OBSERVATION XX VII

Teen, Centralblatt. für Gynækologie, 1910; n° 6, p. 184.

Hématome du ligament large après un accouchement naturel

et irruption dans la cavité péritonéale.

Le 7 novembre 1909, Me K..., VIlIpare, 41 ans, entre à la salle d'accouchements à trois heures.

Elle indique que ses grossesses antérieures, accouchements et suites de couches se sont passées normalement.

Femme robuste, ni varices, ni œdème. Ventre développé symétriquement. Fond utérin au milieu de la ligne ombilico-pubienne. À l'examen externe, on trouve présentation du sommet, têle presque engagée, bruits du cœur à droite, bat à 148 à la minute.

Les douleurs arrivent par intervalle de dix minutes et durent une demi-minute.

A quatre heures, l'examen interne donne : tête dans l’excavations petite fontanelle à droite, promontoire ne peut être atteint. Les douleurs surviennent toutes les cinq minutes.

À huit heures, l'enfant naît en présentation du sommet. Enfant plein de vie, crie aussitôt, pèse 3.600 grammes. Après la naissance, l'utérus reste près de l'ombilic, est dur, ne saigne pas. Vingt minutes plus tard, délivrance naturelle. Placenta complet. Perte de sang totale, 100 grammes.

Après l'expulsion du délivre, la femme se plaignit de faibles sensations d’'étourdissement. Pouls bon. L'utérus bien contracté est un peu eutrainé à gauche. A droite, près de l'utérus, on trouve une tumeur grosse comme le poing, non mobilisable, un peu sensible à la pression. Elle paraît alteindre le côté droit du bassin, on porta le diagnostic de tumeur annexielle, existant pendant la grossesse, mais devenue perceplible depuis que l’ulérus était vide, on résolut, l’état de la femme élant satisfaisant, de la surveiller soigneusement.

Le premier jour des suites de couches, température du matin : 37,2, pouls : 88. La femme se plaint de douleurs dans le flanc droit, douleurs qui deviennent plus violentes si elle fait des mouvements. État général bon, ventre plat, utérus bien contracté. La tumeur, à droite de l'utérus, a la même constitution que la veille au soir. A sept heures du soir, les douleurs dans la fosse iliaque droite augmentent, le ventre est un peu gonflé et douloureux au contact. Pouls petit à 120. À 7 heures et demie, pouls : 140, température : 37,4. La femme devient pâle, le ventre encore plus tendu. Pas de vomissements. Lorsque je vis cette femme, je fis prendre des mesures pour préparer une laparotomie. Glace sur le ventre. Injections camphrées. Le pouls, malgré cela, monte à 160, par moments, il est à peine senti.

À 9 heures, laparotomie. Incision médiane.

À l'ouverture du péritoine, s'est épanchée une grande quantité de sang. Le fond de l'utérus est à l'ombilie, et est incliné à gauche par une tumeur de la grosseur du poing d’un homme, et qui à travers le péritoine paraissait bleu noirâlre el qui avait déchiré le ligament large complèlement déplissé. La tumeur s’élendait jusqu'à la paroi droite de l'excavalion, Après avoir repoussé en avant l’ulérus, on remarque sur le feuillet postérieur du ligament large droit une déchirure transversale.de 5 centimètres de long, la déchirure était béante et on put par elle voir une Llumeur rouge noirâtre, d'où il sortait du sang en abondance. La tumeur élail uu gros hémalome du ligament large droil, qui s'étendait derrière le péritoine le long de la colonne vertébrale jusqu'à la bifurcation des vaisseaux iliaques. On admit alors que l’'hématome du ligament large s'était formé à la suite d’une rupture spontanée de l'utérus dans la région où s'attache sur lui le ligament large, et on résolut l'hystérectomie totale. Mais déjà au commencement de l'opération, le pouls était à peine perceptible. Malgré des injections d'huile camphrée et de sérum, la femme mourut pendant l'opéralion. L'extirpation Lotale fut conduite jusqu'à la lin et le ventre refermé.

Le lendemain le D' Markwald de Barmen fit la nécropsie. Les vaisseaux furent minutieusement examinés. On ne trouva ni varices, ni anévrysmes. Ultérieurement l'utérus extirpé avec les annexes

NO

droites auxquelles adhérait une grosse partie de la tumeur sanguine fut de nouveau soumis à une exploration minutieuse, celle-ci fit constater une surface ulérine parfaitement saine et une musculature utérine intacte : on put exclure une rupture utérine. La trompe droite élait saine, aussi porte-t-on le diagnostic de varice rompue dans le ligament large droit avec éruption secondaire de l’hématome dans la cavité périlonéale.

Ultérieurement on fit plusieurs coupes microscopiques de la tumeur sanguine, pour trouver peut-être des modifications des parois vasculaires qui pouvaient être la cause de cette rupture. On ne trouva, ni dans la structure histologique des parois vasculaires, ni dans la lumière des vaisseaux aucune altération.

L'hématome est dû à une distension excessive des feuillets ligamentaires, amenant une déchirure vasculaire.

3° groupe : Hématomes intraligamentaires par rupture utérine sous-péritonéale pendant le travail.