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pable de survenir dans ces circonstances, est liée à la rétention, dans la cavité utérine, d’une partie ou de la totalité des membranes et en particulier de la caduque. Mais alors, lhémorrhagie devrait être larègle, puisque nous savons que cette rétention s’observe dans tous les cas. Si cette étiologie est d’ailleurs possible, elle ne peut et ne doit entrer en ligne de compte, que dans un petit nombre de cas. Elle rentre alors dans le cadre des hémorrhagies secondaires de la délivrance, et nous avons vu, dans notre première statistique (1), que, sur un total de 680 expulsions, on n’a observé cette cause que deux fois.

Il ne faut donc pas chercher de ce côté l'explication du phénomène, et si nous envisageons la question d’une manière plus générale, nous voyons, qu’en somme, l’étiologie de ces écoulements sanguins, peut se résumer à l’étiologie commune des hémorrhagies de

la délivrance avec quelques points particuliers. Nous : pourrons donc avoir des causes dépendant d’un état général et des causes tenant à un état local (par exemple anomalie dans le mécanisme physiologique de la délivrance); ces dernières sont, de beaucoup, les plus fréquentes. Parmi les premières, nous relevons : l’hémophilie, Palbuminurie, la syphilis et les cardio-

pathies.

(1) Voir chap. Il. statist. de 680 expuls. observées depuis l’année 1883, jusqu’à l’année 1894, service Porak,

Hémophilie. — On sait depuis longtemps, que par suite d’une disposition constitutionnelle particulière, d’un état diathésique’congénital, héréditaire et permanent, certains individus sont tout particulièrement prédisposés à des hémorrhagies spontanées, ou traumatiques, opiniâtres, graves dans tous les cas, et même souvent mortelles. RE

Certaines femmes sous l'influence de cette diathèse, sont ainsi susceptibles de perdre du sang en grande quantité à la suite de ce travail laborieux, qui aboutit à l’expulsion du fœtus.

L'origine du sang ne réside pas, ici dans les annexes de l’œuf, mais uniquement dans les vaisseaux maternels, dans les capillaires utérins qui saignent en nappe. Notre observation XII, de l'hôpital Saint-Louis, rentrerait peut-être dans cette catégorie.

Albuminurie. — Au moment de la délivrance, les femmes albuminuriques sont exposées à perdre du sang. C’est une proposition, que tous les accoucheurs répètent à l’envi, dans leurs ouvrages, et cet état pathologique est signalé partout, eomme une prédisposante spéciale aux hémorrhagies.

Blot (1) est le premier auteur qui ait attiré l’attention sur cette influence hémorrhagipare de l'albuminurie chez les femmes enceintes. Sur 41 accouchements’ d’al-

buminuriques, il en rapporte 12 avec hémorrhagie au

(1) Blot. De l’Albuminurie chez les femmes enceintes. Th. Paris 1849,

SANT ARCS moment de la délivrance. « Quand l’albuminurie existe depuis un certain temps avec une certaine abondance, elle a pour résultat de modifier le sang dans sa composition : elle en diminue la quantité d’éléments plastiques. |

On comprend dès lors, que ce liquide, devenu plus fluide, soit moins facilement coagulable. » Fe

Nous savons, en effet, d’après les analyses du sang de la femme enceinte, que la fibrine, après avoir diminué dans les premiers mois de la gestation, subit ensuite unè augmentation progressive jusqu’à l’accouchement, augmentation qui a pour résultat définitif de rendre le sang plus coagulable et de modérer ainsi lhémorrhagie qui accompagne toujours la délivrance. Or, cette fibrine provient en somme de l’albumine du sang. Celle-ci, dont la proportion est notablement diminuée, dans les cas d’albuminurie (elle tombe parfois de 66 à 57 pour 100), entraîne conséquemment une dirainution parallèle dans la proportion de fibrine. Il y a alors obstacle, à la formation de caillots, oblitérateurs des sinus utérins déchirés. Dans le plus grand nombre des cas, cependant, cette plasticité du sang, est seulement diminuée. Il y a formation üe caillots, mais plus lente et l'écoulement sanguin finit par s’arrêter.

Sinous voulons maintenant songer à l’influence de Palbumiaurie sur la mortalité fœtale (1), et si, d’autre

(4) Sur 161 cas d’avortements, l’albuminurie a été notée 27 fois, avec une proportion de moitié d’enfant morts. (Satist, Brion et Varnier, Th. Paris, 1892. Brion).

+00 part, nous nous rappelons la proportion d’hémorrhagies observées par Blot (12 cas sur Ar accouch.), nous pourrons nous faire une idée de l’action que cet état pathologique peut avoir, dans certains cas, sur la production du phénomène (1).

Syphilis. — Lasyphilis, en tant que maladie générale, peut-elle avoir une influence hémorrhagipare analogue à celle de l’albuminurie ?

Cette influence est admise, avec réserves, par le Professeur Fournier (2). Quelques faits observés par moi, dit l’auteur, m'ont semblé confirmer celle vue rationnelle. Mercier (3) dit, dans sa thèse, que la syphilis peut avoir une certaine influence sur la production de métrorrhagies, notamment dans les cas où le fœtus est expulsé vivant et près du terme de la grossesse. »

Fauconnier (4), dans une Étude sur le même sujet, n’est arrivé qu'à une très faible proportion, puisque sur 36 observations d’accouchements syphilitiques, il n’a trouvé qu’un seul cas de métrorrhagie, ce qui donne une moyenne de 3 pour 100.

Depuis Fauconnier, la question n’a pas été reprise.

(1) Nous avons noté dansune de nos observations ce caractère spécial, du sang, constitué par un défaut de plasticité. Obs. XI.

(2) Fournier. Leçons sur la syphilis. Paris 1881.

(3) Mercier. Rapports de la puerpéralité et de la syphilis, Th. Paris 1886.

(4) Fauconnier. Fièvre et Métrorrhagies dans les Accouch. Syphilit. Th. Paris 1886.

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Dans ces circonstances, la syphilis agirait encore, en tant que modificateur du sang, par des altérations, analogues peut-être, à celles que nous connaissons dans lPalbuminurie.

Nous savons, en effet, que le signe le plus constant ét le plus manifeste de l'action dénutritive du virus syphilitique, est une anémie spéciale,'avec hypoglobulie très notable et augmentation relative du nombre des globules blancs.

Aussi nous appuyant sur l'autorité de Fournier et des auteurs précédents, nous croyons aussi à lin-

fluence possible de la dyscrasie syphilitique, comme cause de métrorrhagies, dans les cas d’expulsions d’enfants syphilitiques.

Nous pensons, de plus, que cette influence peut se faire sentir, même lorsque le fœtus est mort depuis un certain temps et expulsé macéré. La mort du produit de conception n’exclut nullement la possibilité d’une hémorrhagie, dans ces circonstances, puisque le muscle utérin, d’où vient le sang, n’a pas en somme les mêmes raisons de s’atrophier que le placenta et les vaisseaux utéro-placentaires tant que le fœtus n’est pas expulsé. L'hypothèse de métrorrhagie syphilitique a pu se présenter à l'esprit, pour expliquer l’hémorrhagie chez la femme qui fait l’objet de notre obs. XII.

Cardopathies. — Enfin il n’est pas jusqu'aux

cardiopathies, qui ne puissent entrer en ligne de compte, comme facteur assez important des écoule-

Die ments sanguins, dans les cas qui nous occupent. Chez une femme atteinte d'affection du cœur, et chezlaquelle le fœtus est tué par une cause quelconque(syp hilis, etc). on peut observer une hémorrhagie circulatoire au mo= ment de la délivrance, comme on l’observe parfois lorsque le fœtus est vivant. Cette influence n’est plus à discuter à l'heure actuelle. Nombre de thèses et monographies ont paru sur cette question.

Signalons surtout, en passant, la thèse d’agrégation de Porak (r), où l’auteur rapporte un grand nombre d’obsérvations de métrorrhagies chez les femmes cardiaques, enceintes ou accouchées.

“« Les métrorrhagies sont surtout observées, dit Porak, immédiatement après l’expulsion du fœtus. Leur pathogénie ne ressort pas clairement des observations rapportées à ce sujet. Elles dépendent peutêtre des phénomènes de stase, observés d’ailleurs, dans les autres organes. Elles sont probablement liées surtout à l’inertie utérine: quelquefois à la rétention du placenta. »

Nous souscrivons entièrement à cette manière de voir.

Nous arrivons maintenant à une autre catégorie de causes, causes d'ordre purement local, qui, dans l’espèce, nous semblent devoir jouer le rôle prépondérant : nous voulons parler des anomalies où des irréqularités qui peuvent survenir dans les différents temps de la délivrance, et en particulier dans le premier temps de

(1) Porax. Influence réciproque de la grossesse et des Maladies de cœur. Th. agrég., Paris 1880. |