PRET

Mais, par contre, lorsque le décollement est terminé, en un point de la périphérie, par exemple (le décoliement se faisant de la périphérie au centre) la portion de la paroi utérine correspondant à cette zône décollée reprend son épaisseur normale, se rétracte, fermant ainsi les orifices des sinus utérins qui réunissaient cette portion placentaire à la paroi utérine.

L’hémorrhagie qui devrait nécessairement résulter de l’arrachement de ces houppes vasculaires se trouve ainsi considérablement réduite.

Qu'on envisage maintenant que, par suite d’une anomalie ou d’un défaut de rétraction, cette portion de paroi reste mince, inerte,-au lieu de suivre le mouvement de retrait général, les orifices des sinus utérins vont rester béants, d’où résultera un écoulement san-

guin, toujours abondant.

2) Défaut de décollement du placenta par inertie et par adhérences anormales. — Par suite encore d’un défaut de rétraction de l’utérus, ou grâce à des adhérences anormales d’une solidité exagérée, le placenta peut ne se décoller que partiellement et rester ainsi attaché à la paroi pâr une portion de son tissu. Des conditions très propices à l’écoulement sanguin sont alors créées. La partie du placenta adhérente, gêne, en eflet, la rétraction de la portion sous-jacente de l'utérus. L’inertie utérine, tout à l’heure primilive, est maintenant secondaire. Le sang arrive, sans aucun

obstacle, dans le placenta maternel et de là par la péri-

Se O0 phérie de ilot adhérent, s’écoule librement, à travers les vaisseaux déchirés de la portion voisine décollée.

Ce mécanisme de l’hémorrhagie est celui qui s’observe dans la grande majorité des cas d’expulsion d'enfants morts et macérés. C’est lui qui entraîne le plus souvent l'indication immédiate de la délivrance artificielle. Sur un total de 26 observations, nousl’avons rencontré huit fois (Obs. n°% 7, 10, 11, 10, 17, 18, 19; 26).

3) {nertie utérine essentielle. — Reste enfin une der= nière cause possible d’hémorrhagie: linertie utérine essentielle, cedéfaut de rétraction générale de l'utérus, dont l’action se manifeste seulement pendant la période qui Suit l’expulsion complète du délivre hors des organes génitaux. Nous l’avons observée sept fois (OBS RS 1,2, 3,467 22): : :

Nous ne voulons pas insister plus longuement, ici, sur cette cause trop connue. Nous venons, du reste, d’en parler incidemment et nous avons montré le rôle qu elle joue dans la pathogénie des accidents et en parüculier de lhémorihagie, qui peut survenir pendant les différents temps de la délivrance. C’est qu’en effet cette cause prime en définitive toutes les autres; elle les tient sous sa dépendance, les supplée, au besoin, de sorte que c’est elle qui résume l’étiologie des écoulements sanguins de la délivrance.

Cette paralysie, cette parésie de l'utérus, peut appa- : raître chezcertaines femmes, grâce à une idiosyncrasie

Re particulière, déterminant une faiblesse, un défaut de contractilité et de rétractilité de la fibre musculaire utérine (Obs. 22).

Cette paralysie peut encore se produire lorsque les membranes de l’œuf s’étant rompues, l’air extérieur peut pénétrer jusqu’au fœtus macéré et en amène rapidement la putréfaction. Les gaz s'accumulent alors dans la cavité qu'ils distendent (physométrie) ; sous l'influence des phénomènes infectieux, il se produit une intoxication et une paralysie de la fibre musculaire utérine qui perd alors ses propriétés physiologiques de contracülité et de rétractilité. ;

L’hydramnios enfin, expose aux hémorrhagies de la délivrance. La surdistension de l’utérus empêche en effet le muscle utérin de se rétracter et de se contracter. (Obs. n° 14-16.)

En terminant, nous appellerons encore l'attention, sur une circonstance, où l’on peut être à même d’observer une expulsion sanglante, bien que le fœtus soit. mort ou macéré ; c’est le cas, où pendant la grossesse, il y a eu sous l'influence de l’albuminurie, décollement prématuré du placenta normalement inséré (x). Des hémorrhagies rétro-placentaires se sont produites, des caillots se sont accumulés en arrière du placenta et sont alors expulsés derrière le délivre, mais ces

caillots formés quelques heures ou quelques jours

(1) Voir l’observ. no 453. Année 1892. Service de Porak, hôpital Lariboisière,

#09 avant l'expulsion du fœtus, ne peuvent être considérés

conime constituant une hémorrhagie du travail. Rappe-

lons de même, le cas parüculier d'insertion vicieuse du:

placenta étudié par Ouimet, où l’'hémorrhagie peut se produire pendant expulsion malgré que le fœtus soit macéré, c'est-à-dire mort à une époque antérieure à l'hémorrhagie, (Obs. 21-25.)

Enfin, nous nous demandons si, dans certains cas, il ne pourrait pas y avoir hémorrhagie par déchirure du col de l’utérus, au moment de Pexpulsion.

Le mécanisme de production de cette hémorrhagie,

d’un mode particulier, serait lié intimement au pas-

sage d’un fœtus très macéré, à travers la filière pelvi-

génitale ou plutôt le canal cervico-vaginal. Pendant la.

période de contraction utérine, au moment où sous l’influence des efforts expulsifs de la femme, la tête du

fœtus traverse le canal cervical, les pariétaux dont une

macération très prononcée a exagéré le chevauche-

ment, seraient capables de produire une dilacération

du tissu du col utérin, par leurs arêtes vives et ren-.

dues saillantes.

L'origine de l’hémorrhagie serait reconnue par le caractère particulier de rutilance du sang tout en

ConsSlatant en même temps, que l'utérus se contracte.

Cette hypothèse nous paraît assez plausible.

Peut-être avons-nous eu affaire à une hémorrhagie Ée

de cette nalure, dans notre observation XII, de la ma-

ternité de Saint-Louis, où le sang qui s ’écoulait des

organes génilaux pendant la contraction utérine était

très rutilant et où les pariétaux des deux fœtus présentaient des arêtes. tranchantes par suite d’un dégré de macération très accentué.

Nous nous résumerons en disant, que si, dans certains cas, constituant d’ailleurs la minorité, lhémorrhagie peut dépendre d’une cause générale (albuminurie ; hémophilie), 1l faudra attribuer le plus souvent à une anomalie dans le- mécanisme de la délivrance, et en particulier à un défaut de décollement placentaire et de rétractron de l’utérus, ces deux causes étant d’ail-

leurs étroitement unies et s’enchaînant l’une l’autre.