Americ. Journ. of the med.'sc

sies, dures, ne livrant pas passage à l’air. Foie volumineux, descendant jusqu’au dessous de l’ombilic, et altéré dans sa texture (?)

C’esf ordinairement sans prodromes particuliers, quelquefois après l’apparition de l’ictère (44 fois sur 220 cas, Grandidier), après l’évacuation de matières fécales décolorées, après quelques vomissements, quelques coliques, une tendance assez marquée au sommeil, f|ue le sang s’écoule de l’ombilic. Très souvent l’hémorrhagie commence la nuit, favorisée peut-être par la chaleur du lit, et c’est en faisant la toilette de l’enfant que l’on constate par hasard que les langes sont souillés de sang. Celui-ci est plus abondant dans le voisinage de l’ombilic, et parfois l’on voit à ce niveau quelques caillots mous et noirâtres.

Cette première perte est peu abondante, 1 5 ou 20 grammes 1 tout au plus; d’autres fois elle est beaucoup plus considérable ‘ et peut atteindre le chiffre énorme de 500 grammes en deux I jours (Grandidier). Le sang est ordinairement sombre, presque I noir, mais il est fréquent devoir sa couleur pâlir de plus en plus à mesure que l’hémorrhagie se prolonge. Nous avons déjà signalé la couleur verdâtre qui a déjà été comparée au jus de l’airelle.

D’autres fois, le sang est rouge et comme artériel. Lorsque,

; après avoir débarrassé la région ombilicale du sang qui la : souillait, on cherche à reconnaître quel est le point qui fournit le sang, l’on voit que celui-ci part habituellement, soit d’une •saillie en apparence cicatrisée et fermée, soit de fissures, de t bourgeons charnus qui se trouvent au fond de la déjiression ' ombilicale. Lorsque l’hémorrhagie survient au moment même de la chute dn cordon, le sang est fourni par les tissus qui : supportaient naguère le cordon desséché. Dans les cas où le ' cordon était encore adhérent à la paroi abdominale, le sang provenait ordinairement du sillon de séparation commençant.

Tl est bien rnre de voir le siing s’écouler d’un point limité et sortir par une ouverlure notable. Il semble quelquefois sortir d’orifices analogues à des piqûres d’aiguille. Il suinte la plupart du temps par toute la surface d’implantation du cordon^ quelquefois de la région circonvoisine qui est saine en apparence ou quelquefois le siège d’ulcérations. Enfin, on l’a vu sortir de toute la sut face du cordon lui-même.

Tantôt le sang coule goutte à goutte, c’est un suintement véritable et il semble qu’il soit exj)rimé d’une éponge ou tamisé à travers les tissus. Il est plus rare de le voir s’échapper sous forme d’un jet fin (5 fois sur 230 cas, Gerbardt), ou d’un jet plus puissant et décrivant une parabole (2 fois sur 220, Gran didier) Il est difficile pendant la vie de déterminer (juel est le vaisseau qui fournit le sang lorsque celui ci s’échappe ainsi en jet. Est-ce la veine ombilicale, sont-ce les artères? Radford jiensait qu’il provenait de la veine. Il y a plus, le sang peut être fourni directement par un vaisseau artériel et cependant ne s’écouler que sous forme de suintement. Les artères se trouvent en effet plus ou moins obstruées par des caillots, leurs parois sont plus ou n»oins rétractées, de sorte que la lumière du vaisseau se trouve réduite, et enfin, lorsque l’bémorrbagie se produit tardivement, le retrait longitudinal des tuniques moyenne et interne laisse le sang s’accu iiuler dans le canal formé par la tunique adventice non rétractée, d’où il ne s’écoule qu’en bavant. On comprend qu’il en devait être ainsi dans l’observation de Ray que nous avons rapportée plus haut. ^

La coloration du sang n’est pas non plus toujours un indice de sa provenance, caria persistance du trou de Rotai, la perméabilité du canal artériel peuvent permettre le mélange desj deux sangs. Le plus souvent d’ailleurs l’hémorrhagie est capillaire. Riüer n’a vu en efftt l’hémorrhagie se faire par 1rs artères que chez 4 garçons et 3 filles, tandis qu’elle était capillaire chez 49 garçons et 41 filles. Sur 17 cas où l’on trouva

du sang licjuide ou coagulé dans les vaisseaux ombilicaux, il était contenu dans l’une ou les deux artères 9 fois, dans la veine 3 fois, et 5 fois dans les deux ordres de vaisseaux.

Marche. Durée. Terminaison. — Parfois l’écoulement se fait d’une façon continue et le sang suinte goutte à goutte pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines. D’autres fois, la perte est plus abondante et amène la mort dans un laps de temps relativement court. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et, sous l’influence d’une int<?rvention quelcon- I que, grâce à l’action d’un hémostatique, peut-être spontané- 1 ment dans quelques cas, l’écoulement s’arrête pour reparaître un peu plus tard. On comprend qu’alors un enfant puisse résister assez longtemps à des hémorrhagies successives mais séparées par un intervalle assez long pour qu’il puisse reprendre des forces. Un enfant vécut ainsi trois mois, ayant tous les quatre à huit jours une hémorrhagie ombilicale.

Le retour de l’hémorrhagie est quelquefois provoqué par les cris de l’enfant, ou par des mouvements q>u peuvent déj)lacer le pansement appli()ué au niveau de l’ombilic.

Souvent l'hémorrhagie ombilicale est précédée, accompagnée ou suivie d’un ensemble de symptômes qui indiquent

Iun état général grave. 84 fois en effet sur 220 cas on a vu l’iclère apparaître, et sur ce nombre 44 fois ce symptôme avait précédé l’hémorrhagie. En outre, bien qu’un peu moins fréquemment, on voit des hémorrhagies se faire par d’autres voies, par la bouche, l’estomac, l’intestin. Des pétéchies, des ecchymoses diffu-ses, des écoulements sanguins par le nez, l’oreille, l’urèthre, la vulve, etc., peuvent aussi se rencontrer Dans 42 cas où le moment de leur apparition a été exactement noté, on a vu ces symptômes précéder 19 fois-l’hémorrhagie ombilicale, et l’accompagner ou la suivre 23 fols, .lenkins a rapporté une observation (voir obs. L1V) dans laquelle une hémoirhogie vésicale se produisit chez une petite hile âgée de

5 joins; le cordon tomba le 8®, l’hémorrhagie vésicale cessa le lendemain et à ce moment apparut une hémorrhagie ombilicale. Le fait n’est pas isolé, et Grandidier en rapporte quelques autres dans lesquels on put remarquer une sorte d’alter- i i nance entre l’omphalorrhagie et les divers autres écoulements, «j • Ces différentes complications, ictère, pétéchies, ecchymoses, fe ; qui indiquent une altération profonde de l’organisme, viennent p s’ajouter aux signes qui, comme la pâleur, la faiblesse, le refroi- 1^ i dissement des extrémités, sont déterminés par l’hémorrhagie et sont en rapport avec son abondance. [

La durée de l’écoulement est extrêmement variable. Tantôt, Lj la mort survient assez vite après quelques heures ; et l’hémor- it’i rhagie ombilicale a pu tuer un enfant avant qu’on se soit aperçu M de l’accident. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et habituelle- ftlij ment la vie se prolonge pendant quelques jours ; peu d’enfanls fui dépassent la deuxième semaine, car la mort est la terminaison t-i la plus habituelle. ;

Gehrardt a vu la mort survenir au bout d’une heure dans un |^i cas d’hémorrhagie artérielle; dans d’autres cas au bout de (|uatre, cinq ou six heures. Sur 111 nouveau-nés où l’époque B)1 de la mort a été notée, Grandidier indique que celle-ci est ^ survenue :

Après 12 heures Après 1 jour. . .

— 2 jours . .

1 fois

Après 13 jours

3 fois t

La mort arrive d’ordinaire par anémie aiguë et épuisement, parfois après des convulsions et au milieu du coma, ou du fait ilequelques complications, gangrène de l’ombilic, pyohémie, etc. Lorsqu’elle survient le sang peut avoir cessé de couler ou bien s’épancher encore.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’hémorrhagie ombilicale est facile, nous n’avons pas à revenir sur ce que nous avons dit (les omphalorrhagies de la première classe. Le diagnostic ici se borne donc à rechercher l’origine de l’hémorrhagie. Pour y parvenir, on devra, d’une part, examiner avec soin quel est le point de la région ombilicale qui fournit le sang, quel est le mode d’écoulement du sang, et surtout tenir un grand compte de l’iclère, des ecchymoses, des pétéchies, des écoulements qui peuvent se faire par différents points de la peau ou des muqueuses ; enfin l’apparition du même accident chez des enfants de la même famille devra être prise, en considération. On sera aulorisé alors à soupçonner une altération particulière du sang. Ce que nous avons dit précédemment des caractères de l’écoulement nous dispense de revenir sur le diagnostic de sa source, ({ui ne présente d’ailleurs aucun intérêt pratique.

Le diagnostic pourra-t-il être plus complet ? En dehors des cas bien nets d’hémophilie, de syphilis, ou d’un état infectieux, il nous semble que l’on devra rester le plus^ souvent dans le doute relativement à la cause première de la dyscrasie hémorrliagique.

Pronostic. — D’après ce que nous venons de dire, le pro. nostic est très grave en général. D’après les relevés de Grandidier, 182 enfants sont morts; 38 seulement ont i-uéri, ce qui donne comme proportion de la mortalité 83 pour 100. Gehrardt Mui a réuni 336 cas, a pris soin d’établir les distinctions suivantes.

Les hémorrhagies capillaires de l’ombilic ont donné 87 pour 100 de guérisons, les hémorrhagies par les vaisseaux

ombilicaux 14.3 pour 100, les omphalorrhagies compliquées d’autres hémorrhagies 5.55 pour 100. La proportion des guérisons serait plus considérable pour les filles.

L’hémorrhagie est d’autant plus grave qu’elle survient plus tôt après la naissance. .Son abondance, sa continuité, sa durée doivent entrer en considération pour établir la gravité du pronostic.

Le pronostic est aggravé par l’état de faiblesse congénitale de l’enfant. On doit enfin tenir compte de la nature des causes de riiémoribagie et des complications (inflammation des vaisseaux de l’ombilic, pyohémie, hémorrhagies multiples, ictère grave, etc.). Enfin il variera avec la rapidité et l’activité de l’intervention, dans les cas où celle-ci peut être efficace. Il est en effet exceptionnel de voir la guérison survenir sans intervention chirurgicale, et, bien que souvent tout traitement soit inefficace, on a vu des hémorrhagies qui avaient résisté à un premier moven d’action s’arrêter après l'emploi d'un moyen plus énergique. D’après Grandidier, le pronostic serait plus grave lorsque l’hémorrhagie dépend d’une diathèse hémophilique.

Traitement. — IiOrs(|ue l’on examine les observations dansi lesquelles la guérison a eu lieu, on voit que celle-ci n’a eu lieu que trois fois d’une façon spontanée. Dans les 35 autres, il fallulî intervenir d’une façon plus ou moins active, et ce ne fut souvent que grâce à l’emploi de moyens variés et de plus en plusl énergie |ues que l’hémorrhagie s’arrêta.

On peut diviser les traitements divers mis en usage, en trai-i tement curatif et traitement prophylactique. Le Iraitementj curatif est local en général.

TrnUement curatif local. — Les moyens simples, tels que laj glace, les poudres inertes : amidon et lycopode, les poudres astringentes: alun, tannin ; poudre de cuir râpé, la colophane, j le matico, les liquides hémostatiques : acétate de plomb, sulfalej

de fer, eau de Broccbieri, de Pagliari, créosote, percldorure de fer, etc., réussissent rarement lorsqu’on ne leur associe pas un autre moyen comme la compression. Cependant, la poudre d amidon et l’acétate de plomb réussirent dans 3 cas, dont un rapporté par Condie ‘ à arrêter le sang. On est le plus souvent obligé de leur adjoindre des moyens plus actifs, le percldorure de fer malgré toute son énergie étant insuffisant dans la plupart des cas.

« J’ai eu recours, dit M. le professeur Depaul*, au percblo-

rure de fer ; le coagulum formé ne tarde pas à se ramollir,

et l’on voit bientôt le sang sourdre de nouveau. Toutefois, je crois* qu’il est bon de s’en servir au début, car la diatbèse béinorrbagique a ses degrés, et l’on comprend qu’il y ait des cas où elle ne serait pas plus puissante que l’action de ce li quide. »

11 ne faudra pas en somme trop compter sur l’efficacité de ces moyens, ni s’attarder à leur emploi exclusif, et lorsqu»- l’on verra le sang continuer à couler, ou reparaître, on devi-a s’adresser immédiatement à un moyen plus énergique. La compression recommandée parmi nombre d’auteurs a été pratiquée de plusieurs façons : soit à l’aide d’un tampon de cbarpie, d’une petite pyramide d’agaric imbibés de percblorure de fer et maintenus en place à l’aide d’un bandage approprié ; soit à l’aide d’un cône de liège. Gage arrêta une bémorrbagie en excerçant sur l’ombilic une pression à l’aide d’un dé à coudre qu’il maintint fortement appliqué sur la cicatrice ombilicale pendant plusieurs heures. Enfin l’on a souvent employé la simple compression digitale. On s’est borné quelquefois à comprimer avec le doigt le point qui laissait sourdre le sang. Burns* et Ray ont pratiqué la compression digitale de la façon