C. Ruge à élucidé cette question et il a conclu que

(1) Lempereur. Th. Paris, 1867, (2) Sentex. Th. Paris, 1868.

(3) Ruge. Ueber den fœtus sanguinolentus. In Zeitseh, f, Geb. und Ginec, Vol. I. 1877,

ce n’est guère avant le cinquième mois que se produisent ces changements anatomiques.

Quant à la durée de la rétention du fœtus, elle est très variable, quinze jours en moyenne, mais elle peut aller jusqu’à soixante jours et même au termé normal de la grossesse, et au-delà.

Laissant donc de côté les cas où le produit de conception succombe, pendant les quatre premiers mois de la gestation, nous n’aurons à nous occuper dans notre travail que des expulsions de fœtus morts et macérés survenant depuis le cinquième mois, jusqu’au terme de la grossesse.

Avant celte époque, en effet, il n'est pas toujours possible de constater la mort du fœtus. Son diagnostic est parfois des plus délicats.

Les sensations révélées par le toucher sont trop peu distinctes pour qu’on puisse affirmer la mort, puisqu'il n’est même pas possible alors d’affirmer l’existence de la grossesse. La plus grande réserve est donc de rigueur. be

Au contraire, à partir du cinquième mois, et plus on se rapproche du terme, plus le diagnostic de la mort du fœtus devient facile. Les symptômes locaux sont trop nets dans la plupart des cas pour laisser l’accoucheur dans le doute. L’absence de foyer d’auscultation, les renseignements donnés par la mère, la crépitation osseuse (Negri) due au chevauchement des os du crâne, la perception confuse des parties fœtales à tra-

os

vers la paroi, soni des signes qui renseigneront suffi-

samment sur l’accident survenu.

Ce n’est que depuis quelques années que l’attention

a té portée sur les modalités anatomo-pathologiques et

cliniques de l'accouchement et de la délivrance, dans

le cas où le fœtus est mort et macéré.

Tous’ les auteurs anciens du xvn° et du xvm® siècles, Guillemeau (1550-1612), Portal (1675), Lamothe

(1655-1737), Mauriceau (163;-1709), Leroux (1730-

1792), Levret (1703-1780) en France ; Burton (1697- 1771), Hamilton (1802) en Angleterre, ne relatent dans

leurs ouvrages que des accouchements de fœtus

morts, ne présentant rien de particulier.

Au commencement de ce siècle, CG. Baudelocque,

Gardien, Mmes Boivin et Lachapelle étudient la ques=

tion des hémorrhagies de la délivrance, mais ne font aucune mention de là physionomie clinique spéciale que peut offrir l'expulsion du produit de conception mort, depuis un certain temps, dans la cavité utérine.

Les auteurs qui suivent, Dugès, Moreau, Paul Dubois, Velpeau, délaissent encore la question, ou plutôt envisageant tous les eas en bloc, les font rentrer dans l'étude générale qu’ils consacrent à l’avortement. Pour eux, l’hémorrhagie est d’ailleurs le symptôme capital et nécessaire de cet accident, que l’enfant soit mort où vivant. C’est à peine même s'ils consacrent quelques lignes à la pathologie spéciale de la mort du produit de coneeption pendant la grossesse.

: © L'enfant, dit Antoine Dugès (1), reste quelquefois plusieurs semaines et même plusieurs mois, quoique mort, dans le sein de sa mère. Ordinairement, le sang” devenu inutile à sa nutrition, engorge l'utérus, déter= mine un état fluxionnaire, qui bientôt devient général. Cet état ranime ou remplace l'expansion ou l'activité circulatoire qui, dans l'utérus, s'étaient éteintes en grande partie avec le fœtus »:

Plus loin, parlant de la marche de l’avortement, il dit : «Les secondines ne sont pas toujours alors détachées complètement. Si elles le sont, elles sortent peu après le fœtus, sinon l’orifice interne et externe de la. matrice se resserrent, l’utérus moins distéendu se repose, et 1l faudra ensuite uu nouveau travail, plus douloureux, plus long que le premier, pour que le placenta soit expulsé. Cette marche est constamment accompagnée d’un écoulement de sang considérable, qui.cesse et. reparail selon. que l’utérus est en repos ou en acli= vité ».

Si l'on s’est occupé depuis, de la rétention fœtale, ce n’est guère que pour indiquer minutieusement les diverses phases par lesquelles passe le cadavre de l’enfant, les transformations de ses tissus (Th. de Lempereur, 1867), les signes qu'on rencontre chez la mère, à la suite de la mort de son fruit, mais il n’est fait que peu mention de laspect ue RAFOnee que PRE

Dr

4 ts À 4 n

2Ét) Dugès {A.) Manuel d'obstétrique, 1840, page 11. Art. Avortement. Montpellier.

TE revêtir l'expulsion et la délivrance dans ces cas parti- \ culiers.

L’anatoniie pathologique prime absolument la cli-

nique.

Cependant Plouvier(r), en 1852, avait déjà fait remarquer, dans sa thèse que ‘« l’expulsion du fœtus

mort est d'autant moins sanglante que ce dernier a

succombé depuis plus longtemps. Le resserrement et

l’oblitération des vaisseaux utéro-placentaires rendent

suffisamment compte de cette circonstance ».

Lempereur (2) est le premier auteur qui, sur 27 ob-

servations d’expulsions d'enfants morts et macérés,

citées dans sa thèse, en ait rapporté une avec hémorrha-

.gie de la délivrance. La voici en extenso :

Le 25 juin 1867, entre à la Clinique, lit n° 53, Constance R..., couturière, âgée de 23 ans, de bonne constitution. Elle à déjà eu un premier enfant, il y à quatre ans, à terme. Habituellement bien réglée, depuis l’âge de 16 ans, huit jours par mois, elle à vu pour la dernière fois à la fin du mois de janvier.

Cependant elle paraît enceinte de plus de cinq mois. Les premières douleurs se montrèrent le 24 juin, a

! heures du soir. La rupture eut lieu à 3 h. 10 du maün, et la terminaison à 3 h. et demie.

(1) Plouvier. Phénomènes et signes qui suivent la mort du

fœtus dans le sein de sa mère, Th. Paris, 1852. (2) Lempereur. Page 69. Th. Paris, 1867.

be

AN OR Le travail avait duré onze heures vingt. L'enfant était venu par le siège.

« La délivrance dût être hâtée artificiellement pour arrêler une hémorrhagie qui devenait inquiétante. « L'enfant du sexe féminin, pesait 1,010 grammes, et était complètement macéré. 4 — «Samort paraissait remonter à environ six semaines époque à dater de laquelle, la femme, ayant fait une chute violente dans un escalier, n’avait plus senti remuer son enfant. »

Tous les auteurs classiqués qui ont repris et traité depuis lors la question de la mort du fœtus pendant la grossesse, sont unanimes à déclarer que, dans ces cas, l’accouchement et la délivrance n’offrent rien de bien particulier ; ils signalent presque tous, une tendance moindre à l’hémorrhagie où même l’absence complète

- de cette dernière. Ils ne parlent d’ailleurs de ces cas spéciaux que pour les faire rentrer, comme les auteurs précédents, dans le chapitre général de Pavortement.

C’est ainsi que Jacquemier (1), dans son article sur l’Avortement s'exprime ainsi : « L’avortement qui se prépare sous l'influence de la mort préalable du produit de conception est inévitable, Lorsque le travail d'expulsion se déclare, sa marche est rapide et régulière, sans douleurs très vives et sans grande expulsion

(1) Jacquemier. Art. Avo-tement. Dict. éncyclop. des Sciences Médic., T. VIE p. 598.

de sang. Souvent l’avortement est déjà accompli qu’on suppose qu'il ne fait que commencer. »

Dans son traité d’accouchements, Nœgelé (1) fait observer que « lorsque l’œuf est mort depuis quelque temps, l'écoulement de sang est d'ordinaire beaucoup moins abondant, parce que la vitalité de l’utérus a déjà diminué. Dans ces cas, il ne se produit pas une séparation entre des tissus vivants, mais un simple décolle- ” ment du Re flétri, RAP 0 de mort et faiblement adhérent.

G. (2), dans un article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, dit que : «Pen-dant les 4°, 5° et 6° mois, les symptômes et le mécanisme de l’avortement se rapprochent de plus en plus de ceux de l’accouchement prématuré et de l’accouchement à terme. À ces époques de la grossesse, l’hémorrhagie est cependant moins abondante en général que pendant les deux premiers mois.

Dans d’autres cas, au contraire, l’avortement ne s'accompagne pas d’hémorrhagie, mais seulement d’un écoulement sanguin très faible; ce sont ceux dans lesquels la mort du fœtus, a précédé le travail de plusieurs heures ou de plusieurs jours.

Cette mort entraîne, en effet, le ralentissement, puis

(1) Nœgelé et Grenser. Traité prat. d’Accouchement. Trad. Aubenas. 1869 ; p. 755.

(2) Devillers. Dict. Jaccoud, art. ee T. IV, P. 817 se

Année 1866,

TS

la cessation de la circulation des vaisseaux utéro-placentaires, lesquels se rétractent et s’atrophient. » Cazeaux (1) commence à mieux préciser les faits. Il est plus explicite.« Lorsqu'il s'écoule un long temps, dit cet auteur, entre le moment où le fœtus a succombé et célui de son expulsion, l’hémorrhagie est en général moins à craindre que si l’expulsion prématurée avait eu lieu immédiatement. Le plus souvent même, il s’écoule moins de sang dans ces avortements que dans les accouchements qui surviennent naturellement après les grossesses les plus heureuses. Cela dépend probablement de ce que la mort du fœtus ayant fait diminuer l’activité de la circulation utérine, et surtout celle des vaisseaux utéro-placentaires, ces derniers sont oblitérés en grande partie et fournissent très peu de sang au moment où s'opère la séparation du placenta. » :

Nous lisons d’autre part dans le traité d’Accouchements de Charpentier : (2) « L’expulsion du fœtus macéré ne présente rien d’insolite. Les phénomènes qui suivent l’expulsion régulière de l'œuf sont, à peu de chose près, ceux de l’accouchement à terme, mais

d'autant moins accentués, que la grossesse est moins

avancée.

(1) Cazeaux. Traité théor. et prat. de l’Artdes Accouche-

ments, Paris. Edit. 1883, Pages 341-929.

(2) Charpentier. Traité d’Accouchements, T. Lp. 1030-1057.

Re 2

Cependant plus on se rapproche du 7° mois, moins

l’'hémorrhagie est sérieuse. »

Bailly (Dict. Jaccoud, art. Fœtus, p. 47, t. XV, 1872), C n’a point à signaler dans la marche des phénomènes maternels de l'accouchement lorsque le fœtus a succombé, des particularités de quelque intérêt. »

« L'accouchement dans ces cas, disent Ribemont- Dessaignes et Lepage (1) ne présente quelques paruücularités qu’au point de vue de la dilatation de l’orifice utérin et de la formation de la poche des eaux. La délivrance se fait généralement sans incident : l'é-

coulement sanguin est peu marqué.»

D’après Pinard (2), Pexpulsion du fœtus macéré

ne présente rien d’insolite. Il n’y a qu’une fréquence bien plus considérable des présentations du siège et du

tronc. L’auteur se rallie entièrement à la manière de

voir de Bailly. !

Uminsky (3) dans une thèse faite sous linspiration du professeur Pinard, énonce les conclusions suivantes : 1. Quand le fœtus meurt, après le quatrième mois,

l’expulsion se fait sans hémorrhagie.

Quand le fœtus est mort, l’hémorrhagie qui

(1) Ribemont et PERS Précis d'Obstétrique, Paris 1895, p. 766.

(@) Pinard. Art. Fœtus, Dict. encyclop. des sciences de méd.. année 1878, 4e série, T. 11, page 546.

(3) Uminsky. Avortements sanglants et non sanglants. . Th. Paris 1885.

accompagne, la délivrance est très faible. » Uminsky rapporte alors 5 observations d’expulsions de fœtus morts et macérés, avec délivrance non sanglante : « à peine qnelques grammes de sang. »

Valentin (1) commentant les propositions énoncées par Pinard et Uminsky, va plus loin encore, et affirme que « l’hémorrhagie est souvent, et même presque toujours nulle pendant l’expulsion et pendant la délivrance,

« Dans toutes nos observations d'expulsion de fœtus macérés,- nous avons constaté qu'il y a à peine un léger écoulement de sang mélangé avec les mucosités vaginales sous forme d’un liquide roussâtre.

Nous pouvons évaluer la quantité de sang qui s’écoule par la vulve à quelques grammes seulement. »

« Ges conclusions nous ont été fournies par l’examen de 230 observations. »

Le fait clinique particulier qui se dégage en définiüve, de l’examen de toutes ces opinions, c’est que l'expulsion et la délivrance, dans les cas de fœtus mort et macéré, présente comme caractère spécial, l'absence complète ou presque complète d’hémorrhrgie. Il y aurait là comme une sorte d’équation : Fœtus macéré. — Délivrance blanche.

Comment donc en somme expliquer cette absence d’hémorrhagie ? :

(1) Valentin. Délivrance dans le cas de fœtus mort et macéré, Th. Paris 1889.

RD pe

Il nous faut rappeler, pour cela, l'anatomie pathologique du délivre dans ces cas particuliers, étude qui a été très bien faite par Valentin Desormeaux, dans sa thèse, faite en 1889, seus l’inspiration du P' Pinard. Lorsque le fœtus est vivantet que l'accouchement a lieu a terme, il y a dans le deuxièmetemps de la délivrance (expulsion du délivre hors de l'utérus) expulsion com= plète de la caduque utérine et de la caduque ovulaire, soudées intimement entre elles depuis le troisième mois de la vie intra-utérine. Puis les vaisseaux utéro placentaires tiraillés et déchirés laissent alors le sang s’épancher librement dans la cavité utérine.

Dans le cas de fœtus mort et macéré, il est de règle que la caduque se déchire, s’évacue par lambeaux et qu'il en reste quelques débris, sinon, la totalité, dans l'utérus. Cette rétention de la membrane caduque est la caractéristique de la délivrance dans ces cas. Si Von examine un œuf de fœtus macéré du côté de la caduque, c’est à peine si lon en trouve quelques lambeaux au pourtour du placenta; ces débris présentent ordinairement une teinte rougeâtre et constituent une pulpe mince et sans adhérence. Quelquefois même, mais bien plus rarement, il y a aussi rétention de Pamnios et du chorion.

C'est ainsi que sur 24. Gbservations recueillies et citées par Pacaud (1), l’auteur a noté: - -

(1) Pacaud. Conduite à tenir dans la rétention du fœtus mort. Th. Paris 1887.

23 fois rétention de la caduque.

3 fois rétention du chorion.

1 fois seulement rétention de l’amnios.

Or, la mort du fœtus, in utero, quelle qu’en soit la cause, n’est pas sans entraîner au bout d’un certain temps de séjour du produit dans lPutérus, des modifications dans la circulation des, parois utérines et des annexes. Moreau est le premier qui ait attiré l’attention sur ce fait et l’ait édifié en théorie :

« Dès que le fœtus a succombé, il survient dans la circulation de l’utérus des changements nécessités par la cessation de la circulation fœtale. Ordinairement, la circulation utéro-placentaire cesse d’avoir lieu. Le sang arrêté dans les vaisseaux s’y coagule ; ceux-ci se ressèrent, s’oblitèrent même. Il n'arrive plus à la matrice

que le sang nécessaire à sa nutrition. »

Le placenta ne reste pas étranger aux modifications qui surviennent dans l'œuf. Le plus ordinairement, il se décolore, diminue de volume, se ratatine pour ainsi dire, parce qu’il réçoit moins de sang.

Une fois expulsé, sa face utérine présente une couleur grisâtre, un peu blanchâtre par places. L’organe n’est plus vasculaire. Les cotylédons sont dans tous les cas plus friables, car les villosités choriales ont subi pour la plupart la dégénérescence granulo-graisseuse et les caillots sont très peu abondants, le plus

souvent même absents, sauf lorsqu'il y a eu albumi-

og e nurie pendant la grossesse (placentas brightiques de Pinard).

Cet arrêt circulatoire produit également des lésions

du côté du cordon et des autres membranes (chorion,

amnios). Le cordon se boursoufle, s’infiltre, devient

mollasse. Il prend une teinte rouge noirâtre, ardoisée.

Les vaisseaux sont atteints d’endartérite et de phlé-

bite, et consécutivement sont oblitérés. r,

Les membranes n’offrent ordinairement aucune particularité digne d’être notée. Cependant la caduque qui, comme nous l'avons dit, est toujours retenue dans l'utérus, est épaisse, tomenteuse. Ses vaisseaux étant sclérosés, il en résulte en définitive une dégénéres-

cence complète de la membrane quiest très friable.

Toutes ces lésions de dégénérescence et de sclérose,

nous expliquent suffisamment l’absence habituelle

d’hémorrhagie pendant ou après la délivrance, dans les cas où le fwtus est mort et macéré, et si nous nous reportons, en dernière analyse, à la statistique fournie par Valentin Desormeaux (1), qui s’est occupé spécialement de la question, nous constatons, qu’en effet, sur les 230 cas d’expulsions de fœtus macérés, tirés des Bulletins cliniques de la Maternité de l’hôpital Lariboisière, et cités par lui, nous n’en trouvons pas

un seul qui ait présenté une hémorrhagie au moment de la délivrance.

(1) Valentin Desormeaux. Th. Paris, 1889,

ge

En résumé, il résulte de cet exposé historique que presque tous les auteurs considèrent comme exceptionnelie, si même elle existe, l’hémorrhagie dans les cas d’expulsions d'enfants, morts, depuis un certain temps dans la cavité utérine.