CHAPITRE IV

DraGnosric., — PRONOSTIC. — TRAITEMENT.

Nous n’avons que peu de choses à dire, touchant le diagnostic, le pronostic et le traitement des hémorrhagies dans les cas d'expulsion d'enfants morts et macérés.

Diagnostic. — Le diagnostic positif est des plus faciles.

L’hémorrhagie a été à la fois interne et externe dans tous les cas que nous avons observés et l’apparition d’un écoulement sanguin hors des organes génitaux, accompagné parfois de phénomènes généraux caractéristiques: pâleur, lypothymie, rapidité extrême du pouls, suffit pour attirer l'attention de l’accoucheur.

Le diagnostic de l’origine de l’hémorrhagie réside tout entier dans la constatation de l’état du globe utérin.

Dans les hémorrhagies, provenant du corps de lutérus et dues à un défaut de rétraction de l’organe (inertie), le globe de sûreté de Pinard fait défaut. Au lieu de cette tumeur dure, globuleuse et résistante,

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constituée par l’utérus bien rétracté, on trouvera, en déprimant la paroi abdominale, dans la région hypo- - gastrique, une masse pâteuse, mollasse, qui se délimite malaisément et occupe toujours une large surface. Au toucher, le tissu utérin sera mou, dépressible et sans

aucune contraction.

La constatation de cette mollesse et de cette flaccidité spéciale de la paroi, est suffisamment caractéristique.

Les hémorrhagies liées à un état général constituuonnel, diathésique ou pathologique seront soupçonnées par l'étude des antécédents héréditaires ou personnels de la parturiente, par la connaissance des anamnestiques (présence de l’albumine dans lés urines, signes de cardiopathie), et corroborée par la constatation, au palper, dans l’hypogastre, du globe utérin dur et arrondi, indice de la rétraction normale de l’organe.

Enfin, si l’on soupçonne l’existence probable d’une déchirure, d’une éraillure du col, et nous avons admis la possibilité de cette hypothèse, on sera averti dela source de l’hémorrhagie, par le caractère spécial de rutilance du sang, par l'apparition de l’écoulement sanguin pendant le travail et surtout par le toucher qui renseignera sur le siège et l'étendue de la déchirure. Pendant et après la délivrance, le globe de sûreté sera encore | présent.

En définitive, on s'arrêtera le plus souvent, en pra-

tique, au diagnostic d’hémorrhagie liée à un défaut de rétraction de l'utérus, que cette inertie soit totale, l'expulsion du délivre hors des organes génitaux étant accomplie, ou partielle et résultant d’une anomalie

dans le décollement de la masse placentaire.

Pronostic. — Le pronostic de ces hémorrhagies n’a pas la gravité ordinaire, qui s'attache, en général, aux hémorrhagies observées pendant ou après la période de délivrance. Soit que la plupart des vaisseaux utéroplacentaires se trouvent oblitérés du fait delinterruption des échanges nutritifs entre la mère et l’enfant, soit que la circulation dans les parois de l’organe gestateur et même dans l’économie de la mère soit moins active, l'apport sanguin n’ayant plus les mêmes raisons de se faire avec autant d'intensité que lorsque le fœtus est . vivant, l’écoulement sanguin, dans ces cas, est le plus souvent peu intense el ne met pas directement en danger les jours de la mère. Il est bien entendu, que l’hémorrhagie physiologique, compagne habituelle de la délivrance normale, et qui peut s’observer dans le cas d'expulsion de fœtus macérés, ne comporte pas par elle-même de pronostic sérieux.

Ce n’est donc qu’exceptionnellement, que l’on pourra assister à l’apparition de phénomènes généraux, tels que syncope, pâleur, lypothymie, pouls faible et rapide. Dans nos observations nous n’avons constaté que 8 fois leur présence. Encore n’ont-ils eu, en somme, que peu de retentissement sur l’économie de

la parturiente, sauf un état plus ou moins prononcé d’anémie consécutive. Mais jamais la mort de la femme ne s’en est suivie,

Exceptionnellement aussi, l'écoulement sanguin se fera remarquer par sa persistance et sa longue durée.

Nous pouvons dire, en somme, que le pronostic des hémorrhagies dans les cas d’expulsion de fœtus macérés est exempt de gravité.

Trœtement. — Le traitement ne diffère en rien, de celui qu’on met d’habitude en pratique dans des cas semblables. Vu le peu de gravité, habituel, de l’écou-

- lement sanguin, on aura rarement recours aux moyens que l’on recommande d'employer lorsque l’hémorrhagie, par son abondance et les phénomènes syncopaux qui l’accompagnent, menace directement la vie de la parturiente: injections sous-cutanées ou intra-vei-. neuses d’eau salée à 7 pour 1000, compression de l'aorte, application de bandes de caoutchouc sur les membres inférieurs, inhalations d'oxygène, ete., etc.

Lorsque le placenta a été expulsé, l’hémorrhagie cèdera le plus souvent à quelques irrigations d’eau bouillie et chaudes (45°), pratiquées dans l’intérieur de la cavité utérine, ou à un tamponnement intra-utérin serré, avec des mêches de gaze iodoformée.

La conduite à tenir en pareille circonstance est étroi-. tement liée, d’ailleurs, au diagnostic de la cause de l’hémorrhagie. Nous ne parlons que pour mémoire du cas hypothétique, où la source de lhémorrhagie rési-

KR. DE 1

æ 98 — derait dans une éraillure du col utérin, hémorrhagie

qui serait combattue et arrêtée par un tamponnement

cervico-utérin à la gaze iodoformée, au besoin, par la

suture de la plaie. Il faudra bien se rappeler, que, dans la majorité des cas, l’écoulement sanguin a son originé dans un défaut de décollement du placenta ou à un défaut de rétraction de l’utérus.

Dans tous les cas, l'indication est formelle : Pour peu que l’hémorrhagie devienne menaçante, il faut pratiquer sur le charp, la délivrance artificielle, vider l’uté- TUS. Le

Le vagin sera minutieusement lavé, au préalable,

ainsi que la vulve, avec une solution antiseptique de

sublimé ou de biodure de mercure.

L'opérateur se lavera, avec un égal soin, les mains,

les avant-bras et même la partie inférieure des bras.

Puis, la femme restant dans le décubitus ordinaire,

ou placée dans la situation obstétricale, on fera pénétrer rapidement la main droite dans l’utérus, tandis que la main gauche en maintiendra le fond.

Si le placenta est incomplètement décollé, on se hâte de le séparer de l'utérus et de l’entraîner au dehors avec les caillots qui auraient pu s’accumuler dans la cavité utérine.

Si le placenta est entièrement libre, on l’entraîne tout de suite, Pendant ce temps, la main gauche frictionne énergiquement et masse en quelque sorte l’utérus, à

travers la paroi abdominale.

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La présence de la main dans l’utérus, l'achèvement du décollement du placenta et l’extraction du délivre et des caillots, suffisent le plus souvent à réveiller les contractions utérines, à faire sortir l’utérus de son état de torpeur et à arrêter ainsi l’hémorrhagie.

Si lon soupçonne que quelques caillots sont demeurés dans utérus, il ne faudra pas hésiter a réintroduire la main, pour aller à la recherche de cescaillotset stimuler de nouveau la face interne de l'organe. 7.

Pendant ce temps l’accoucheur administrera lui-même une injection intra-utérine avec 10 à 15 litres d’eau bouillie, à 48 et, l’opération terminée, il introduira dans le col une mêche de gaze iodoformée pour réveiller encore les contractions de l’utérus. |

Tel est, en quelques mots, la pratique à mettre en œuvre, pour combattre les hémorrhagies dans les cas

d'expulsion d’enfants morts et macérés, C’est,du reste,

la conduite qui a été tenue dans toutes nosobservations, où l’écoulement sanguin a pu présenter quelque caractère de gravité, :