Kiernan, The anat. and physioi. of lirer

cheminent < itre les feuillets du ligament suspenseur pour arriver au :• -ie. Elles s’anastomosent dans les parois abdominales, soit avec les épigastriques et les mammaires internes,soit avec les sous-cutanées de l’abdomen. M. Sappey a trouvé une de ces veinules assez développée pour atteindre le calibre de la veine fémorale.

Des adhérences peuvent se former entre le foie et le diaphragme ; et dans un cas pareil, Kiernan a vu la veine porte communiquer avec les veines diaphragmatiques, à travers ces adhérences anormales.

Plus rarement, la dérivation s’est produite par des anastomoses entre les hémorrhoïdales supérieures, branches du système porte, et les hémorrhoïdales moyennes, tributaires de l’hypogastrique. Virchow a vu la veine splénique, fortement dilatée et présentant deux ampoules variqueuses, communiquer avec la veine azygos, qui portait trois ampoules. Sous l’enveloppe du foie, Reynaud a trouvé un réseau qui communiquait avec un second réseau, situé sous le diaphragme, avec la veine phrénique, trés-variqueuse.

Parmi toutes ces anastomosés, il y en a certes d’assez surprenantes ; et, de prime abord, il semble que la circulation devra se rétablir bien plus souvent par le réseau q^i (ait communiquer les veines de l’estomac et celles de rcesophage.

Cependant M. Gubler, qui considère léS varices œsophagiennes de M. Fauvel comme liées au rétablissement de la circulation collatérale, ne pouvait mentionner aucun autre cas dans sa thèse. Mais il Ipi semblait naturel que les anastomoses normales des veines œsophagiennes et stoma-

cales servissent à relier le système porte et la circulation générale : « là en effet, disait-il, comme à la fin du tube digestif^ se trouve un terrain neutre sur lequel se rencon- ^ trent deux ordres de veines, dont les unes se rendent par Tazygos et d’autres branches dans la grande circulation, tandis que les secondes aboutissent à la veine porte par la coronaire stomachique. »

Nous ne nierons pas que les varices oesophagiennes des cas de M. Fauvel et de M. Fioupe, auraient pu tenir au rétablissement de la circulation ; mais la discussion que nous en ferons bientôt nous permettra tout au moins d’en douter. Quant au malade de M. Hérard, il sera facile de démontrer, sinon que les varices étaient dues à une action spéciale de la cirrhose sur la paroi veineuse, du moins qu’elles ne dépendaient pas de la gêne circulatoire.

Observation de M. Fauvel.

(Bulletins de la Société médicale d'observation, 1857, 2* série).

Hématemèse foudroyante due à des varices de Vœsophage chez un sujet atteint de cirrhose du foie et d'affection gramdeuse du rein. ’*

Pâris âgé de 39 ans né â Paris, cordonnier depuis son enfance,

Z", T' 8^0. « placé an n« 14 de la salto

bainle-Madeleine, division de M. Récamier.

Son père et sa mère sont morts, le prenner a y a vingt-nenf ans.

d’une affection de poitrine; ia seconde, âgée de 59 ans, succomba il y a quelques années, à la Salpétrière. Elle avait éprouvé les symptômes de la goutte et avait subi l’opération de la cataracte. Sur dix enfants, sept garçons et trois filles, il reste seul vivant, tous les autres sont morts en bas-âge.

Santé antérieure, faible. A six ans variole légère, il dit n’avoir pas été vacciné. Première maladie sérieuse à 15 ans; il est impossible d’obtenir des renseignements qui puissent servir à la caractériser ; à 22 ans nouvelle maladie à peu près semblable.

Chancres vénériens à 16 ans, blennorrhagie à 22, les deux affections furent traitées par le mercure. Le malade ne s’est pas aperçu qu’il eût habituellement l’haleine courte; il n’a jamais éprouvé de battements de cœur.

Rhumes peu intenses tous les hivers, pendant lesquels il lui est arrivé d’expectorer (le temps à autre quelques crachats sanglants, jamaisd’autre hémorrhagie par ia houche. Dans son enfance, épistaxis fréquentes disparaissant à la puberté. Depuis l'âge de 20 ans il est sujet à une diarrhée qui cesse et revient sous une influence légère. Toutefois, l’appétit est hahituellement boa ; jamais de vomissements.

Il y a douze ans apparition de tumeurs hémorrhoïdales qui ont persisté mais n’ont jamais donné de sang à aucune époque ; le malade affirme n’avoir jamais eu la jaunisse.

L’an dernier il a éprouvé quelques douleurs articulaires, notamment dans les épaules. Depuis plusieurs années, lorsqu’il a travaillé beaucoup, il éprouve de chaque côté de la région lombaire des douleurs qui n’ont pas augmenté dans ces derniers temps. Depuis la même époque, et sous la même influence, le soir il a les pieds enflés, sans que les mains, là face aient participé à cette enflure. Il y a trois ans qu’il habite rue Guérin-Boisseau au second étage, dans une chambre assez bien aérée, exposée au midi; nourriture bonne habituellement : soupe, bœuf, vin en quantité modérée, de temps en temps, légers excès.

Au mois d’octobre dernier, sans avoir fait de chute, sans avoir reçu de contusion, enfin sans cause morale ou autre circonstance appréciable, il tomba malade. Étant à travailler, il éprouva subitement une douleur

dans rabdomen vers la régioa épigastrique, ea se rapprocbant deUbypocboadre droit. Le veatre augmeata de volume et devint aussi gros qu’il l’est actuellement, mais il cessa d’ètre douloureux. Les membres inférieurs ne participent pas au gonflement de l’abdomen. A la même époque les douleurs devinrent plus vives, les urines furent moins abondantes sans avoir changé d’aspect. De la diarrhée, de la toux se déclarèrent et le malade entra à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. Jadioux.

Il y resta trois semaines ; à sa sortie, la diarrhée avait cessé et le ventre avait diminué. Celte homme repritses travaux qu iln a pas interrompus jusqu’au jour oïl il tomba de nouveau malade ; toutefois le ventre avait conservé un volume plus considérable qu’auparavant. Vers lafin de mars 1838, cet homme reçut un coup au-dessous du sein; douze sangsues furent appliquées sur ce point, sans qu’il cessât son travail.

Le mercredi 4- avril, sans avoir lait d’excès les jours précédents, Paris éprouva subitement de nouvelles douleurs vers la régioa pylorique et dans les lombes. Bientôt le ventre augmenta progressivement de volume, les urines diminuèrent, la diarrhée revint eide la fièvre se déclara.

Il suspendit alors son travail et garda le lit sans faire d’autre traitement que de boire de la tisane de racines d’asperges. Au bout de huit jours il entra à riIôtel-Dieu.

ÉLat actuel^ 12 avril 1838. — Taille de ciifq pieds, face pâle et amaigrie modérément, ainsi que tout le corps ; système pileux assez développé, cheveux bruns, peau blanche et fine, muscles peu prononcés, flasques. Abdomen volumineux, tendu, on y constate la présence d’un liquide, les jambes sont légèrement œdématiées autour des malléoles. Deux ou trois ^lles liquides par jour; urines rouges, donnant un précipité très-abondant par l’acide nitrique.

Prescription : Bandage bien appliqué sur le ventre, un demi-lave-^ ment laudanisé, tisane de queues de cerises. Pendant trois jours l’état du malade ne subit aucun changement appréciable.

Dans la nuit du 13 au 16 avril, cet homme est pris de hoquet, ü boit de la tisane, et, quelques instants après, sans avoir ressenti de cbalonillements à 1^ gorge, sans avoir toussé, sans avoir éprouvé de

nausées il rend à flots par la bouche, eu quatre ou cinq fois en l’espace d’une heure, une livre environ de sang. Ce sang, examiné le matin, a l’aspect de celui qu’on extrait de la veine, il se sépare en caillot et en sérum. Le premier, peu considérable, offre à sa surface une couche d’un rouge vif, tandis que la partie inférieure est noire. Quelques crachats muqueux non colorés par le sang, nagent à la surface du liquide. Face pâle, altérée, voix faible; réponses brèves, exprimant l’impatience et l’abattement : les jambes sont œdématiées jusque vers le milieu du mollet, peau chaude, décolorée sur tout le corps, ayant une teinte œdémateuse jaune mat, légère sueur la nuit après les vomissements. Pouls petit, faible, régulier, 113 pulsations.

L’abdomen, dans son plus grand développement, à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic donne 0,‘“79 ; sa forme e^ égale, cependant la région épigastrique dépasse d’un à deux poucesla saillie de la poitrine.

Les fausses côtes sont fortement déjetées en dehors. Peau lisse,, tendue ; légère infiltration sous-cutanée. Quelques veines peu volumineuses se dessinent à lepigastre. Sonorité tympanique depuis l’appendice xiphoïde jusqu’à un pouce au-dessus de l’ombilic. Transversalement la même sonorité existe jusqu'à quatre ou cinq pouces de la ligne médiane, puis fait place à de la matité. La percussion convenablement pratiquée fait reconnaître une fluctuation évidente. Une pression, même assez forte, ne détermine que peu de douleur dans tous les points de l’abdomen. A l’hypochondre droit, la matité remonte jusqu’au niveau du mamelon et ne se prolonge pas à plus d’un pouce vers le sternum. Quelle que soit la position que l’on fasse prendre au malade, le foie est inappréciable au palper. Lèvres décolorées, langue sèche, sans rougeur sur les bords, colorée en rouge, brune au centre. Soif très-vive. A l’instant de l’interrogation, le malade vomit, sans effort et sans toux, un caillot de sang noirâtre. Depuis hier matin, trois selles liquides comme de l’eau, ne contenant aucune trace de sang. De temps en temps, toux et expectoration de crachats blancs muqueux, qu’il est difficile d apprécier au milieu du sang qui les entoure, 33 respirations égales.

Percussion de la poitrine: à la partie antérieure, son clair des deux

côtés et aux points correspondants jusqu’à la base. En arrière, sonorité bien conservée à droite et à gauche dans la partie supérieure. Mais à partir de la moitié inférieure, le son devient obscur également des deux côtés.

Auscultation ; en avant, respiration rude, sans mélange de râles ; en arrière, à la partie supérieure, respiration pure ; dans la moitié inférieure des deux côtés, râles sous-crépitants nombreux et bien prononcés surtout dans les grandes inspirations. Bruits du cœur, clairs, réguliers, sans souffle.

Prescription : six pilules contenant chacune un grain d’alun et un quart de grain d’opium ; boissons froides ; lavements avec amidon.

Le 17 avril. Hier, dans la journée, le malade a vomi de nouveau et a rempli de sang presque tout un crachoir. Pendant la nuit les vomissements ont reparu et on peut évaluer à douze onces le sang qu’il a perdu. En même temps, trois selles liquides ont eu lieu depuis hier matin ; elles contenaient du sang presque pur.

A la visite, face décolorée, exprimant l’anxiété, faiblesse musculaire portée au plus haut degré. Le malade n’a pas eu de syncope ; pouls filiforme, régulier, très-fréquent, peau moite, sans refroidissement marqué.

Langue pâle, sèche ; soif intense, aphonie complète.

De temps en temps quelques nausées et vomissements, sans efforts, de caillots sanguins noirâtres. Ce matin de fortes douleurs se sont développées dans lé ventre, mais elles se sont dissipées, la pression ne les reproduit pas. L abdomen a le même volume et les mêmes caractères que la veille. La faiblesse du malade empêche la percussion et l’auscultation en arrière. En avant, sonorité égale, respiration pure des deux côtés.

Bruits du cœur réguliers.

Boissons glacées, pilules.

3fort sans agonie, sans convulsions, deux heures après la visite. Autopsie 24 heures après la mort.

Pâleur ^nérale du cadavre, un peu de rigidité cadavérique, œdème des extrémités inferieures jusqu’aux genoux.

Crâne. A la surface convexe do cerveau, l’arachnoïde est soulevée par une quf. ;tité assez considérable de sérosité limpide. La séreuse a conservé to; le sa transparence. Le même phénomène se jetrouve à la base. Les vaisseaux de la pie-mère sont exsangues ; on peut enlever cette membrane avec facilité sans endommager les circonvolutions cérébrales. Le cerveau a une consistance mollasse ; il est pâle ; cependant son tissu ne .«e laisse pas écraser facilement sous le doigt. La substance grise diffère peu par sa couleur de la substance blanche. Les ventricules contiennent environ deux onces de sérosité transparente. Le. septum lucidum est intact, les couches optiques, les corps striés, ne présentent aucune altération appréciable. Le cervelet n’offre rien de particulier, sa consistance est en rapport avec celle du cerveau.

Thorax. — Les deux poumons sont exempts d’adhérences. Chaque plèvre contient environ deux onces de sérosité transparente. Le poumon gauche a une couleur générale noire grisâtre ; il est bosselé au bord tranchant et à la base. Cette portion du poumon, ainsi que presque tout le lobe supérieur, est souple et crépitante, mais le bord postérieur et la base sont fortement engoués et, à l’incision, laissent écouler une grande quantité de liquide séreux aéré, légèrement rougeâtre. Le tissu crépite sous le doigt, et en le comprimant on peut en exprimer tout le liquide sans qu’il ait perdu de sa consistance. Les bronches contiennent un liquide semblable. La muqueuse est pâle et n’a pas perdu de sa consistance. Le poumon droit a le même aspect que le précédent et présente comme lui à son bord postérieur et à la base un engouement de même - nature. Les bronches offrent des caractères identiques. La trachée et le larynx n’ont rien de particulier. Les deux poumons ne contenaient pas un seul tubercule.

Le péricarde renferme une once de sérosité limpide.

La séreuse a sa transparence normale.

Le cœur, mesuré en place a 4 pouces 2 lignes de diamètre transversal; de la base des ventricules au sommet, 3 pouces et demi. Le ventricule gauche, presque entièrement vide, a, dans sa plus grande épaisseur indépendamment des colonnes charnues, 9 lignes : 1 oreillette gauche contient un petit caillot de sang noir. L’orifice auriculo-ventricuiaire G.

gauche a 3 pouces et demi. Les cavités droites renferment du sang noir diffluent. Le ventricule droit a trois lignes d’épaisseur, l’orifice auriculoventriculaire de ce cdté 4 pouces 1 ligne, et la cloison 6 lignes. L orifice de rartère pulmonaire a 34 li gnes : celui de l’aorte a un calibre égal. Quelques caillots noirâtres diffliients sont dans l’artère pulmonaire. L’aorte laisse écouler une petite quantité de sang liquide. La surface antérieure du cœur, qui correspond au ventricule droit, est couverte d’une couche graisseuse d’une à deux lignes d’épaisseur. Les fibres charnues sont pâles et mollasses.

L'œsophage contient un peu de liquide sanguinolent.

Dans les deux tiei-s inférieurs, la muqueuse est soulevée par deux saillies noirâtres, ayant l’aspect de varices. En effet, en enlevant avec soin la muqueuse, on voit des vaisseaux dilatés, remplis de sang, en partie liquide, en partie noirâtre et coagulé.

Ces vaisseaux présentent des dilatations et des resserrements. Dans quelques points, leur volume égale celui d’une plume à écrire, mais ils sont généralement plus petits. Leurs parois sont extrêmement minces, leur surface interne est lisse et offre des anfractuosités qui empêchent qu’un stylet introduit dans leur intérieur pénètre avec facilité. On dirait de véritables valvules veineuses ; en somme, les vaisseaux sont de véritables veines variqueuses. La muqueuse qui les recouvre n'est que légèrement injectée, et elle n'a pas perdu de sa consistance. Î1 ne nous a pas été possible d apercevoir une ouverture qui ait pu donner issue au sang perdu par le malade.

Abdomen, —En Ouvrant le péritoine, il s’écoule un liquide transparent, jaune citrin, dont on peut évaluer la qüantité à 5 ou 6 litres. Ce liquide renferme de petits flocons membraneux qui nagent à son intérieur. Le péritoine viscéral et pariétal ne présente ni injection ni fausses membranes. La masse d^ intestins a un aspect blanc-rosé. Le grand épiploon contient beaucoup de graisse. Tout le mésentère est également chargé d’une énorme quantité de graisse, d’un beau jaune,, sans injection dans 1 épaisseur, qui est au moins d’un pouce. De la sérosité

est aussi infiltrée entre ses feuillets.

L’estomac est fortement distendu. La grosse extrémité présente an-

térieurement et postérieurement une teinte rouge-bron. Une incision pratiquée su: la petite courbure donne issue à des gaz fétides. On voit alors dans l.; cavité du viscère une livre environ de sang noirâtre, en partie coagulé, en partie sous forme d’un liquide couleur de vin foncé. Les caillots ressemblent, par leur coloration et leur consistance, à de la confiture de groseilles de mauvaise qualité. Avant le lavage, la surface interne a la teinte du liquide qui la baignait et est tapissée par un enduit muqueux assez consistant quis’enlèvepar le lavage. Après cette dernière opération, la muqueuse stomacale paraît d'un rouge lie de vin .à peu près uniforme et sans injection. Par un exap.:en attentif, on aperçoit des petits points blanchâtres formant une légère saillie et dont la grosseur varie depuis la tête d’une épingle jusqu a un point imperceptible. Ces points blanchâtres sont surtout très-prononcés à l’extrémité gaucbe et sur les faces latérales, près du cardia. Toute la portion droite de la surface interne présente une coloration d’un blanc-rosé après qu’on Fa débarrassée des mucosités rougeâtres qui la recouvraient. Toute cette surface stomacale est lisse et n’a pas les rides accoutumées. La muqueuse enlevée au grand cubde-sac donne des lambeaux d’un pouce, tandis que vmla portion pylori que on obtient des lambeaux de plus de deux pouces. Les points blanchâtres indiqués plus haut siègent dans l’épaisseur de la muqueuse; cette dernière est plus mince dans le grand cul-de-sac que partout ailleurs: là elle n’offre pas-de villosiiés.appréciables.En somme, il n’existe à la surface interne de i’cstcmac aucune trace d’érosion. Le tissu sous-muqueux ne présente rien de remarquable, i Le duodénum est rempli d’un liquide sanguinolent d’une couleur vineuse. La muqueuseest couverte d’un enduit filant, analogue à celui de l’estomac; elle offre au-dessous une légère teinte rougeâtre sans aucune espèce d’injection ; sa consistance est bonne ; on ne voit pas de granulations dans son épaisseur. :. 1

Tout l’intestin grêle, jusqu’au cæcum, laisse échapper un liquide de même couleur à peu près que celui du duodénum> mais ddnt Ja teintCf devient de plus en plus claire à mesurequ on approene au grcs intestin^ Dans les quinze premiers pieds, la ' muqueuse >est couverte dunenouiL gisant, couleur chocolat au lait. Aü^d€SSOuselkconserve cette teinte mais

moins foncée; elle ne présente du reste aucune injection, aucune perte de consistance, aucune ulcération. De cepoint jusqu au cæcum, l’enduit qui revêt la muqueuse et celte muqueuse elle-même sont beaucoup moins colorés.

Apartirdecinqpieds au-dessous du duodénum, on voit, de distanceen distance, les plaques de Peyer dont la surface est granuleuse commecelle de la muqueuse de l’estomac. Ces plaques ne font pas de saillie au-dessus de la membrane sur laquelle elles tranchent parleur coloration. On voit aussi ça et là des follicules isolés sous forme de petites saillies blanchâtres.

La valvule iléo-cœcale n’offre aucune altération. Le cæcum renferme le liquide indiqué avec la meme coloration. La muqueuse est imbibée par ce liquide et présente en outre quelques parties légèrement arborisées en rouge. Les colons ascendant, transverse, descendant, et le reste du gros intestin offrent le même aspect. La muqueuse du gros intestin ne présente ni ulcération, ni ramollissement appréciable.

Le foie est entièrement caché au-dessous des fausses côtes. En incisant la veine-cave au-dessous du diaphragme, il s’en écoule un sang toutà-fait liquide sans mélange de caillots. Le foie mesuré a 9 pouces transversalement, et 5 pouces dans le diamètre antéro-supérieur.

Il a un aspect ratatiné. Examiné à la face postérieure recouverte par le péritoine et la capsule de Glisson, il présente une teinte générale jaunâtre, striée ça et là de petites arborisations rouges, et obscurcie par l’épaisseur de la membrane fibreuse qui donne en certains points une coloration légèrement lactescente. Examinée de près, cette surface est inégale, ridée, hérissée de petites aspérités formées par des grains offrant deux colorations bien tranchées ; l’une foncée, verdâtre, plus rare et n’existant pas partout, l’autre jaune-paille, beaucoup plus commune. C’est entre les sillons que les granulations laissent entre elles que se voient principalement les arborisations rouges formées par de petits vaisseaux déliés qui semblent émerger de la substance du foie pour s’épanouir à la surface de cet organe. La face inférieure offre la même coloration générale, les granulations à double couleur jaune, les injections arborisées ; seulement ces dernières sont plus fortes vers le bord

tranchant et dans la portion gauche où l’on voit des veines dilatées,ayant la grosseur d’une épingle. Le ligament suspenseur contient beaucoup de graisse ; il s’en trouve aussi en grande abondance autour des vaisseaux biliaires; du tissu fibreux très-épais double le péritoine qui se réfléchit sur le foie.

La vésicule biliaire, très-petite, est cachée sous la face inférieure du foie et n’atteint pas le bord tranchant. Elle a un aspect blanc jaunâtre, ses parois sont épaissies, ce qui tient à la membrane fibreuse hypertrophiée ; elle renferme environ une cuillerée à bouche de bile épaisse d’un vert jaunâtre. La membrane muqueuse n'est ni injectée, ni ramollie. Les conduits biliaires sont libres dans toute leur étendue, et ne présentent aucune altération. Une injection poussée dans la veine porte a fait voir que les arborisations qui existaient à la surface du foie étaient formées par des ramifications de cette veine qui envoie des branches jusque sur les parois de la vésicule. Une autre injection pratiquée dans un des conduits biliaires a démontré que chaque point verdâtre correspondait à l’extrémité déliée d’un conduit biliaire placé au centre d’une granulation jaunâtre. Le foie étant incisé, il a offert une densité et une ténacité remarquables. A la déchirure, il laissait voir une foule de petites granulations jaunâtres, semées dans les mailles d’un tissu très-résistant, fibreux.

La rate a 6 pouces de haut en bas, 4 pouces transversalement. Elle est recouverte par une membrane fibreuse excessivement épaisse qui, à la face interne, acquiert une consistance presque cartilagineuse. Du tissu graisseux existe à la surface, et pénètre au-dessous de cette membrane si dense dont l’épaisseur à la face externe est de 2 a 3 lignes; il est disposé par couches. La rate ainsi développée est molle, flétrie et comme contenue dans un sac trop grand pour elle. A l’intérieur, elle est exsangue et offre un aspect analogue à celui du tissu musculaire, plus les stries blanches formées par les vaisseaux. Le tissu et mollasse et laisse pénétrer le doigt avec assez de facilité.

Reins. — Le gauche a 4 pouces et demi de haut en bas; il est plongé au milieu d’une couche de tissu adipeux ayant 1 pouce d épaisseur. La membrane fibreuse est mince et s’enlève avec facilité; à la face su-

pprieure, il présenté quelques scissures. La couleur générale est jaune, avec quelques plaques rosées. Cette couleur jaune est due à la présence d’une multitude de petits points d un bleu jaunâtre, dont les plus volumineux ne dépassent pas un grain de semoule. Les plaques roses sont formées par une injection vasculaire très^ fine disposée en arborisations; en fendant le rein longitudinalement, on voit que les deux substances ont à peu près la même coloration, mais que la corticale a pour ainsi dire envahi les cônes tubulaires. Le tissu du rein est complètement exsangue, il est mou est très-friable à sa partie corticale. Le bassinet et l’uretère n’oïrent rien de particulier. Le rein droit a 4 pouces de haut en bas, il présente le même aspect jaune, granuleux et marbré: en l’mcisant, il a à peu près les mêmes caractères que le précédent, seulement il semble que deux cônes ont disparu pour faire piaee au tissu granuleux.

La vessie contient une petite quantité d’urine jaunâtre et trouble ; sa surface interne est d’un blanc mat. La muqueuse n’est pas injectée; elle a une bonne consistance.

Notons, chez le malade de Fauvel, sauf à n’y revenir que plus tard, les signes qu’il présentait du côté des vaisseaux, bien avant le début de sa cirrhose : il a expectoré de temps à autre quelques crachats sanglants ; dans son enfance, il était sujet à des épistaxis fréquentes ; depuis 12 ans^ il avait des tumeurs hémorrhoïdales ; depuis plusieurs années, il avait chaque; soir les pieds enflés, sans que i auscultation et l’autopsie n’aient jamais rien révolé du côté du cœur : ce qui, surtout si l’on tient compte des hémorrhoîdes, permet de conclure à l’existence de varices, tout au moins internes.

Toute la surface stomacale a été trouvée lisse : toutefois, par un examen attentif, on apercevait des points blanchâtres, formant une légère sailUe. A propos de l’intestin greie, il est dit que la muqueuse présentait aussi, ça et là

des follicules isolés, sous forme de petites saillies blanchâtres. Les saillies de l’estomac et de Fintestin ont donc paru aux observateurs n’être que des hypertrophies glandulaires.

Eh bien î si ces varices tenaient au rétablissement de la circulation par l’anastomose des veines de l’estomac et de Fœsophâge, nous concevrions difficilement que les veines de l’estomac n’eussent présenté aucune trace de dilatation ! nous concevrions difficilement cet arrêt brusque des varicès au niveau du cardia !

Observation de M. Fioüpe.

Cirrhose du foie. — Bématémèse. — Varices œsophagiennes.

M... (Vieîorine). domestique, 36 ans, salle Sainte-Geneviève, 19, hôpital Lariboisière, service de ]\L le Siredey.

Pas de fièvre intermittente pas d’antécédents syphilitique ni alcoolique. Santé parfaite jusqu’à la fin de l’année 1871, époque à laquelle survint de l’ictère, une perte presque absolue de l’appétit et une faiblesse générale assez grande pour forcer cette femme à quitter son travail et à entrer à l’bôpitàl. Elle fut admise à Lariboisière, dans le service de M. Duplay où se trouvait à cette époque la religieuse de notre salie Sainte-Geneviève qui a confirmé les renseignements suivants fournis par la maladç : à ce moment déjà, la rate présentait une augmentation de volume considérable contre laquelle fut administré vainement le sulfate de quinine. Pendant le cours de ce traitement, premier vomissement de sang, extrêmement abondant et suivi pendant plusieurs jours, de selles noires ressemblant à du marc de café. La perte de l’appétit fut ie^ul symptôme gastrique ayant précédé cette bématémèse qui ne s ac^mpagna et ne bit suivie d’aucune sensibilité à la région épigastrique. La malade se remit assez rapidement de cette perte de sang et put quitter 1 hôpital, après

quelques semaiacs de séjour, dans un état plus satisfaisant qu au momeut de son entrée.

Mais cette amélioration ne fut pas de longue durée, l’appétit se perdit de nouveau, les forces déclinèrent, l’ictère persista, et cette femme, à bout de ressources, entra une seconde fois à l hôpital vers le milieu de Tannée 1872.

A cette époque, M. Siredey fut surtout frappé parla généralisation et Tinlensité de Ticîère, par l’amaigrissement et la faiblesse générale de la malade. En outre, le ventre était remarquable par son volume exagéré. Néanmoins, pas d’ascite, pas de développement des veines sous-cutanées abdominales. Les dimensions du foie étaient normales, seule la rate, très-facilement accessible à la palpation, grâce à la flaccidité des parois abdominales, présentait une augmentation de volume considérable, puisque, pour ne parler que de sa limite inférieure, elle s’avancait à droite jusqu’à 6 ou 7 centimètres de l’arcade de Fallope. Langue nette, rosée, pas de nausées ni de vomissements, garde-robes régulières et colorées, urines très-foncées, ictériques, sans sucre ni albumine.

Rien du côté du cœur et des poumons. Bruit de souffle dans les vaisseaux du cou.

Pas de tuméfaction des ganglions cervicaux, axillaires et inguinaux.

L’examen histologique du sang montre que le nombre des globules blancs n’était pas augmenté.

Ne sachant à quelle affection rapporter cette hypertrophie splénique, M. Siredey prie M. le Guyot de vouloir bien venir lui donner son avis. La leucocythémie et Timpaludisme furent tout d’abord écartés, puisque, d’une part, l’examen du sang avait permis de constater une proportion normale des globules blancs aux globules rouges, et que, d’autre part, le traitement antérieur par le sulfate de quinine avait été impuissant. On écarta également l’idée d’une cirrhose du foie que rendaient improbable le volume normal du foie, l’absence d’ascite et de la dilatation des veines sous-cutanées abdominales, et surtout la persistance d’une coloration ictérique très-prononcée. Était-on en présence

d’une diathè ? syphilitique ? Malgré le peu de probabilité de cette hypothèse (abseu 3 de tout antécédent syphilitique et d’autres signes actuels de l’infectioü , on fut d’avis d’essayer l’iodure de potassium. Ce médicament fut pi escrit et continué pendant deux mois environ k la dose de 2 à 4 grammes, mais sans résultat.

Sur ces entrefaites, la malade, ayant demandé à sortir pour quelques heures, rentra le soir même à l’hôpital et eut dans la nuit une indigestion.

On reconnut d’abord dans les matières vomies des fragments d’œufs, des grains de raisins; puis à ces vomissements alimentaires, succéda une effroyable hématémèse de deux litres environ suivie pendant vingtquatre heures de selles marc de café. Glace, eau de Rabel, etc. L’hémorrhagie s’arrêta le jour même; et quelque temps après, la malade, dont l’état général s’était amélioré, demanda de nouveau à quitter l’hôpital. A sa sortie, la coloration ictérique persistait, la rate était aussi grosse, le foie avait son volume normal. Pas d’ascite. Pas d’œdème des membres inférieurs. Aucune dilatation des veines sous-cutanées abdominales.

Le 6 janvier 1873, la malade entre pour la troisième fois k l’hôpital dans l’état suivant :

Amaigrissement considérable, état cachectique, grande faiblesse générale.

La peau, les conjonctives, la muqueuse palatine et la face inférieure de la langue offrent une teinte ictérique très-prononcée.

Température normale, 84 pulsations.

Embarras gastrique, inappétence, langue saburrale, digestions pénibles, constipation.

Le foie est resté normal.

Rate très-grosse, indolore, mobile, occupant presque tout l’hypochondre gauche, s’avançant jusqu’k l’ombilic et descendant jusqu k trois travers de doigt environ de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Sa surface est régulièrement convexe.

Pas d’ascite, pas d’œdème des membres inférieurs. Les veines souscutanées abdominales ne sont nullement dilatées.

Urines ictériques, sans albnmine.

Pas d’engorgement ganglionnaire, état normal des globules blancs du sang.

Rien au cœur et aux poumons.

Dans la soirée du 12 janvier, épistaxis abondante, la malade se plaint d’une douleur sourde au niveau de la région épigastrique et éprouve des fourmillements et des crampes dans les membres inférieurs qui sont le siège de varices très-accusées. A la partie inférieure des deux jambes, on constate les cicatrices d’un ulcère variqueux.

Pendant la dernière quinzaine de janvier, cinq à six épistaxis légères avec réapparition des douleurs sourdes à l’épigastre.

En féxTier, l’état général de la malade ne subit aucune modification ni en bien ni en mal. Dans les derniers jours de ce mois deux melœna non précédées ni suivies d’bématémèse.

Mars et avril. Rien de particulier à noter.

Mai. Les forces déclinent, trois épistaxis légères.

24 juin. Faiblesse générale très-grande. Les deux articulations du genou sont le siège de douleurs assez vives, sans rougeur ni épanchement.

Juillet et août. Même état, trois épistaxis.

Septembre. Démangeaisons très-vives avec papules de prurigo.

Octobre. Dans les quinze premiers jours, trois épistaxis et deux melæna suivies d’une augmentation très-notable de la faiblesse. Vers la fin du mois, vomissements bilieux. Selles couleur chocolat. Les varice des membres inférieurs s’enflamment.

Novembre. Le venire se ballonne. Le foie diminne notablement de volume. Apparition de l’ascile sans dilatation des veines de l’abdomen. Rate énorme.

Décembre. L’épanchement péritonéal a beaucoup augmenté, l’œdème des membres inférieurs apparaît avec une nouvelle poussée de phlébite, cataplasmes, jambes étendues sur un coussin incliné.

Hernie ombüicale avecun amincissement considérable de la peau faisant craindre une perforation spontanée.

On essaye " linement de contenir la hernie avec de la ouate collodionnécet un bar iage de corps.

Le 17, la Üèvre s’allume, dyspnée intense, toux, râles sibilants ^ ronflants dans toute la-hauteur des deux poumons. On entend très-nettement à la base du cœur un bruit de frottement péricardique.

Le 18. Erythème des meuibres inférieurs œdématiés, suivi quelques jours après de taches ecchymotiques.

Le 23. La dyspnée pst telle qu’on est obligé de pratiquer la paracentèse; issue de cinq litres un quart d’un liquide jaune clair, très-albumineux.

Quelques jours après, le bruit de frottement péricardique disparaît, mais la cachexie s’accuse de plus en plus. L’ictère devient de plus en -plus foncé. L’inappétence est à peu près absolue. La malade ne prend -plus qu’un peu de vin et de café. L’œdème des membres inférieurs perisiste sans prendre toutefois d^ proportions considérables. La langue se ‘dessèche et à plusieurs reprises se montre du muguet qui est toujours combattu avec succès par un collutoire borate et des lotions alcalines.

Vers la fin de janvier 1874, nouvelle hématémèse d’une cuvette en- -viron, suivie de melœna pendant plusieurs jours. Cette abondante perte de sang jette la malade dans un état de faiblesse telle que malgré Leau- 4e-yiè, le vin de Bagnols et le café, il est impossible de la remonter. Les .muqueuses et la peau sont d’un jaune très-pâle, comme si l’ictère avait 'diminué d’intensité. Le foie dévient de plus en plus petit. Ld rate est -^jours énorme, l’ascite reste dans des proportions moyennes. Pas de développement notable des veines superficielles de l’abdomen. Extrémités froides, légèrement œdématiées* Pas d’albumine dans les urines. Enfin à l’examen histologique du sang, voici ce que nous constatons :

Les globules rouges du sang ne forment pas de piles et présèot^t un état crénelé très-accentué; 2® le rapport des globales blancs aux glohuiîs muges nous paraît être dël pour 26 environ, fies globules blancs sont

deux sortes : les unSj volumineux, ont plusieurs noyaux ; les aotr^, plus petits, n’ont qu’un seul noyau. Dans les derniers jours, la face se grippe de plus en plus, les yeux sont injectés, |es cornées se ternissent.

les papilles sont considérablement dilatées. Apparition d’ecchymoses sous-conjonctivales ; la malade, loin de se plaindre, accuse plutôt une sorte de bien-être. Un subdelirium se montre d’abord la nuit, puis le jour, et devient continu. Refus de toute espèce d’aliments. Mort le 31 janvier.

Autopsie, trente-sis heures après la mort.

La boîte crânienne, Vencéphale ses ne présentent rien

d’anormal.

Dans les pas de tubercules. Quelques ecchymoses sous-pleu¬

rales, surtout à droite, semblables à celles que l’on rencontre chez les individus morts par suffocation.

Le péricarde contient 30 grammes environ d’un liquide jaunâtre. Pas d’adhérence des deux feuillets, mais traces manifestes de péricardite ancienne, révélée par des plaques blanchâtres au niveau de la face antérieure du cœur. La plus considérable d’entre elles siège au-dessus du sillon auriculo-ventriculaire droit, entre l’aorte et l’artère pulmonaire.

Le cœur présente une coloration jaune très-prononcée. Les valvules sont saines.

Les ganglions péri-bronchiques et péri-œsophagiens sont légèrement hypertrophiés et pigmentés.

Le/oie adhère aux parties voisines, il est diminué de volume , 26 cent, dans son diamètre transversal et IS cent, dans l’antéro-postérieur. La capsule de Glisson est épaissie et présente des plaques blanchâtres sur plusieurs points de la face convexe. La consistance de l’organe est augmentée. L aspect granité est exagéré; mais ce qui frappe surtout, c’est la coloration vert-olive que présentent les granulations. La teinture d iode ne révèle aucune trace de matière amyloïde. ^

La vésicule biliaire contient quelques grammes de bile d’une couleur jaune-verdâtre, sans calculs. Les parois sont plus épaisses qu’à l’état normal Le cathétérisme des canaux cyslique et chlolédoque nous m^^e les conduits parfaitement libres. Leur calibre ne paraît pas aug-

L’examen histologique du foie a été fait par M. Debove, qui, outre

une hyperplasie considérable du tissu conjonctif interstitiel, a trouvé dans certains points une dilatation considérable des dernières ramifications bUiaires.

La rate est très-bypertropbiée, 28 cent, dans sa longueur et 18 cent, dans sa largeur. Sa capsule esttrès-épaissie ; à la coupe, nous tombons en deux ou trois points sur de véritables infarctus dont la coloration noirâtre tranche sur la teinte rouge du tissu voisin.

Les sont jaunâtres, de volume normal, sans dégénérescence amyloïde.

h'estomac est sain.

h'intestin ne paraît pas altéré, si ce n’est la première portion du rectum qui est le siège d’un petit nombre d’ulcérations des follicules clos.

h'œsophage au contraire, nous présente des altérations du plus haut intérêt ; car, à défaut d’une lésion de l’estomac^ elles nous montrent le siège des abondantes et fréquentes bématémèses qu’a eues la malade.

Dans la moitié inférieure de ce conduit, on aperçoit sous la muqueuse de nombreuses veines variqueuses injectées d’un sang noir, et formant un réseau à mailles allongées. Ces dilatations veineuses s’arrêtent brusquement au niveau du cardia. La muqueuse œsophagienne est saine, pas d’ulcération, pas d’ecchymose. ,

Dans le cas de M. Fioupe, l’autopsie a révélé une cirrhose avancée ; mais les hématéméses apparurent dès les premiers jours de l’affection : voilà un fait de plus à l’appui de cette opinion, qu’il faut rechercher la cause des hémorrhagies ailleurs que dans les obstructions de la veine porte.

— Vers le milieu de l’année 1872, c’est-à-dire 7 ou 8 mois après le début de la cirrhose, la malade rentrée à l’hôpital avec un ictère intense, mais sans ascite ni développement des sous-culanées abdominales, et avec un foie -normal, eut une effroyable hématémèse.

L’absence des mariifeslations habituelles d’une grande gêne circulatoire fit écarter l’idée d’une cirrhose. Était-ce que la circulation collatérale se faisait sufiBsamment par les varices œsophagiennes déjà développées? N’y aurait-il pas là une cause d’erreur contre laquelle il serait bon de se tenir en garde^ toutes les fois que, soupçonnant une cirrhose, on ne trouverait ni ascite, ni dévelo{l]pement des sous-cutanées abdominales ?

Nous ne nions pas la possibilité d^’un pareil fait. Mais dans le cas de M. Fioupe, les varices se terminaient brusquement au niveau du cardia, et ne permettaient, pas plus que dans l’observation de Fauvel, de croire à une dérivation suffisante par l’œsophage.

Il est bien plus naturel de penser que la cirrhose n’était pas très-avancée : le foie ne s’était pas encore rétracté, et partant il n’y avait pas d’ascite. Mais les hémorrhagies s’étaient depuis longtemps déclarées, parce qu’elles tiennent à des causes vitales.

— Plus d’un an après le début de la cirrhose, l’attention du médecin étant attirée par hasard du côté des jambes, on constata des varices très-accusées, ainsi que les cicatrices d’un ulcère variqueux.

Malheureusement, on ne dit pas à quelle époque remontaient ces varices, ni s^il y avait des hémorrhoïdes ; mais la présence de cette cicatrice est une preuve de leur ancienneté. Qes varices existaient d’ailleurs en dehors du système porte, alors qu’il n’y avait ni ascite, ni dilatation des sous-cü^nées de l’abdomen.

— Enfin, notons surtout !a brusque terminaison des va-

rices œsophagiennes au niveau du cardia, et Fétat sain de î’estomac.

Mais le moment est venu d’exposer le cas de M. Hérard.

Nous avons suivi nous-même ce malade. Mais Fobserservation ayant été présentée à la Société Médicale des Hôpitaux, nous jugeons plus convenable de la rapporter textuellement. Elle a été recueillie par notre ami trés-distingué, M. Hanot, déjà bien connu dans le monde médical par plusieurs travaux des plus remarquables, et par ses fréquentes communications à la Société de Biologie.

Observation de M. Hérard.

R... (Alfred), 43 ans, cannier, entré le 19 février 1875, àl’Hôtel- Dieu, service de M. le docteur Hérard.

Cet homme est conduit à l’hôpital sur un brancard ; il est plongé dans une sorte de coma, et ne répond aux questions qu’on lui pose que par un marmottement absolument inintelligible. Sa femme, qui raccompagne, donne les renseignements suivants : son mari avait toujours eu une bonne santé ; il faisait de temps à autre des excès alcooliques.

Le 15 février, après un déjeuner où il avait bu amplement, il retourna à son atelier ; pas plus que les jours précédents, il n’avait aucun malaise.

Il fut obligé, pendant son travail, de faire un effort violent ; aussitôt il rendit par la bouche une grande quantité de sang noirâtre ; en même temps, il eut une selle abondante constituée aussi par un liquide noirâtre.

H avait perdu connaissance, et il resta toute la journée somnolent et divaguant; à plusieurs reprises, il aurait eu des mouvements convulsifs généralisés.

Les jours suivants, les vomissements de sang ne se produisirent plus ; mais il y eut encore plusieurs selles noirâtres ; le malade ne sortit point de sa torpeur.

Le 19 février, on le conduisit à rhôpital.

4. son arrivée, on est surtout frappé par la décoloration complète de la peau ; les muqueuses sont aussi très-pales, comme exsangues.

L’auscultation des poumons n’indique rien de bien intéressant ; la respiration est accélérée.

Les mouvements du cœur sont précipités, mais réguliers ; pas de brait de souffle. Le pouls est également très-rapide, mou, assez ample, régulier.

Pas d’augmentation bien appréciable du foie ni de la rate.

Le ventre n’est point ballonné. Pas de développement anormal des veines sous-cutanées abdominales. Pas de sucre ni d’albumine dans l’urine.

Somnolence presque continuelle. Avec beaucoup d’insistance, on parvient quelquefois à obtenir en réponse quelques monosyllabes le plus souvent sans suite ; puis le malade retombe aussitôt dans son mutisme, sa stupeur. Il n’a pas conservé le moindre souvenir. Apyrexie.

Les jours suivants, la situation reste sensiblement la même. Plusieurs fois, selles constituées par un liquide noirâtre. Même obtusion intellectuelle. A plusieurs reprises, délire d’action ; le malade quitte son lit et s’avance au hasard dans la salle.

Du 21 au 24, même état ; la température s’est élevée, et oscille entre 38° et 39°. La langue est sèche.

La respiration s’accélère davantage. A l’auscultation, quelques râles sous-crépitants disséminés dans les deux poomons. Pâleur livide ; aspect cadavérique.

Le 23, respiration d’agonie.

Mort le 24 février, dans la matinée. Le père de cet homme avait aussi succombé rapidement après des vomissements de sang survenus au milieu de la santé la plus parfaite.

Autopsie. — Aucune lésion appréciable dans l’encéphale, qui est complètement décoloré. Quantité abondante de liquide céphalo-rachidien.

Poumons i: i peu congestionnés à la partie inférieure et au bord po^ térieur. Plèvr s intactes; petite quantité de liquide séreux dans les cavités pleuraî-os,

Pas de lésions valvulaires du cœur; myocarde flasque et pâle. Les reins ont le volume ordinaire ; pas d’adhérence de la capsule ; tissu pâle, peu résistant.

Rien à noter sur la muqueuse de T intestin grêle ou du gros intestin. Hémorrhoïdes assez accusées. La muqueuse stomacale est teinte en noir par la matière colorante du sang. Point d’ulcérations ; point de vésisicules très-développées. Petite quantité de liquide séreux dans la cavité péritonéale.

Sur les deux tiers supérieurs de la muqueuse œsophagienne^ les veines sous-muqueuses sont énormément dilatées ; elles forment des cordons longitudinaux qui ont environ le diamètre d’une plume d’oie.

. Sur un de ces cordons, on remarque une petite ulcération qui a à peu près 0,00i de diamètre, et est obturée par un caillot noirâtre.

Aucune autre lésion de la membrane muqueuse.

Toutes les autres veines thoraciques ont le volume ordinaire et ne sont comprimées en aucun point.

La rate pèse 450 grammes. Son tissu est rougeâtre, charnu, résistant; la capsule, par places, est considérablement épaisse. Avec les réactifs ordinaires, point de dégénérescence amyloïde.

Le foie pèse 1.900 grammes. La capsule est épaissie, mais complètement lisse sur la surface.

Sur la coupe, le tissu hépatique est finement granuleux et assez résistant; couleur chamois. L’organe est sillonné par un assez grand nombre de veinules qui donnent, par places, l’aspect d'une sorte de tissu caverneul. Les réactifs ordinaires ne révèle nt pas la dégénères** cence amyloïde. .

; - L’examen mierc^opique fait. reconnaître les lésions d’une cirrhose coaimençante.

Voilà encore un cas où les hémorrhagies sont venues compliquer une cirrhose commençante: car MM. Cornil et c 6

Hanot ont dû se servir du microscope pour la reconnaître.

Ces varices étaient-elles dues au rétablissement de la circulation collatérale? Évidemment non, puisque la^ cirrhose était encore microscopique ; puisque les veines del estomac et de l’intestin, beaucoup plus directement tributaires de la veine, porte, n’étaient pas dilatées. Comment expliquerait-on que les varices ne se fussent présentées que dans deux tiers supérieurs de la muqueuse œsophagienne?

Que conclure de ces trois observations ?

Il est certain, tout au moins pour la dernière^ que les varices œsophagiennes, étaient .indépendantes de la gêne circulatoire. Reconnaissaient-elles une Cause étrangère à la lésion du foie, par exemple l’alcoolisme, d’où la cirrhose elle-même dérive souvent,?

Cette supposition est assez naturelle, car l’alcoolisme pourrait amener la dégénérescence, veineuse tout aussi bien que la dégénérescence artérielle.

Mais il se trouve précisément que nos trois malades ne sont pas alcooliques : celui de M. Hérard, qui serait â cet égard le plus passible de reproches, ne faisait qùé de tem|fô à autre des excès.

M. Vulpian nous a dit que les varices œsophagienaes ^e constituent pas un fait rare. Dans nos trois cas, aiip raient-elles préexisté à la cirrhose? C’est possible ; toutêr fois, M. Vülpian ne les a jamais vues aussi volumineuses; et jamais, sauf le cas de Lediberder, on n’en a vu l’hémorrhagie que dans la cirrhose.

Si nous nous rappelons lesTaisonuements que nous avQiiis

faits plus ha it, pour établir, chez les cirrhotiques en puissance de di; ihèse hémorrhagique, la nécessité d’une atonie vasculaire spèciale, no nous serait-il pas permis de considérer la cirrhose comme une cause possible d’un développement veineux exagéré? Ne pourrait-elle pas créer le tempérament variqueux ?

Car le tempérament variqueux existe. Les causes mécaniques, telles que la compression des veines du bassin par le produit de la conception et les habitudes professionnelles, jouent sans doute un grand rôle dans la pathogénie des varices ; souvent même les varices ne sauraient reconnaître aucune autre étiologie. Mais ce ne sont généralement que des causes occasionnel! es : il est telle famille dont tous les individus sont hémorrhoïdaires et porteurs de varices aux jambes, quelle quesdit la diversité de leurs professions. C’est qu’alors il faut remonter à une cause d’ordre vital, à uné atonie des parois vasculaires.

'Eh bien ! les observations que nous venons de rapporter nè nous autorisent-elles pas envisager la cirrhose comme une cause possible de la diathèse variqueuse ?

Nous ne prétendons pas l’avoir prouvé, mais nous pensons que la question.peut être logiquement soulevée.

Il serait intêrèssant, pour vérifier la justesse de notre hypothèse, de rechercher si les yaricës ont été signalées juscjuhci comme fréquentes dans cette thaladie.

Ondes a récherchées dans les veines qui- dépendent du sjslèmé porte. Virchow, dans un Caë ôû la cirÇutafiOn s’était rêtablfe "par ranastomose de la veine splêniquè et de ïâ vefrié azj’gos, a vu fune et râûtfë tfès-Viàriqüeusës. Reynaud a trouvé fâ vbiiië phrénique, qîii Servait U êétâblîr là

cirealation, énormément dilatée. Les sous-cutanées abdo- . minai es sont aussi très-fréquemment variqueuses.

Mais tous ces faits, pouvant s’expliquer par des raisons purement mécaniques, sont sans valeur dans la question présente.

Enfin, voici une assertion qui semble avoir une grande valeur, mais une valeur négative. Monneret et Frérichs, sans se placer dans leurs recherches au même point de vue que nous, n’ont pas trouvé plus d’hèmorrhoïdaires parmi les malades du loie que chez ceux atteints, d’autres affections.

S’ensuit-il que notre hypothèse doive tomber devant cette : affirmation? Évidemment non. Il faudrait examiner pendant plusieurs années tous les cirrhotiques des hôpitaux de Paris, au point de vue des varices des jambes et du rectum ; et, après leur mort, il conviendrait d’étudier l’état des vaisseaux internes, de l’œsophage, du cerveau et de tous les organes.

Peut-être trouverions-nous ainsi des lésions vasculaires qui rendraient compte de l’hémorrhagie cirrhotique? Car, nous le répétons, notre esprit n’est point satisfait par l’hypothèse d’une dissolution du sang, comme cause unique de ces hémorrhagies : la fluidité ne suffit pas, il faut que la paroi cède.

Si nous accordons à la cirrhose la puissance de créér le tempérament variqueux, il est assez naturel de penser quelle l’exagérera, lorsqu’il préexistera; il serait dès lors intéressant de rechercher si la cirrhose ne sera pas plus souvent hémorrhagique quand elle atteindra des sujets variqueux, en ajoutant ses effets à ceux de la diathèse naturelle. Malheureusement nous manquons de faits qui puissent nous permettre de résoudre cette question.

Toutefois, notons que la mère de notre malade, dont les hémorrhagies sont précédées de fièvre, est morte avec un purpura ; il n’a pas de varices.

Le malade de M.Fauvel a craché quelquefois du sang, et saignait fréquemment du nez dans son enfance ; il avait des tumeurs hémorrhoïdales depuis douze ans, et nous avons démontré plus haut qu’il devait avoir des varices aux jambes.

Pour le malade de M. Fioupe, il n’a pas été bien examiné à ce point de vue. Plus d’un an après le début de son affection, on constata très-accidentellement la présence de varices aux jambes et la cicatrice d^un ulcère variqueux. Celte cicatrice permet de conclure que les varices étaient bien antérieures à l’affection hépatique. Si l’ulcère fût venu depuis le début de la cirrhose, elle serait rentrée à l’hôpital, et ce fait serait noté.

Quant au malade de M. Hérard, il n’y a rien dans l’observation qui corresponde aux varices des membres. On a constaté qu’il avait des hémorrhoïdes ; mais depuis quand ?

En somme, nous voyons que tous nos malades atteints d^’hémorrhagies graves, sauf le dernier sur lequel nous manquons de renseignements, étaient nés avec des vaisseaux atones.

Mais nous le répétons, ces faits sont trop peu nombreux pour nous autoriser à conclure.