Des hémorrhagies intra-rachidiennes

Il existe dans la science environ une centaine d’observations d’hémorrhagies intra-rachidiennes, et si l’on ajoute que la presquetotaïité des cas observés a dû être publiée, on sera frappé immédiatement de la rareté de ces états morbides. Celle-ci est, en effet, assez grande pour qu’on puisse passer plusieurs années dans les hôpitaux sans en voir un seul exemple. On doit donc s’attendre à ce que des maladies qui n’ont pas exercé la sagacité d’un grand nombre de médecins soient encore entourées d’une certaine obscurité.

C’est ce qui a lieu. Il serait même exact de dire qu’elles constituent un des chapitres les plus imparfaits de la pathologie humaine.

Cependant, il est quelques maladies récemment i connues, presque aussi rares (la leucocythémie, la malladie d’Addison, par exemple), sur lesquelles on possède déjà des renseignements remarquables. Bien que la science ne soit pas encore fixée sur elles d’une manière définitive , il semble que, presque du premier coup, elle se soit élevée à un degré de perfection égal à celui qu’elle a atteint relativement à des maladies beaucoup plus banales et plus anciennement étudiées.

Pourquoi cette différence? Pour quelle raison les

hémorrhagies spinales n’éveillent-elles pas, dès à pré- Hayem. 1

sent, quelques idées précises dans l’esprit? L’examen de cette question préalable nous amènera à exposer le plan de notre travail.

La rareté des hémorrhagies rachidiennes , nous venons de le voir, n’est pas un motif suffisant pour expliquer l’état d’incertitude qui règne sur elles.

Cent observations sur ce sujet, depuis que les recherches anatomiques se font avec quelque ardeur, ne constituent pas un ensemble bien imposant. Mais ce nombre ne serait-il pas suffisant si les observations étaient bonnes ?

La plupart sont incomplètes, douteuses, tronquées. Tantôt les symptômes qui se rattachent à l’hémorrhagie rachidienne n’ont pas été notés avec soin pendant la vie, et, en raison du résultat anatomique, on regrette l’imperfection de l’observation clinique.

Dans d’autres cas, et trop souvent, l’autopsie est rédigée avec un laconisme qui laisse planer des doutes jusque sur l’existence de l’hémorrhagie annoncée par l’auteur. Le siège de l’hémorrhagie, question de pure anatomie descriptive, est lui-même contestable dans bien des cas.

Presque toujours les pièces ont été examinées rapidement, sans les précautions indispensables, et ce n’est que bien rarement et dans les observations les plus récentes , que nous aurons la ressourcé d’un examen microscopique plus ou moins complet. Certes, s’il est un sujet capable de démontrer l’importance et la valeur d’une observation ne laissant rien à désirer, tant sous le rapport clinique qu’au point de vue anatomo-pathologique, c’est bien évidemment celui-ci.

D’ailleurs, ces considérations pourraient s’appli-

quer à l’histoire de toutes les maladies, et plus spécialement encore à toutes celles du système nerveux.

A l’époque éminemment remarquable où nous vivons, les sciences exactes ne sont-elles pas venues remettre en question la plupart des solutions acceptées ily a quelques années à peine ?

Les travailleurs ne sont-ils pas tous entraînés dans ce mouvement qui a pour mobile le doute, le doute profond sur tout ce qui n’a pas été observé et étudié à l’aide de nos moyens modernes d’investigation ? Et qui ne sent et comprend que les faits que nous étudions aujourd’hui avec le plus de soin et le plus complètement, seront peut-être un jour profondément ébranlés par la découverte de moyens d’observation plus précis et plus nombreux?

Que ceux qui mettent encore actuellement en question l’importance de l’intervention des sciences exactes, et en particulier du microscope, en médecine ; que ceux- 1 là, dis-je, parcourent comme nous les observations (d’hémorrhagies rachidiennes. Puis, qu’ils se demandent quels sont les divers sièges de ces hémorrhagies; .quelle est leur pathogénie, leur rôle dans l’histoire ; pathologique du système nerveux, le rang qu’elles ' occupent dans le cadre nosologique?

Ils verront alors, dans le chaos où ils seront plongés, la nécessité d’un guide. Ils comprendront qu’une ■seule observation d’hématomyélie , une seule, bien .prise cliniquement et terminée par un examen complet de la moelle et des vaisseaux, effacerait d’un seul -coup, par son importance, toutes les précédentes, et permettrait de se prononcer entre les diverses hypothèses émises à ce sujet. De même, l’examen microscopique des néomembranes hémorrhagiques des mé-

ninges spinales établirait, de suite, mieux que cent ; observations incomplètes ou douteuses , l’analogie probable qui existe entre les hémorrhagies des méninges spinales et celles de la cavité crânienne.

Il existe cependant, sur la question que nous étudions, d’autres documents que des observations isolées.

Quelques médecins ont pris ces accidents morbides comme sujet de thèse ; mais, malgré leurs efforts et quelquefois leur mérite réel, ils n’ont pas pu, par le rapprochement de faits imparfaits ou incomplets, éclaircir tous les points obscurs.

Il nous faudra donc laisser en quelque sorte de côté toutes les monographies, toutes les descriptions générales, même les plus récentes.

Notre travail sera, avant tout, une œuvre critique. Nous aurions pu, dans le court espace de temps que nous devons y consacrer, nous borner à rapprocher et à coordonner, en les commentant, les divers travaux d’ensemble faits par nos prédécesseurs.

Ce plan commode et expéditif, que l’on peut suivre i dans l’étude d’une question banale, courante, sur laquelle il existe, dans la science, des documents nom- j breux et indiscutables, ne pouvait pas nous convenir.

Nous venons, en effet, par les considérations précédentes, de nous condamner, en quelque sorte, à reprendre les observations éparses, à les examiner, les classer, leur assigner une valeur et un rang ; et, après ce travail analytique, à faire tous nos efforts pour indiquer l'état de nos connaissances précises sur ces questions.

Il est utile d’avoir un point de départ pour des observations ultérieures, et si nous parvenons à le fixer, .

nous aurons rempli une tâche qui nous paraît extrêmement difficile et presque périlleuse. Aussi réclamons-nous, par avance, une grande indulgence pour le résultat que nous comptons obtenir.

Nous craignons surtout, dans la lecture rapide d’un assez grand nombre d’observations, de nous laisser aller à une sévérité voisine de l’injustice. Aussi aurons-nous le soin, pour réparer les fautes que nous pourrions commettre involontairement, d’indiquer exactement les auteurs et de publier presque toutes les observations ; il sera facile ainsi de se reporter aux textes originaux.

Les épanchements de sang intra-rachidiens se montrent dans la moelle ou dans ses enveloppes. Ils peuvent donc occuper quatre sièges anatomiques distincts :

1° La moelle ;

2° La pie-mère ou espace sous-arachnoïdien ;

3° L’espace intra-arachnoïdien ;

4° L’espace compris entre la dure-mère spinale et les parois osseuses.

Tantôt le sang épanché provient directement de l’un des organes contenus dans le rachis ; dans d’autres cas, il est fourni par un organe voisin, particulièrement par une des parties intra-crâniennes. Aussi ne nous paraît-il pas inutile de rappeler ici que la cavité osseuse encéphalo-rachidienne forme un tout continu, une seule et même cavité complexe, et que la distinction établie entre le rachis et le crâne et les organes qui y sont contenus, est faite pour les commodités des descriptions anatomiques. En un mot, l’ensemble du système nerveux central est protégé par une enveloppe

osseuse compliquée, mais unique, et dont la division en deux cavités distinctes est arbitraire.

Il s’ensuit qu'il serait aisé d’embrasser, dans une description commune , toutes les hémorrhagies du centre cérébro-spinal et de ses enveloppes, et ce point de vue général nous fournira souvent des rapprochements intéressants. Ces particularités expliquent également pourquoi la délimitation de notre sujet pourrait donner lieu à des discussions, pourquoi il existe certaines lésions qui appartiennent à la fois aux cavités rachidienne et crânienne ; d’autres qui servent en quelque sorte de trait d’union, d’intermédiaire aux unes et aux autres, et, de ce nombre, il convient de signaler les hémorrhagies bulbaires qui, par en haut, sont intra-crâniennes, plus bas, au contraire, intrarachidiennes.

Il nous semble, cependant, que si l’on veut bien, pour un moment, mettre sur un plan accessoire les limites osseuses des différentes cavités et prendre pour guide les fonctions des diverses parties du sj^stème nerveux et la structure de ces parties ; si l’on cherche surtout à se guider principalement sur l’irrigation vasculaire qui joue un rôle si considérable dans le mécanisme des hémorrhagies, il nous semble, dis-je, qu’à l’aide de ces données physiologiques, les limites du sujet que nous allons traiter deviendront faciles à préciser.

En nous plaçant à ce point de vue, nous ne comprendrons sous le nom d’hémorrhagies intra-rachidiennes que celles qui occupent l’axe spinal proprement dit, et nous ne parlerons des autres que lorsqu’il y aura lieu de montrer les rapports réciproques qui existent entre les divers épanchements sanguins du système nerveux.

Pour donner une base solide à cette manière de circonscrire notre sujet, il nous paraît utile de rappeler brièvement les notions anatomiques et physiologiques les plus importantes sur la circulation intra-rachidienne. Il nous faudra d’ailleurs, dans maints endroits, avoir recours à la plupart de ces données scientifiques.