OBSERVATION XVI

(Rédigée par le Professeur TERRIER)

Hématomes des deux ovaires. Laparotomie, ablation des ovaires et des trompes. Guérison

Mlle G..., 29 ans, souffre depuis plusieurs années de douleurs parfois atroces au moment des règles, douleurs qui déterminent des accidents péritonitiques.

Dans son enfance, vers $ ans, maladie d’yeux qui dura trois années, probablement une kérato-conjonctivite.

Rougeole dans l’enfance, petite vérole légère en 1870.

Les règles apparaissent à 12 ans, elles ne sont pas douloureuses et le plus souvent Mile G..., n’y faisait aucune attention ; elles étaient peu abondantes et duraient de deux à trois Jours.

En 1882, Mile G..., commence à souffrir au moment des règles, le ventre était volumineux, et la malade devait se coucher pendant la période menstruelle. Du reste, les règles étaient plus abondantes, et duraient jusqu’à huit jours; pendant deux et trois jours, la perte de sang était assez notable, ce qui soulageait un peu la malade. Parfois, les douleurs et les accidents péritoniques s’accompagnaient de vomissements ; souvent il y avait du ténesme rectal et des envies fréquentes d’aller à la garde robe, avec diarrhée.

Parfois, même ‘entre les époques, Mile G... resséntait dans le ventre de violentes douleurs qui duraient plusieurs heures, puis se calmaient par le repos au lit et la chaleur.

Mme Alliot, sage-femme, qui vit la malade, diagnostiqua un fibrome utérin et conseilla Salies de Béarn.

En effet, depuis 1887, Mlle G... s’était aperçue de lexistence d’une tumeur siégeant à l’hypogastre et s'étendant un peu vers la gauche de cette: région, du côté de la fosse iliaque correspondante, au-dessus de larcade crurale; cette tumeur très dure, devenait très douloureuse pendant les règles.

Le professeur Richet fut consulté en janvier 1888 et confirma le diagnostic de la sage-femme.

Le 17 mai 1888, je vis Mlle G... pour la première fois et constatai, par le palper abdominal, l'existence de deux tumeurs, lune droite peu volumineuse et ayant à peu près les dimensions d’une petite orange; l’autre gauche bien plus grosse, allongée parallèlement à l’arcade crurale et manifestement fluctuante.

Par le toucher possible, quoique la malade fût vierge, combiné au palper, on constate que ces tumeurs sont placées sur les parties latérales de lutérus et que cet organe est manifestement bourré de fibromes. Etant donnés les antécédents et les accidents douloureux des règles, je pensai à deux hémosulpingiltes.

Dans le but d'affirmer ce diagnostic, je pratiquai le 21 mai 1888, une ponction aspiratrice dans la tumeur la plus volumineuse, celle de gauche; j’en retirai au moins un verre à boire, de sang épais, noirâtre, absolument inodore et qui bientôt prit une belle teinte rutilante au contact de l’oxygène de l’air.

Je crus donc confirmer mon diagnostic par cette ponction. |

Les règles qui suivirent apparurent vers le milieu de juin; elles furent très douloureuses, et la malade se plaignit alors de véritables crampes douloureuses, certainement dues à des coliques utérines.

En présence de ces accidents, on résolut d'enlever les deux trompes malades et les deux ovaires.

Opération, le 21 juin 1888, avec des instruments stérilisés par M. Poupinel, et l’aide de MM. Berger, Périer et Quénu.

Incision sous-ombilicale, qui saigne pas mal, si bien qu’une dizaine de pinces hémostatiques sont utilisées. On coupe le tissus graisseux sous-péritonéal, et on ouvre le péritoine au bistouri d’abord, puis avec des ciseaux mousses. Il y a un peu d'ascile claire. La tumeur située du côté gauche apparaît de suite; vers la ligne médiane est l'intestin iliaque et, à droite, une autre tumeur d’aspect kystique.

À gauche, la tumeur du volume äu poing est isolée en dedans et en arrière de ses adhérences épiploïdes et intestinales. En dehors on peut constiuer un pédicule utéro-ovarien, qui est saisi par une pince courbe. En avant rampe la trompe, adhérente à la tumeur, mais très distincte cependant. Jusqu'ici tout a pu être décollé sans ouvrir le kyste dont la paroi mince montre par place un contenu noirâtre, sanguin, mais en décollant profondément entre les lames du ligament large correspondant, la tumeur se rompt et le liquide couleur sépia, s'écoule par l’ouverture. On éponge et dissèque peu à peu la tumeur, enfin on arrive à constituer le pédicule utérin qu’on saisit avec une pince courbe. La tumeur et la trompe sont alors enlevées. On fait une toilette minutieuse et une ligature en x du pédicule utéro-ovarien et du pédicule utérin. Les fils sont laissés en place pour s’assurer ultérieurement de la valeur de lhémostase.

On passe alors à droite; la tumeur est aussi absolument distincte de la trompe, qui montre son pavillon intact ct est située en avant de la masse d’aspect kystique.

On détache en dedans quelques adhérences à l’utérus volumineux et bourré de fibromeset à lPintestin iliaque. Puis, pour faciliter les manœuvres, on ponctionne la tumeur au bistouri et il en sort un jet (environ un grand verre) de liquide noirâtre, qui n’est autre que du sang altéré. Ceci fait on peut

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constituer d’abord un pédicule utéro-ovarien peu volumineux ; puis après avoir énucléé la tumeur des deux lames du ligament large on arrive au pédicule utérin.

Le premier (pédicule utéro-ovarien) est lié avec un seul fil de soie.

Le deuxième (pédicule utérin) est lié avec deux fils entrecroisés ex:

La tumeur est alors enlevée avec la trompe correspondante. Toilette soignée du péritoine des deux côtés de l'utérus fibroïde ; un petit vaisseau des adhérences utérines est obstrué à l’aide d’une anse de catgut fin passée dans le tissu utérin avec une petite aiguille de Reverdin.

Chaque pédicule est réséqué et touché avec un peu de solution phéniquée forte (20°), de plus les fils sont réséqués courts.

Un drain est placé à gauche de l’utérus vers le premier pédicule fait; il sort tout à fait en bas de la plaie abdomidale.

Suture de la paroi, avec huit fils d'argent profonds et huit crins de Florence superficiels.

Durée $o minutes. On utilisa le spray.

Pansement de Lister complet.

Le 2r au soir. La malade à un peu souffert du ventre, Te 370, 8. Quelques nausées, 200 grammes d’urines troubles.

La convalescence a été excellente et le 3 août 1888, Mile G. part pour la campagne, complètement guérie.

Examen histologique de l'observation de M. Terrier

Les parties enlevées ont été soumises à l’examen du D' Poupinel qui nous a remis la note suivante :

« Les deux tumeurs soumises à notre examen sont de volume inégal, la plus grande présentant le volume d’une grosse orange, la plus petite celui d’une petite pomme. A chacune des deux tumeurs est accolée la trompe correspondante qui lui adhère sans néanmoins étre fusionnée avec elle, La trompe qui est reliée à la plus grosse des deux tumeurs

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est très notablement augmentée de volume; elle est aussi grosse que le doigt indicateur. L'autre trompe est de dimensions normales, bien que repliée sur elle-même et rattachée à la tumeur par plusieurs brides fibreuses résistantes.

€ La plus grosse des deux tumeurs (qui siégeait à gauche de l’utérus) présente à considérer deux cavités, dont la principale a été déchirée pendant l’estraction. La face interne de cette cavité principale, qui au premier abord paraît constituer toute la tumeur et présente quelques petits diverticules, est lisse et diversement colorée par le sang qu’elle contenait (liquide brun noir, épais, évacué pendant l’opération).

Dans l'épaisseur de la paroi existe une autre poche plus petite, irrégulière; dans cette petite cavité nageait une petite masse de sang concret, mobile, du volume d’un haricot.

L'épaisseur de la paroi de la grands cavité varie de 2 à 3 millimètres à 1 centimètre. Les parois de la petite cavité mesurent de 2 à 4 milimètres d'épaisseur. L’épaisseur de ces parois est la plus grande au voisinage de la trompe vers le hile de la tumeur.

Les cavités kystiques paraissent par conséquent s’être développées dans la partie libre de l’ovaire (couche ovigène). La texture des parois kystiques parait dure et résistante : au point le plus épais, elle paraît comme stratifiée.

La tumeur du côté droit, beaucoup plus petite, présente le volume d’une petite pomme, elle comprend comme la précédente une poche principale etune autre plus petite, grosse comme une noisette, absolument pleine de sang coagulé, séparée dé la princtpale par une cloison de 1/2 à 1 millimètre d'épaisseur. Dans la paroi, au voisinage de cette masse hématique et faisant une légère saillie à la surface de la tumeur existent deux petits kystes transparents à contenu clair, incolore, coagulable par l'alcool, et ressemblant à des ovisacs parvenus à la moitié de leur développement normal.

Définition histologique. — De l'examen microscopique des fragments pris en divers points des deux tumeurs, nous

croyons pouvoir formuler les conclusions suivantes : les deux tumeurs, sont constituées aux dépens de l’ovaire. Nous avons pueneffet trouver danslestoma fibreux et vasculaire destumeurs, à la périphérie des kystes, des ovisacs en assez grand nombre. Les cavités dont sont creusées les tumeurs sont les unes, les plus petites, des follicules de Graaf normaux; les autres sont vraisemblablement des follicules dilatés par des hémorragies produites dans leur intérieur; de volumineux et nombreux capillaires sanguins s’avancent jusque tout près de la surface interne des cavités. Sur üne cavité moyenne (celle qui est remplie de sang coagulé), nous avons pu retrouver à la périphérie du caillot qui le remplit, des traces du revêtement épithélial du follicule, sur les autres cavités plus grandes, il nous à été impossible de retrouver une trace quelconque du revêtement épithélial. Il nous semble trouver réunies dans ces pièces les diverses phases de la distension des follicules de Graaf par des hémorragies internes. L’épaisseur et la densité des parois kystiques sont telles qu’elles sufhraient à expliquer l’indéhiscence des follicules. »