtus âgé d'environ sept mois. La femme accoucha ultérieurement de quatre autres enfants qui se développèrent dans l’autre moitié de l'utérus.

Gaza. Fœtation in a rudimentary horn of uterus (7ransact. of the obst. soc. of London., vol. XXX VII, p. 223, res

in Jahresb., 1895, p. 586).

Grossesse dans la corne rudimentaire d’un utérus. Corne gravide

qui est enlevée trois mois après le terme normal de la grossesse. La femme guérit sans complication. Accouchement normal deux ans après.

WazrnarD (Cor. Bl. f. Schweizer Ærzte, 1894, Band XXIV, p. 777, res. in Jahresb., 1895).

Grossesse dans la corne rudimentaire d’un utérus. Corne enlevée après laparotomie. Guérison. Grossesse ultérieure normale dans la moitié de l’utérus laissée en place.

Beckmanx. Beitrag zur Graviditat im rudimentaren Uterushorn (Zeitschr. fur Geb.und Gyn., Band XXX V, Heft 1, p. 60, in Jahresbericht, t. X, 1896).

Femme de vingt-neuf ans, IVpare. Nourrice depuis quatorze jours. Depuis le dernier accouchement, aménorrhée. Le jour de son entrée à l'hôpital, légère hémorragie. Dans le dernier mois, douleurs épigastriques ; depuis une semaine, nausées. L'utérus est normalement développé, repoussé à gauche, antéfléchi, mobile. À droite et un peu en arrière de l'utérus, tumeur da volume du poing, séparée par un travers de doigt du côté droit de l'utérus, tumeur à peine mobile, élastique, allongée.

Diagnostic : kyste de l'ovaire avec poussées inflammatoires. Laparotomie. Annexes gauches normales. Utérus repoussé à gauche, relié à la tumeur par une bride. De la partie latérale et inférieure de la tumeur, on voit partir la trompe. On enlève le ligament large après l’avoir lié. À l'examen de la tumeur, on voit qu'elle est formée par une corne de l'utérus qui est gravide avec la partie bien développée de l'utérus par une sorte de conduit.

Guérison sans incident. Un an et trois mois après, accouchement normal.

Dans les trois observations qui suivent où la grossesse

utérine consécutive a également évolué normalement, ce n'est plus la laparotomie qui a été pratiquée. Dans les observations 121 et 122, le kyste a été ouvert par le vagin et chez la femme dont Satterthwait rapporte l’histoire, c'est par la voie rectale qu’on est intervenu.

Wessrer. Acase of ectopie gestation (Trans. of the Edimb., obst. soc., 1892-1893, tome XVIII, p. 427, in Jahresb., 1893, p. 529)

Femme de trente-six ans, cinq grossesses postérieures, la dernière datant de cinq ans. Dernières règles, quatre mois auparavant. Douleurs dans le bas-ventre. Il y a deux mois, un évanouissement. Du côté droit, derrière l'utérus, tumeur mobilisable. Expulsion d’une caduque. Ouverture de la tumeur par le vagin. Evacuation de liquide brunâtre et d’os fœtaux. Enlèvement du placenta sans hémorragie. Lavage du sac avec une solution antiseptique. Tampon de gaze iodoformée. Guérison sans complication. Plus tard, grossesse normale.

ProcHownicx (Berliner Khnik, 1895).

Femme de trente ans. Deux accouchements normaux, le dernier il ya trois ans. Dernière menstruation régulière datant de treize semaines. À ressenti pour la première fois 1l y a sept semaines des malaises accompagnés de vomissements fréquents. (Jamais de vomissements durant ses grossesses antérieures.) Doueurs constantes dans le côté droit, qui allaient toujours en augmentant. Compression de la vessie.

Au moment où elle se fit transporter à l'hôpital (5 août 1883) elle perdait un peu de sang depuis quelques jours. Douleurs très violentes depuis ce temps. La femme est apportée sur un brancard; température vaginale : 38°3. Utérus en rétroflexion et repoussé à gauche par une tumeur située à sa droite, qui a le

volume d’unc orange. Le volume de l'utérus ne répondant nullement à l’âge de la grossesse, on pratique le cathétérisme ; il est vide et légèrement saigrant. Injections intra-kystiques d’une solution aqueuse contenant 0,03 de morphine, faite par le vagin avec la seringue de Curschmann. Antisepsie rigoureuse. Trois jours après l'intervention, la fièvre qui, jusqu'alors, avait été modérée, se met à monter et cela sans frissons. Le 4° jour, la malade ayant été purgée, expulsa la caduque en allant à la garde-robe. Le 15° jour, ouverture d’un abcès dans le rectum, expulsion d’un grand nombre d'os fœtaux. On draîne l’abcès par le rectum. La fièvre ayant reparu, on incise le kyste par le vagin le 25° jour. A partir de ce moment, guérison rapide. En 1886, accouchement normal à terme.

S.-T. SATTERTHWAIT (The New-York médical journal, 1872, vol. XVI, p. 387).

Le 27 septembre 1870, je fus appelé auprès d'une femme sur la maladie de laquelle on me donna les renseignements suivants : Cette femme avait donné le jour à deux enfants vivants. Il y a treize mois environ, elle était accouchée, après huit ou dix heures d'un travail douloureux et pénible, d’un enfant mort. Cinq jours après sa délivrance, elle fut prise d’une fièvre violente et ne se remit qu'au bout de cinq ou six semaines, mais il lui restait une sensibilité de l'abdomen qui augmenta graduellement et en même temps elle reconnut la présence d’une masse dure siluée dans la région hypogastrique. Cinq mois environ après son accouchement, cette femme fut prise d'une diarrhée trés abondante et extrêmement fétide et dont la quantité s’accrut jusqu'à être de quatre litres par 24 heures. À partir de ce moment, la tumeur commença à diminuer et la femme s’affaiblit rapidement. Je la trouvai pâle, émaciée, avec de la fièvre hectique, de la prostration ; le pouls petit, faible, fréquent, ayant chaque demi-heure des selles accompagnées de ténesme.

Les évacualions étaient composées de sang, de matières fécales et de cheveux. L'odeur en était très fétide. Par le toucher vaginal, Je découvris une ouverture d’un quart de pouce de diamètre, dans

la portion supérieure de la paroi postérieure du vagin, d'où filtrait un liquide épais et noirâtre. On apercevait les extrémités de plusieurs os à l'intérieur et contre le bord de l'ouverture. Une sonde fut passée à travers l'ouverture dans la tumeur qui, par le palper, donnait la sensation d’un sac plein d'os.

L'examen rectal révèle une large fente, d’un pouce environ de diamètre, à la paroi antérieure du rectum, à deux pouces et demi environ de l'anus. Cette fente communiquait directement avec le sac mentionné plus haut. Pendant l'exploration, un os fut expulsé par le rectum; il provenait du tibia de la jambe droite d’un fœtus. J'ordonnai des stimulants alcooliques, une nourriture concentrée et de la quinine à haute dose.

Le 28, la malade était mieux. Dans ses selles, je trouvai des cheveux et deux côtes.

À l'examen rectal, je découvris plusieurs os pressés dans l’ouverture entre le sac et l'intestin. Avec la pointe émoussée d’un bistouri, je réussis à élargir la fente par une incision et j'ordonnai la continuation du traitement.

Du 29 septembre au 3 octobre, l’état de la malade ne changea pas notablement. Elle continuait à expulser une grande quantité de matières fétides et des os fœlaux. Le 3 octobre, elle fut prise de violentes douleurs abdominales ; je reconnus alors que l’occipital du crâne du fœtus était engagé dans l'ouverture du rectum; à l’aide d’un forceps, je le brisai en plusieurs fragments et le tirai au dehors avec beaucoup de difficultés. Tous les os du crâne furent extraits de la même manière à mesure qu’ils se présentaient à l'ouverture. À partir de ce moment, la guérison marcha rapidement. Les selles diminuèrent, perdirent teur odeur fétide et consistèrent surtout en matières fécales.

Je revis la malade le 5 décembre 1871, une légère cicatrice blanche était la seule trace de l'ouverture de la paroi postérieure du vagin. Il restait une petite fente à la paroi antérieure du rectum. Les fonctions intestinales étaient régulières, les fèces normales. Elle revint me trouver le 10 mars 1872, en excellente santé, et enceinte depuis un mois.

IT

Observations des femmes chez lesquelles certaines particularités ont été signalées au cours des grossesses

utérines consécutives.

Ces observations ne sont qu’au nombre de quatre.

Dans les deux premières (obs. 124 et 125), il s’agit de femmes chez lesquelles on avait pratiqué la laparotomie et dont les grossesses ulérines consécutives se sont terminées par avortement.

Il en a été de même dans l'observation de Grandin

(obs. 126), où l’on avait d’abord institué le traitement électrique qui avait été suivi de l’ouverture du kyste par le vagin.

Enfin, dans la dernière (obs. 127), Rein rapporte l’hisloire’d'une femme dont le fœtus extra-utérin fut extrait après laparotomie|plus de sept ans après le début de la grossesseectopique, et qui mourut subitement au 7° mois d’une nouvelle grossesse. Mais s’agissait-il vraiment là d'une grossesse utérine?

Czemrin (Zeitchr. f. Geburth. und Gynæk., XXIX, p. 90, 1894). Observations faites au sujet de la grossesse extrautérine à l’occasion de 15 cas opérés.

Dans le deuxième cas rapporté par Czempin, il s’agit d'une femme âgée de trente-trois ans. Deux accouchements normaux, le dernier datant de deux ans et demi. Suites de couches normales. Dernières règles, il y a un mois et demi. La femme qui jusque-là s'était bien portée, s'est plaint, depuis cette époque, de douleurs dans le côté droit qui devinrent bientôt tellement intolérables qu’elle dut faire un séjour prolongé au lit. Les douleurs troublaient le sommeil; perte absolue de l'appétit; la femme tomba dans un grand état de faiblesse.

A l'examen, l’on fait immédiatement le diagnostic de grossesse tubaire droite. À côté de l'utérus légèrement augmenté de volume, l’on sent une tumeur de la grossesse d’un œuf de poule, tumeur élastique, molle, arrondie, nettement limitée de tous les côtés et au niveau de laquelle on sent de fortes pulsations. On mit la malade en observation pendant quatorze jours, durant lesquels la tumeur s’accrut, ce qui permit de considérer le diagnostic comme certain. L'état général était devenu très mauvais.

Opération, le 12 maï 1891 ; au soir qui précédait l'opération, en examinant la femme, la tumeur avait été encore nettement sentie. Après l'ouverture de l'abdomen, on trouve du sang frais en partie liquide, en partie coagulé. L’hémorragie provenait du kyste fœtal rompu à sa partie supérieure; la déchirure, qui n’était pas très étendue, était couverte de caillots. Parmi ces caillots que l'on retira de la cavité abdominale, l’on découvrit l'embryon, encore tout frais, qui mesurait environ 4 centimètres de iongueur. Ablation du sac tubaire et de l'ovaire; le sac tubaire contient le placenta encore adhérent. La convalescence a été troublée par thrombose de la veine poplitée droite, puis de la veine poplitée gauche et de la grande veine saphène, puis, par un abcès de la paroi abdominale, une escarre sacrée due au décubitus et par une bronchite. Cette femme a pu cependant partir guérie au bout

de quatre semaines. La caduque fut expulsée le troisième et le quatrième jour après l'opération.

Cette femme s’est bien portée depuis. En l’année 1892, elle a fait un avortement pendant le deuxième mois d’une nouvelle grossesse.

SænGer (Société médicale de Leipsick. Séance du 11 décembre 1894). M. le professeur Sænger fait une communication ayant trait à dix grossesses extra-utérines.

Dans la troisième, il s’agit d’une nullipare de vingt-six ans, mariée depuis un an, perdant du sang depuis six semaines d’une manière continue et ressentant des douleurs dans l’hypogastre gauche. Les règles n'ont jamais manqué; pas d'expulsion de caduque.

Avortement tubaire gauche incomplet du premier mois. Hématocèle péri-tubaire, petit kyste sanguin de l'ovaire droit, traité par l’hémi-poncture. Ablation de l'ovaire et de la trompe gauches. Guérison.

L'opération avait eu lieu en mai 1894. Le 95 octobre de la même année, on constata chez la même femme une grossesse utérine de trois mois, qui se termina par un avortement le 2 novembre suivant.

GRanDix (Ann. f. of Obst., 1894, résumée dans la thèse de Choyau, 1896, p. 79).

Vingt-huit ans. Grossesse tubaire droite en 1891; traitement électrique : hématocèle, incision vaginale. Août1894, avortement, cureltage. Octobre, crise douloureuse; diagnostic : rupture de la trompe gauche; laparotomie, sang liquide et caillots dans l’abdomen. Ablation des annexes droites et gauches, drainage par le douglas. On laisse un quart de solution saline dans l'abdomen. Guérison. Grossesse, douze semaines.

Prof. Rex (in Kiew). Centr. BI. f. Gynækol., XNI, 50, 1892. Zur Laparotomie bei Extrauterin schwangerschaft.

Dans le sixième cas, il s’agit également d’une grossesse abdominale primitive.

Paysanne âgée de trente-deux ans. Est accouchée huit ans auparavant. Accouchement laborieux; suites de couches fébriles. La grossesse actuelle a commencé il y a plus de sept ans. Collapsus dans la trente-quatrième et trente-cinquième semaine de la grossesse; puis, est gravement malade jusqu’à la fin de la grossesse. Depuis lors, métrorragie d’une durée d’environ cinq mois. Maintenant, assez bien portante, mais nerveuse et impropre à un travail nécessitant de la fatigue à cause des symptômes d'une péritonile chronique.

Diagnostic : grossesse extra-utérine; début de résorption du kyste fœtal (formation de lithopédion?). Laparotomie, le 23 février 14891, environ sept années et un mois et demi après le début de la grossesse.

Le fœtus adhérent aux membranes ovulaires était libre dans la cavité abdominale, présentant seulement quelques adhérences avec l’épiploon. On trouve quelques petits restes de placenta, insérés au fond de l'utérus. Les ovaires et les trompes sont normaux. Guérison sans le moindre incident.

Mort subite au septième mois d’une grossesse ultérieure.

D’après ce qui précède, on voil donc combien les aceidents sont plus fréquents, au cours de ces grossesses utérines consécutives, chez les femmes dont la grossesse ectopique n’avait pas été opérée. Chez celles où on était intervenu chirurgicalement, on trouve 3 avortements, mais on peut se demander, et cela surtout pour les cas 124 et 125, s’il y a vraiment un rapport entre ces accidents el la grossesse extra-utérine antérieure. Quant au cas de mort subite, relaté par Rein (obs. 127), au cours de la nouvelle grossesse sur laquelle on ne donne aucun renseignement, n'est-il pas plus probable qu'il s’agissait là d’une récidive de grossesse extra-utérine ?

La comparaison est, comme nous l'avons déjà dit, toute en faveur des femmes de cetle seconde catégorie, et notre travail vient souligner les conclusions auxquelles était arrivé Prochownick” après avoir recherché ce qu'étaient devenues les femmes que, par diverses méthodes, il avait soignées pour grossesse extra-utérine.