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Nous placerons en première ligne le prodrome douleur.

1° La Douleur. — C'est une douleur aiguë, violente,lancinante,avec paroxysmes. Le blessé éprouve comme une sensation de torsion, de tension, de rupture qui tend à se faire sans qu'aucun soulagement ne vienne, c'est un signe que l'on rencontre dans les cas d'hématome maintenu sous pression par pansement occlusif (compresses imbibées de sang desséché) et l’on peut alors penser que le sang, à mesure qu'il s'échappe du vaisseau, pe pouvant se faire jour à l'extérieur, distend les tissus en se coagulant ; c’est aussi dans ces cas un symptôme objeetif découvert par la palpation (douleur provoquée} (V. obs. n° IX, p. 41).

La distension, l’écartement musculaire, la compression des troncs nerveux l’expliquent en partie. Mais c’est un prodrome dont la valeur est encore mieux mise en évidence par d’autres observations. Nous l'avons vu exister en effet avec un faible suintement sanguin qui paraissait de peu d'importance, et commander à lui seul l'intervention.

Il s'agissait d'un blessé dont voici toute l'histoire =

OBSERVATION I | à (Service de M. Tridon)

B... François, : d'infanterie, elasse 1914.

Blessé le 7 octobre 1916 à B..., nous arriva le 12, amputé

de cuisse et porteur d'une longue blessure nettoyée et sutu-

rée dans la région dn pli du coude droit, Toutes ces inter-

ventions avaient AE pratiquées à l'ambulance, Or, «le 23 du même mois, à 5 heures du matin, comme je «faisais le pansement avant le départ du blessé pour l'inté- « rieur, du sang rouge mais peu abondant # école en nappe 4 au niveau de la partie médiane de la sutére incompléte, - «Le pouls bat, bien frappé. Une petite méche à l'entrée et « un pansement légérement compressif arrête cette hémora rage insignifiante. Cependant, par mesure de précaution, * ae blessé reste à l'hôpital. Dans les heures qui suivent, il <es pris de violentes douleurs avec irroltions dans tout

a Vavant-bras et la maïn,

« Le pansement n'est pas trop serré et n'a pas fait obstacle « à la circulation (le pouls bat toujours). Ces douleurs aceu « sées par le blessé sont continues, violentes, comparées à «une sorte d’éclatement du bras. le malade ne peut se « tenir tranquille, il s'asseoit, il est péle (il 2 pourtant perdn « bien peu de sang : un dé 2 coudre !}, ce n'est pas de a langoisse, symptôme d'hémorragie, c'est de la douleur, « symptôme de plaie vasculaire et prodrome d'hémorragie. . « Vers 11 heures du matin je lui retire la méche qui est cpeut-être cause d’une irritation du r0édizn (pli du coude)? Ds Le sang me réappersit pas… pansement léger. Mais le | = «blessé est bientôt repris des mémes douleurs, lesquelles ; | «augmentent au début de l'aprés-midi. À ce moment du + 74 «M. Tridon examine la pisie à son tour et décide use 2 2 «intervention vers 16 heures avec l'idée qu'un projectile ep me mers.

l nr À € Mars È

« La radioscopie nous montre un éclat d’obus situé pro- « fondément dans l’avant-bras au contact du radius.

« Le blessé est anesthésié au chlorôforme. Quand on « défait le pansement un petit caillot sort de la plaie, mais «il ne se produit pas d’hémorragie. La suture n’est point « complètement cicatrisée (tissus rouges, un peu enflammés, « lèvres encore un peu purulentes), une simple traction de la « peau donne jour sur les plans plus profonds.Au fond de la « plaie on aperçoit l'artère humérale qui bat, mais, un peu «au-dessus du niveau du pli du coude, elle présente une « légère perte de substance sur le côté interne (largeur d’un « grain de millet), un léger suintement de sang se fait en ce « point. On fait la ligature au catgut au-dessus et en dessous « de la lésion. Pansement sans suture.

« Quand le blessé se réveille il n’accuse plus de douleurs, « le pouls bat.

« Suites normales, guérison. »

Comme on le verra par la lecture complète de cette observation le blessé a guéri grâce à une intervention nécessitée par ses cris. Sans doute la situation du trajet aurait pu nous indiquer de faire une exploration chirurgicale plus précoce, mais il a fallu cette douleur pour nous y décider. Nous pensions, en effet, qu'on avait vérifié l'état des vaisseaux dans cette région dangereuse, au cours de la première intervention. De plus, l'absence de lésions nerveuses, la présence du pouls persistant même avec ce suintement sanguin, ne plaidaient pas en faveur de lésions vasculaires aussi graves.

Mais comment expliquer cette douleur ?

On pourrait objecter qu'ici encore, comme dans le cas de l’hématome, c’est le petit caillot, sorti au début de l'opération, qui comprimait le médian. Or, l'examen ne nous a point montré de signes de compression du médian tels que parésie ou paresthésie ; on était en face d’une douleur profonde, La plaie . vasculaire en partie obstruée ne permettait pas une communication suffisante pour faire grande pression sur ce caillot. On dira qu'il est bien sorti et que cette expulsion était due au suintement constaté ensuite ; mais alors, pourquoi les douleurs existaient-elles alors qu’il n'existait pas ou ne se montrait pas au cours des pansements antérieurs ?

Nous croyons qu'il s’agit de phénomènes douloureux (type causalgique de Weir-Mitchell) dus tantôt à l’ischémie par oblitération vasculaire (la thrombose d’origine traumatique donnerait les mêmes troubles que l'artérite progressive ou la gangrène sénile), tantôt à des lésions sympathiques périvasculaires. Dans les deux cas c’est le sympathique qui est en cause, mais il est ou non touché directement. (V. Presse médicale, 1Y16, n° 20 : Signes cliniques des lésions de l'appareil sympathique et de l'appareil vasculaire dans les blessures des membres, par M. Henry Meige et Me Athanassio-Bénisty).

(V. Presse médicale, n° 23, 1916: De la Causalgie et de son traitement, par R. Leriche.)

La pâleur s’expliquerait du même coup.

Cette douleur que nous retrouverons dans nombre

O. Liénart 2

d'observations est mentionnée comme signe de « plaie vasculaire sèche » dans un article de J. Fiolle (V. Journal des praticiens, 23 décembre 1916), mais cet auteur ne lui donne pas la même importance que M. Sencert. Comme nous le verrons plus loin ces plaies vasculaires sèches sont un grand facteur d’'hémorragie secondaire. Ajoutons que les douleurs de notre blessé ont cessé dès l'intervention et nous. pourrons ainsi compléter l’analyse de cette résection artérielle précédée de ligatures, faite pour blessure de vaisseau, avec la dénudation des artères pratiquée dans certains cas de névrite sympathique.

> Hémorragie primitive. — L'apparition d'une hémorragie primitive survenue au moment même de la blessure est un signe qui ne peut souvent nous êlre fourni que par le blessé. La fiche médicale en fait parfois mention mais il arrive que la victime de laccident en ait été le seul ou le premier témoin. Le blessé vous dira s’il a perdu peu ou beaucoup de sang, ce qu’il a fait ou ce qu’un camarade lui a fait pour arrêter l'hémorragie. Il est important de connaître ces commémoratifs et on est tout naturellement amené à se les faire raconter quand le malade vous arrive exsangue ou seulement très pâle. Même chez un soldat qui a les joues roses la connaissance d’une hémorragie primitive est importante. En effet,qui a peu saigné n’en continuera pas moins de porter une lésion cause de nouvelle hémorragie ; qui à beaucoup saigné, resaignera : le sang se réparant d'autant moins facilement qu’il a perdu davan-

nie

tage de ses éléments. Toute perte de sang facilite

l'infection en diminuant les moyens de défense de l'organisme et toute infection facilite l’hémorragie.

3° Sensations subjectives dues à destroubles nerveux. — Nous verrons plus loin que l'examen clinique montre, par la découverte de lésions nerveuses, la possibilité de lésions vasculaires et d'hémorragie.

Mais bien avant cet examen on est re“seigné par les sensations accusées par le blessé.

La douleur spontanée pourrait rentrer dans ce groupe, mais nous l'avons isolée pour lui donner plus de valeur. Il nous reste donc à étudier les autres troubles sensitifs qui faciliteront le diagnostic et nous ferons rechercher si oui ou non un nerf du paquet vasculo-nerveux est lésé.

Ces troubles sont des signes d’anesthésie, d’hyperesthésie, avec ou sans fourmillements.

Tantôt le blessé dit ne plus sentir son pied; tantôt il le sent trop et il souffre. Mais ce n’est plus Ia douleur-prodrome par lésion vasculaire, c’est de l’hyperesthésie tégumentaire, superficielle : le poids

d’une couverture, le moindre frôlement le fait tres-

saillir.

A quoi sont dus ces symptômes ?

L'observation clinique et l'inspection directe au cours des explorations chirurgicales rous ont montré que ces troubles étaient dus soit à des phénomènes de compression, soit à des lésions nerveuses proprement dites. Somme toute, on se trouve en face de

névrites chirurgicales : l'évacuation d’un volumineux hématome ou de caillots extravasés, la ligature de l'artère, le drainage, l’extirpation d’un faux anévrisme mettent fin aux névralgies par compression. Les lésions nerveuses (section, contusion) exigent un traitement spécial : elles ne sont intéressantes ici que parce qu'elles font penser à celles de l'artère voisine.

b) Prodromes découverts par le chirurgien. — Ils ont encore plus de valeur. Le blessé nettoyé, couché, réchauffé, on défait le pansement tout en interrogeant. On apprend ainsi des commémoratifs importants et un facies pâle leur donne parfois sa signature. Mais le pansement même a besoin d’être regardé de près. .

1° Le pansement.. — Tantôt, si la blessure est récente, il est traversé par du sang encore frais, tantôt il est durci par du sang desséché. Il est alors collé sur la peau et assure par là même l’hémostase qui a permis au caillot de se former, à l’hématome de s'organiser ou tout au moins de s'opposer à l’hémorragie. D'ailleurs on trouve quelquefois un membre gonflé au-dessus et au-dessous d’un bandage un peu serré (parce que le contenu devient plus volumineux que le contenant) et, si cette compression est mauvaise pour la circulation superficielle et pour Îles nerfs, elle peut être salutaire en ce qu'elle facilite le maintien du caillot sans interrompre la circulation profonde : on croirait que le membre a voulu se poser ün garrot... sans se faire de

190) et

mal. D’ailleurs la preuve que ce pansement sert à quelque chose c’est que, quand on l’enlève, l’hémorragie se produit ou l’hématome se vide et après lui l'artère. et le blessé meurt si l’on n'intervient pas.

En clinique, il ne faut pas omettre les détails.

On inspecte ensuite la blessure.

> Étude du trajet. — Le trajet suivi par le projectile est une ligne droitequand il n’a pas rencontré d’os. Si le projectile a traversé le membre, les deux orifices d’entrée et de sortie suffiront pour l’établir. Si le projectile est resté, la radioscopie donnera le second point permettant de mener cette ligne droite. . On établit donc la direction de ce trajet et on voit s’il a pu passer à proximité d’un paquet vasculo-nerveux. Si oui, on recherche le pouls. Un éclatement osseux, une large plaie permettent dans les autres cas de soupçonner ou d’apercevoir les lésions vasculaires de la région.

3° Recherche du pouls. — Il n’y a pas qu’un pouls radial, chaque artère importante a le sien, mais il est peu perceptible quand le plan sous-jacent n'est pas résistant, aussi y a-t-il des sièges d’élection pour le palper : au lit du malade c'est principalement le pouls radial dans sa gouttière classique pré-radiale, le pouls pédieux sur la face dorsale du tarse ou du métatarse, le pouls tibial postérieur en arrière de la malléole interne. Mais cette recherche, facile sur un membre sain, n’est pas toujours aussi aisée, Le gonflement des tissus, l’hyperesthésie, les anomalies artérielles (pédieuse) sont des facteurs