OBSERVATION XI
Extraite des registres de la maternité de Saint Louis. N° 855, année 1895. — Personnelle. (Service du Docteur Lepage).
Syphilis. Enfant macéré. Hémorrhagie de la délivrance. Délivrance artificielle.
J. À...26 ans,artiste lyrique, bonne constitution.
Primipare réglée à 16 ans, toujours régulièrement.
Dernière apparition des règles : 26-31 janvier 1895.
Epoque présumée de la grossesse : 8 mois et demi. Entre à la ne de travail le 14 octobre 1895 à 11 h. du soir.
A. H,— Père mort à 55 ans de tuberculose, mêre vivante en bonne santé, 8 frères et 4 sœurs en bonne san lé. ;
À. P. — Elevée au sein.
Variole à l’âge de 7 semaines. Aucune autre maladie pendant l'enfance. Mari bien portant.
Depuis 3 ans, la maladese plaint d’éprouver des céphalalgies fréquentes. Elle perd ses cheveux.
y a 6 semaines, elle a eu un œdème de la grande lèvre gauche. Elle entre dans leservice de'M. Tennesson qui constate, en outre, des plaques muqueuses à Fa vulve et dans la gorge.
Il y à 4 semaines, apparition de bildes palmaires et plantaires, qui s’effacent aujourd’hui.
On constate une syphilis pigmentaire du cou.
nes
La malade prétend que son mari est sain. su est mariée depuis 5 ans.
14 octobre 1895. Elle entre à la maternité de l'hopital Saint-Louis à 11 heures du soir.
Examen obstétrical. Hauteur de l’utérus : 37 c., au palper : dos à gauche, siège au fond de l’utérus, tête en bas, engagée. À l’auscultation : absence complète de battements du cœur fœtal.
La malade dit ne plus sentir remuer son SR depuis 10 jours.
: Au toucher: col court, largement ouvert. Membranes entières. Sommet engagé.
, Gontractions assez éloignées, mais énergiques. 4 h. du matin, même état du col.
6h. 45. Dilatation : pièce de 1 fr.
9 h.‘Dilatation : pièce de 2 fr.
11h. Même dilatation.
3h, Dilatation : 5 fr.
4h. 15.Dilatation complète. La parturiente commence à: faire des efforts d'expulsion. Les membranes sont à
la vulve. On les rompt, il s'écoule une petite quantité ”
de liquide amniotique de couleur brune.
La tête apparaît à la vulve. ll y a un chevauchement considérable des pariétaux.
5h. L'’expulsion du fœtus se fait en gauche antérieure. Elle est assez lente, bien que la malade fasse des efforts expulsifs énergiques. Garçon macéré pesant 3000 gr.
9 h. un quart. — La malade perd du sang ; cependant l'utérus se contracte.
OR
9 h. 30. — La malade perd toujours, injection vaginale chaude.
5 h. 45. — Le placenta ne se décolle pas, Phémorrhagie continue, sans cependant être inquiétante,
6h. soir. — La malade perd davantage. L’utérus est
mou; injection vaginale d’eau très chaude.
= Le placenta ne se décolle toujours pas. À la suite de l'injection, expulsion d’un caillot volumineux.
L'hémorrhagie continue.
On fait de légères tractions sur le cordon, combinées à l'expression utérine.
Le placenta ne sort pas.
Au toucher, on ne constate pas de déchirure du col. Le doigt sent le fond du placenta, mais, si haut que l’on remonte, en suivant le cordon, il est impossible d'atteindre son insertion sur le placenta.
L'écoulement sanguin continue, Le pouls est plus faible et plus rapide.
La malade se plaint d’étourdissements. 6 h. 20 soir, on pratique la délivrance artificielle.
La main introduite dans l’utérus, sent une partie du placenta libre, avec les membranes flottantes.
Le placenta est adhérent à l’utérus, en avant et au fond. Il en est décollé assez facilement et ramené complet.
Il ne manque pas de cotylédons, mais une grande partie de la caduque est absente,
Poids du placenta , 730 gr.
- Longueur du cordon, 61 cent.
On fait une injection intra utérine, aussitôt après da délivrance artificielle.
L'hémorrhagie cesse.
Le sang conservé, peu plastique, pèse 750 gr. La malade a perdu dans son lit, une quantité de sang qui peut être évaluée au double de la quantité de sang recueilli. Suites de couches normales.
Réflexion. — Le défaut de décollement du placenta et de rétraction de l'utérus constituent, dans cette
observation, le mécanisme de l’hémorrhagie.
OBSERVATION XIL
(Extraite des registres de la maternité de Saint Louis) Année 1896. — Personnelle (1). — N° 55. (Service du Docteur Lepage).
Grossesse gémellaire de 5 mois. Fœtus morts el macérés. Hémorrhagie pendant l'expulsion et après la délivrance. SR
* Hier, 17 janvier 1896, à 4 h. de l’après-midi, Mlle Guil-
lory, sage-femme degarde, vint m'apporter au labora-
toire du service, 2 jumeaux morts et macérés, qu'une femme, arrivée quelques instants auparavant à la salle de Travail venait d'expulser. Aou
J'examinai attentivement ces deux fœtus que je vous présente actuellement. Vous pouvez constater qu'ils sont réunis l’un à l’autre par leurs cordons qui formentun nœud et s’enchevêtrent sur une certaine étendue.
(1) Nous donnons cette observation qui a été le point de départ de notre thèse, d’après les notes prises par nous à une conférence faite le 18 janvier 1896 par le Docteur G. Lepage à la maternité de l'hôpital Saint-Louis et revue par Jui.
L'insertion de; deux cordons a lieu à environ 3 cent. de distance l’un de l’autre et à partir de cette insertion, ils S'enroulent réciproquement comme les artères autour de la veine ombilicale. (1). |
Ces deux fœtus présentent tous deux un degré de macération très avancée.
En se reportant du coté du placenta, on trouve que. les membranes sont très macérées. Il existe sur la face fœtale du placenta, des dépôts de fibrine de couleur grisâtre qui se dissocient facilement.
Il n'existe qu’une cavité de l'œuf.
L'histoire clinique de cette femme est la suivänte:
CG... Léonie, 2 ans, fleuriste.
À. H: — Père et mère vivants, 5 sœurs et 2 frères
bien portants.
- À. P. — En (895, la malade est entrée à l'hôpital de Roùbaix pour des boutons siégeant sur le corps et sur le visage. |
Réglée à 15 ans, régulièrement depuis.
III pare, 1r° grossesse, en 1893, accouchement spontané à terme, garçon vivant, mort à 10 mois.
2 grossesse en 1895: 5 mois, expulsion d'un fœtus,
Imoré et macéré.
æ grossesse actuelle.
La maladene se rappelle pas la date de ses dernières règles.
(1) Nous ne donnons pas ici la description complète de la disposition des cordons qui ne serait guêre compréhensible qu’à l’aide du dessin qui en a été fait, mais que le défaut de temps noùs empêche de reproduire.
A 0 eh
Vers le 4 mois, cette femme aurait fait unechute qui lui a provoqué des épistaxis qui ont duré deux jours.
Elie entre à la salle de travail le 17 janvier à 8 h. du soir, ayant des douleurs. Elle se ditenceinte de 7 mois et n’a jamais senti remuer.
L'utérus mesure 28 cent. de haut.
On. ne distingue aucun caractère permettant de faire le diagnostic de présentation.
Auscultation nulle.
Urines normales.
Par le toucher, on trouve une partie fœtale très engagée, en partie dans le vagin.
A 4h. la dilatation est comme une paume de la main. La malade fait des efforts expulsifs. Dix minutes après, expulsion d’un premier fœtus très macéré, de coloration
jaune. Aussitôt après, expulsion d’un second fœtus de même apparence que le premier.
On n’apas le temps de fairela section des cordons qui sont enchevêtrés l’un dans l’autre, que la délivrance se fait spontanément.
Le placenta est de coloration blanchâtre, non vasculaire. +
Pendant l’expulsion, il s'écoule des organes génitaux une petite quantité de sang très rutilant.
A 4h. 30, Mlle Guillory venait me prévenir que cette femme perdait du sang assez abondamment. Les.injections Chaudes suspendaient temporairement l’écoulement sanguin, qui réapparaissait sitôt qu’on les cessait. Je me rendis de suite auprès de cette femme que-je
trouvai avec un état général bon, le pouls à 90, la face
colorée, et ne présentant aucun symptôme d’hémorrhagie grave.
Je fus surpris de trouver l'utérus bien rétracté, à peine accessible au palper, à hauteur de la symphyse pubienne.
Du sang liquide suintait d’une manière continue et assez abondante,comme une sorte de flot, par intervalles, hors des organes génitaux. Je fis mettre cette femme sur le bord du lit et à l’aide de valves, je me rendis compte que le sang venait bien de l'utérus, et que les injections intra-utérines chaudes n’arrêtaient pas d’une manière suffisante cet écoulement. Comme le sang coulait assez abondamment, je me hâtai d'introduire dans la cavité utérine un paquet de gaze iodoformée. J'ajoutai un tampon dans le vagin et je quittai Ja femme pensant que l'hémorrhagie élait arrêtée, inais recommandant toutefois de la surveiller avec grand soin : c'est-à-dire de suivre attentivement les variations du pouls et de regarder si le sang n'apparaissait pas au dehors.
Quelques dix minutes après (4 h. 40), Mlle Guillory vint me chercher à nouveau, assez effrayée, me disant qué le sang avait infiltré la gaze, suintait au dehors et que la femme présentait des phénomènes généraux inquiétants (nausées, pouls filiforme, päleur de Îa faeé, etc.):
En examinant cette femme, je fus moi-même très inquiet de voir combien rapidement s'était aggravé son état : faciés très pâle, muqueuses décolorées, anxiété générale et surtout pouls radial à peine perceptible. Le sang, rutilant, suintait au dehors d’une manière conti-
Lane
nue. Avant de prendre une détermination et pendant :
que je faisais stériliser rapidement les instruments dont je pouvais avoir besoin, je pratiquai la compression de l'aorte, et fis quérir M. Lorgue interne des hopitaux, qui se trouvait dans le service.
Je me demandais quelle pouvait être la cause de cette hémorrhagie, alors que je ne trouvais pas de lésion du
cœur et comme seul signe d’hémophilie, une épistaxis. un peu abondante au cours de la grossesse.
Avant de faire transporter cette femme à la salle d'opération, et pendant qu’on comprimait l’aorte, on pratique une injection hypodermique, avec une seringue de Roux, de 100 gr. environ de sérum artificiel.
4 h. 50.— Rasage et antisepsie des organes génétaux externes. J’enlève le tampon vaginal etintra utérin, tous
deux imbibés de sang.
Pendant toute la durée de l'intervention on pratique la compression de l’aorte.
. Le corps de l’utérus étant bien HU je cherche sil
n existe pas de lésions du col et je pratique une suture à la soie sur une petite solution de continuité qui existe.
sur la partie latérale gauche et inférieure du col. Mais là n’est point la source de l’hémorrhagie, le sang continuant à couler de la cavité utérine.
À Vaide d’un dilatateur trivalve, j’explore tant bien que mal la partie inférieure de l'utérus et ne trouve nulle part de solution de continuité pouvant être le point de départ de l’hémorrhagie. Bien que le placenta m'’ait paru nettement complet, j’introduis Pindex etle médius dans
l'utérus et ne trouve nulle part de saillie auormale due
LE
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à la présence d’un cotylédon placentaire ; pas de caillots dans l'utérus qui est petit ; je ne sens pas de plaie d’où puisse provenir le sang.
Je fais une injection intra utérine prolongée d’eau chaude; le liquide ressort fortement teinté de sang par intervalles.
La temme est dans un état très alarmant ; elle parle à peine ; une sueur froide lui inonde le visage; pas de pouls ; les extrémités sont refroidies.
On continue la compression de laorte.
5 h. 15. — Réfléchissant que le prem'er tamponnement a été fait avec de la gaze iodoformée qui n’était pas suffisamment découpée, je nie décide à faire un nouveau tamponnement de l'utérus ayec une bande, large seulement de 2 ou 3. centimètres. |
A l'aide de lhystéromètre et de pinces longues je bourre, pour ainsi dire, l'utérus de gaze iodoformée en la tassant fortement.
Jattends pendant quelques instants et il me semble que le suintement sanguin est très minime; j’introduis trois paquets de gaze dans le vagin. |
5h. 45.— L'état général de la femme est toujours grave et bien que, pendant toute la durée de mon intervéntion, on ait souvent praliqué des injections hypodermiques. d'ergotine, de caféine et surtout de sérum artificiel, le pouls n’est pas revenu.
La malade présente au plus haut degré tous les signes de l’anémie suraiguë par hémorrhagie. :
Je me décide à pratiquer des injections intra veineuses de sérum artificiel. Je fais saillir, au niveau du plidu coude
in, BOULE
droit, les veines, comme pour une saignée et je choisis la plus saillante, la médiane basilique, que je dénude sur une étendue de 2 centimètres et que je charge sur une sonde cannelée. Je pratique la ligature du bout inférieur et après section, passe un fil à travers le bout supérieur. J'injecte alors 120 gr. de sérum artificiel dans la veine, mais n’ayant pas à ma disposition d’aiguille mousse et n’ayant plus de sérum, je cesse l'injection.
6 h. soir. — Te pouls tend à revenir normal : 100 pulsations à la minute. Il est très petit et dépressible.
Je suture la plaie avee un crin de Florence — pansement antiseptique — et je conseille de surveiller bien attentivement la femme et de pratiquer, dans la soirée 500 gr. de sérum artificiel. :
6 h. 50. — On constate chez la malade un mieux sensible — on la réshauffe avec plusieurs boules d’eau chaude — champagne — rhum.
Fe
7 h. — Injection sous cutanée de 150 g. de sérum artificiel. | 9 h.— Injection sous cutanée de 250 gr. de sérum. 10 h.— Nouvelle injection de 250 gr. de sérum. Le 18 janvier, au matin, la température est à 37° et le - pouls à 92.
La malade a la face colorée. Le pansement ne présente pas trace de sang.
Suites de couches normales.
— Cest un fait assez rare, alors que le fœtus est macéré, de constater pendant la période de l’accouchement et de la délivrance un écoulement sanguin, et surtout un écoulement sanguin assez abondant pour mena-
Ed eo cer sérieusement la vie de la femme. À quoi faut-il attribuer cette grave complication ?
On ne peut guère émettre, à ce sujet, dans le cas présent, que 5 hypothèses, que nous allons examiner successivement en commençant par les moins plausibles.
1). L’hémorrhagie est-elle due à un défaut de rétraction du muscle utérin ?
Le petit volume de l’utérus pendant que le sang coulait, Pabsence de caillots, les constatations faites avec le doigt, introduit dans l’utérus, sont autant de raisons pour ne pas admettre cette hypothèse. De plus, on ne pourrait ainsi expliquer l'écoulement sanguin, qui a été nettement constaté par la sage-femme, pendant lexpulsion des deux jumeaux.
2). S'agit-il d’une femme rentrant dans cette catégorie, assez mal connue encore, des hémophiles, chez lesquelles la moindre solution de continuité s'accompagne d'hémorrhagie et chez lesquelles on voit survenir, au moment de l’accouchement et surtout de la délivrance, des écoulements sanguins, surtout inquiétants par leur continuité. Des renseignements donnés par cette femme font bien constater qu'elle a une certaine tendance à perdre du sang, mais il est rare qu’en pareil cas, l'utérus saigne seul sans qu'il y ait suintement SanpUn, au niveau du vagin et de la vulve.
3). Cette femme, pressée de questions, a raconté que peu de temps avant son entrée à l'hôpital, dans l’aprèsmidi même, elle était allée consulter une sage-femme, qui l'avait examinée et lui avait affirmé que l'expulsion de l’œuf ne tarderait pas à se produire. La malade affirme
sh Re que c'est avec le doigt seul, sans instrument, que la sage-femme a pratiqué l'examen, mais il est assez singulier qu’elle ne puisse donner ni le nom, ni Padresse exacte de cette sage-femme et ne puisse même indiquer la rue dans laquelle elle habite. Hest donc impossible de dire si. cette hémorrhagie n’a pas été due à une plaie utérine produite par un examen instrumental ou par des manœuvres.
4). Peut-on penser qu’il s’agisse d’une hémorrhagie * causée par la syphilis? Nous ne trouvons, chez cette femme, aucune lésion actuelle, permettant d'affirmer la maladie; d'autre part la disposition pathologiqne des fœtus suffit à expliquer leur mort in-utéro. Il faut cependant remarquer que des 3 grossesses de cette femme, la première seule s’est terminée par la naissance dun enfant vivant ; en 1895, elle a présenté une éruption sur le corps et c’est dans la même année qu’elle est accouchée d’un enfant mort et macéré. L'hypothèse est donc pos. sible. | |
5). Devant la difficulté éprouvée par nous pour indiquer la cause de cette hémorrhagie, nous nous demandons, si l’utérus se contractant sur les fœtus, n’a point été lésé par les arêtes saillantes que formaient les os de la tête et en particulier de l’un des fœtus. En effet, pendant que nous examinions les fœtus au laboratoire, avant de savoir si la femme perdait du sang, nous avions fait observer à Mile Dejean, sage-femme du service, cômbien ces os présentaient une arête vive. Ce n’est là qu’une hypothèse, mais qui nous paraît la plûs vraisemblable. Quant à la conduite tenue il est possible, que, Si :
Sen
le premier tamponnement eût été faitavec autant de soin que le second, l’hémorrhagie n’eût point continué, ou tout au moins n’eût pas été aussi grave. Mais au moment de la première intervention je pouvais expérer qu'un tamponnement même peu serré serait suffisant.
OBSERVATION XIII (Extrait des registres de la clinique Baudelocque.) Année 1892. Inédite, n° 320.
Syphilis. — Enfant mort et macéré. Hémorrhagie de la délivrance.
D. G. 24 ans. Entre le 9 mars 1892 à la clinique Baudelocque à la salle de travail.
Primipare. Dernières règles : 8-15 juillet 1891. Epoque présumée de la grossesse : 7 mois. | À la face interne des cuisses, la parturiente porte les signes d’une roséole syhilitique commençant à pàlir.
Le fœtus présente le sommet en D A. Nulle part on n'entend les bruits du cœur fœtal.
Rupture spontanée des membranes, à la dilatation complète, le 9 mars 1891 à 6h. 25 du soir.
Liquide amniotique brunûtre.
Expulsion facile du fœtus à 6. h. 85.
Fille macérée, pesant 1650 gr. Délivrance par expression à 6 h. 40 du soir, le placenta apparaissant à la vulve. Poids du placenta — 610.
Le chorion et la caduque sont absents.
— Dix minutes après l'expulsion du fœtus, l'utérus
LABO se développe brusquement; le placenta apparait à la vulve et la femme perd du sang abondamment.
On fait de l’expression utérine et le placenta est expulsé avec 300 gr. de sang. —— On administre une injection intra utérine très chaude. Il sort, mélangée à l'injection, une assez grande
quantité de sang.
Les membranes sont expulsées le one de l’accouchement,.
