CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Les artères qui portent le sang à la moelle proviennent de branches qui naissent sur toute la longueur de l’aorte, soit des vertébrales, des cervicales ascendantes, des intercostales et lombaires et des sacrées latérales fournies par les hypogastriques.

Des vertébrales naissent la spinale antérieure et les spinales postérieures, et ces vaisseaux sont renforcés et continués, dans toute la longueur de la moelle, par les anastomoses que forment autour des points d'émergence des racines nerveuses les rameaux émanés des branches que nous venons de citer. Sans ces ren-^ forcements, les artères spinales seraient épuisées dès le tiers supérieur de la moelle,

Dans un travail récent sur la distribution des filets du grand s}^mpathique dans les cavités crâniennes et vertébrales, Rüdinger ( Ueberdie Verbreitung des Sympcithicus in der animctlen Rohre dem Rnckenmark and Gehirn. Munich, 1868) insiste tout particulièrement sur les anastomoses que toutes ces artères forment :

1° Sur la paroi antérieure du canal rachidien ;

2° Sur sa paroi postérieure;

3° Au niveau des artères spinales elles-memes (1).

D’après cet auteur, les deux premiers ordres de rameaux fournissent les branches qui se distribuent à la dure-mère. Recouverts par des expansions émanées des ligaments vertébraux postérieurs, ils sont ainsi séparés de la moelle, que cette disposition mettrait à 1 abri d une compression par turgescence vasculaire. Les rameaux qui vont se rendre à la moelle, contenus dans la partie la plus superficielle de la pie-mère, sont volumineux au cou et aux lombes. Ceux de la région dorsale ont un volume presque moitié moindre.

Le calibre de toutes ces branches, d’ailleurs assez restreint, est pour ainsi dire en raison inverse de la multiplicité de leurs origines. Moins volumineuses que les artères du cerveau, elles peuvent pénétrer dans la moelle sans avoir subi, au même degré, les divisions successives par lesquelles les vaisseaux de la pie-mère encéphalique se réduisent au diamètre de capillaires. De là, la vascularité bien moindre de la pie-mère rachidienne, et sa consistance plus ferme due à la prédominance du tissu làmineux. De là, l’efficacité avec laquelle elle préserve les parois vasculaires qu’elle renforce contre les causes de distension.

Nous devons enfin rappeler que tous ces vaisseaux, qu’ils appartiennent aux rameaux pariétaux, ou qu’ils dépendent des artères spinales, sont accompagnés par des nerfs déliés, disposés en plexus, sur l’existence desquels Purkinje (1), Remak (2), Kœlliker (3), Lenhossék(4) et d’autres ont attiré l’attention. D’après les

(1) Cf. Bericht über die Versammelung deutscher Naturforscher und Aerzte in Prag. 1837.

(2) Müllers Archiv für Anatomie und Physiologie, 1841.

(3) Gewebelebre des Menschen. Cité par Rüdinger, 1. c., p. 72.

(4) Denkschriften der K. K. Akademie der Wissenschaften. Bd X. 1855.

recherches de Rüdinger(l), ces nerfs issus soit des rami communicantes du grand sympathique, soit des racines postérieures des nerfs, accompagneraient les artérioles non-seulement dans la pie-mère spinale, mais jusqu à leurs ramifications ultimes dans l’épaisseur des travées celluleuses de la moelle.

Les capillaires du centre nerveux, peu différents d’ailleurs de ceux de l’encéphale, méritent une mention spéciale.

Sur des coupes transversales de la moelle, on constate que les artérioles arrivent à la substance grise par les sillons médians antérieur et postérieur, au nombre de deux sur chaque coupe pour le premier, et d’une pour le second (Kœlliker) (2). Ils s’y résolvent en capillaires formant un réseau étroit, dont les mailles ont à peine 2 à 3 fois le diamètre des vaisseaux limitants (Robin) (3), surtout dans les cornes antérieures. A la périphérie de la substance grise, ce réseau s’anastomose avec des capillaires disposés en mailles bien moins serrées dans les faisceaux postérieurs, latéraux, et surtout dans les antérieurs (Goll) (4), et venant principalement d’artérioles très-fines, qui de la pie-mère ont pénétré directement dans les cordons. Jusque-là, point de différence sensible avec la distribution des capillaires dans la substance blanche et grise de l’encéphale, si ce n’est que ceux-ci forment des réseaux encore plus riches, principalement dans les corps striés (Ecker) (5); mais au lieu de constituer,

(t) L. c., p. 79 et 80.

(3) Cours professé à la Faculté, 1870-71.

(4) Cité par Frey. Traité d’histologie, p. 690.

(5) Cité par Kôliiker, 1. c., p. 341.

comme dans le cerveau, un certain nombre de circonscriptions vasculaires assez nettement limitées, tout l’ensemble de la substance grise de la moelle contient comme une sorte de colonne vasculaire non interrompue. Tous les segments de la moelle ont la même richesse en capillaires, et chacun d’eux, en outre, se continue au niveau des racines des nerfs, avec des plexus si fournis que, suivant Ecker (1), « le tissu ré- ' ticulé qui forme les faisceaux les plus déliés de cellesci, » semble consister uniquement en vaisseaux qui se dirigent vers les cornes de la substance grise.

Les veines intra-rachidiennes sont de deux ordres : les unes rapportent le sang de la moelle, et appartiennent par conséquent à l’appareil circulatoire de l’axe cérébro-spinal, dans les enveloppes duquel elles sont logées ; les autres, interposées entre la dure-mère et les parois de la cavité du rachis, servent d’intermédiaire entre les veines médullaires et les gros troncs veineux qui se rendent dans les veines caves; elles paraissent de plus jouer un rôle mécanique important dans les phénomènes de la circulation cérébro-spinale.

Les premières, ou médullaires, ont été diversement figurées par les auteurs d’anatomie descriptive, et par les micrographes qui ont étudié la texture de la moelle. MM. Cruveilhier et Sappey décrivent une série de veinules qui, émanant du sillon médian postérieur, couvriraient la pie-mère de leurs anastomoses. Au niveau de chaque paire de nerfs, ce plexus donnerait naissance à de petites veines qui, cheminant entre les racines antérieures et postérieures, reçues dans le canal fibreux que leur fournit la dure-mère, iraient se jeter dans les

(l)Ueber das Capilklrgefilssystem dosGehirnsund Rtickenmarks,

veines que l’on remarque au niveau des trous de conjugaison.

Ces veines répondraient donc aux anastomoses artérielles moins fréquentes (Cruveilhier) qui constituent les artères spinales dans leurs trois quarts inférieurs. Le système des veines médullaires serait complété par les veines collatérales de l’artère spinale antérieure et des postérieures, ramenant le sang de la portion cervicale,

Toutes ces veines, du reste, se font remarquer par les fréquentes variations de leur diamètre, qui est très-irrégulier et augmente en général vers les parties inférieures de la moelle.

Les micrographes se sont moins occupés de ces vaisseaux que des veines longitudinales décrites par Lock-

hart Clarke, et dont Lenhossék (1) a précisé la dispo-

sition. De chaque côté du canal central existent deux troncs qui reçoivent le sang des réseaux capillaires de la substance grise. Ces veines épendymaires parcourent toute la longueur de la moelle, et, au niveau du «filum terminale,)) se divisent en huit vaisseaux moins volumineux qui vont s’aboucher avec les plexus longitudinaux et transverses. Ceux-ci, très-improprement appelés « sinus vertébraux , » présentent dans leur conformation et dans leurs rapports des dispositions bien différentes de celles qui caractérisent ' les sinus intra-crâniens.

A.u point de vue du calibre, ces veines offrent une capacité en disproportion avec l’exiguïté des veinules émanant de la moelle qui viennent s’y jeter, tandis que les sinus de la dure-mère sont mieux en rapport

(l) Cités par Kôlliker, 1. c., p. 341.

avec la quantité de sang que versent dans leur intérieur les veines encéphaliques.

Leurs connexions avec les veines médullaires mêmes sont moins intimes que celles des sinus du crâne avec les veines sous - arachnoïdiennes. Celles-ci afférent toutes aux sinus; les veines de la moelle se jettent dans les plexus intra-rachidiens, principalement à leur union avec les plexus extra -rachidiens, au niveau des trous de conjugaison.

Ces plexus intra-rachidiens ne sont formés que d’anastomoses; les sinus du crâne, au contraire,, confluent en de certains points déterminés, mais ne présentent nulle part d’anastomoses dans leur trajet.

Tandis que les sinus de la dure-mère, à part quelques branches qui les mettent en rapport avec la circulation extra-crânienne (veines mastoïdiennes, ophthalmiques, etc.), se terminent tous dans la veine jugulaire interne, les plexus intra-rachidiens, par l’intermédiaire des plexus extra-rachidiens , déversent leur sang dans la veine-cave supérieure par les jugulaires internes et postérieures, vertébrales, cervicales ascendantes, et par la grande et la petite azygos, dans la veine-cave inférieure par les vertébro-lombaires, les ilio-lombaires, les sacrées moyennes, enfin, les sacrées latérales.

Mais, ce qui nous paraît important à signaler, nulle part les plexus intra-rachidiens ne présentent la conformation de sinus; bien au contraire, leur caractère propre est de pouvoir se laisser affaisser ou distendre, de n’être aucunement bridées par la dure-mère qui ne leur adhère que d’une façon assez lâche, et d’être partout en rapport avec une graisse molle et presque fluide qui comble les intervalles compris entre les

méninges et les parois osseuses du canal vertébral, disposition qui nous expliquera la fréquence relative des hémorrhagies extra-méningées.

L’étude de la structure des vaisseaux intra-rachidiens est encore incomplètement faite. On sait combien est riche en fibres-cellules la tunique moyenne des artères de l’encéphale. Cette disposition est d’une grande importance physiologique. Se retrouve-t-elle dans les artères spinales ? Sur ce pointtous les auteurs se taisent : Frey, Kœlliker (1) ne séparent même pas dans leur description les artères du cerveau de celles de la moelle. M. Gimbert (2) a examiné les vertébrales; mais il ne dit rien des branches qu’elles fournissent à la moelle. Celles-ci, d’ailleurs, seraient-elles analogues par leur structure aux artères vertébrales, il pourrait en être différemment des troncs fournis par les intercostales, les lombaires et les nombreux vaisseaux dont les anastomoses constituent les artères spinales. Cette détermination, nous le répétons, est tout à fait nécessaire, non-seulement pour acquérir une idée exacte du rôle physiologique de ces vaisseaux, mais encore pour bien connaître leurs altérations pathologiques.

Mieux connus, les capillaires ont été décrits par Mr Robin (3) et par His qui leur ont trouvé des gaines lymphatiques complètes. Nous n’insistons pas davantage sur cette disposition qui est la-même pour les réseaux vasculaires de l’encéphale et pour ceux de la moelle.

(2) Mémoire sur la structure et la texture des artères. Journal de l’anatomie et de la physiologie, 1865.

(3) Journal de physiologie, 1859, p. 537 et 71Ü.

Mais on manque de notions précises sur la structure des veines intra-rachidiennes. Celle des veines médullaires surtout est mal connue. Seuls les vaisseaux qui constituent les plexus, ont été l’objet d’un examen sérieux et malgré la ténuité extrême de leurs parois, on a pu leur reconnaître trois tuniques. Leur cavité est traversée par un grand nombre de brides filamenteuses analogues à celles que Ton trouve dans les véritables sinus (Lauth) (4), mais qui ne constituent pas des valvules à proprement parler. Celles-ci manquent, d’après Ollivier d’Angers (2), dans les veines médullaires elles-mêmes.

Ces quelques considérations anatomiques nous permettent d’aborder l’étude du cours du sang dans les vaisseaux contenus dans le canal rachidien.

Nous trouvons deux sortes de circulation parfaitement distinctes, dont l’une a pour but la nutrition et l’entretien des fonctions de la moelle elle-même ; dont l’autre semble destinée tant à assurer et à régler la première, qu’à étendre son influence sur tout l’axe cérébro-spinal.

Au moment où les branches artérielles de l’encéphale viennent s’épanouir dans la pie-mère, elles ont encore un calibre considérable et n’ont parcouru qu’un trajet fort court. — Comme nous l’avons dit, ce ne sont que des artères de faibles dimensions qui atteignent la pie-mère rachidienne; la plupart d’entre elles ont subi des inflexions nombreuses dans le parcours souvent très-long qu’elles ont dù fournir pour arriver à la moelle; le cours du sang dans la pie-mère est

(1) Zeitschr. f. Wissench. Zoologie, vol. XV, p. 127.

(2) Maladies de la moelle épinière, t. I, p. 42.

donc soustrait dans le rachis, bien plus que dans le crâne aux modifications brusques de l’impulsion cardiaque et de la tension artérielle.

La situation relative do cœur et de la moelle et le peu de distance qui les sépare, empêchent les variations de position du corps d’exercer sur la circulation spinale une influence égale à celle qu’elles ont sur le cours du sang dans le cerveau.

Certains auteurs (1) ont néanmoins considéré le décubitus dorsal comme favorisant l’arrivée du sang dans la moelle, et pouvant produire l’hyperémie ou même la turgescence vasculaire post mortern (2) de cet organe par un simple effet de la pesanteur. Les observations de Weber de Kiel (3) ont prouvé qu’il ne fallait pas exagérer l’importance de cette cause mécanique. — Son action à l’état physiologique ne peut être assimilée à celle que la déclivité des membres inférieurs a sur la circulation de ces extrémités.

Mais ce qui assure avant tout l’intégrité constante du cours du sang dans la moelle, ce sont ces anastomoses artérielles qui, en dehors des causes agissant sur la circulation générale pour la favoriser ou la retarder, permettent difficilement aux circonstances locales d’empêcher le sang d’arriver à la moelle. Dans l’intérieur même des centres gris, le développement des réseaux capillaires, les connexions intimes qui les rattachent, et qui font, comme nous l’avons dit, des colonnes grises un seul et même réseau, concourent au même but.

(1) Brown-Séquàrd, Leçons sur les paraplégies, pp. 130, 137.

(2) Lectures on the diséasés of infancy and childhood, by M. Ch. West; London, 1859.

(3) Beitrago zurpath. Anatomie derNeugeborcnen ; part, fi pp. 7, 63 et 75. Kiel, 1851.

Partout, dans la moelle et ses enveloppes, la tension sanguine doit s’égaliser par l’effet de fluxions collatérales qui s’effectuant à plein canal peuvent, la plupart du temps, suppléer à l’insuffisance des vaisseaux appartenant à telle ou telle circonscription.

La fluxion collatérale, néanmoins, ne peut aller jusqu’à rétablir la circulation d’une manière suffisante pour maintenir les fonctions et la nutrition des parties intéressées, quand on a totalement supprimé l’afflux du sang par les voies normales dans tout un segment de la moelle, comme cela avait lieu dans les expériences de Sténon ou de Flourens (ligature de l’aorte en avant des artères rénales, injections de poudre deljcopode). Mais ces exceptions, purement expérimentales, n’infirment pas la règle qui préside à la répartition de la tension sanguine à l’état physiologique ou dans le cas de maladie spontanée des vaisseaux.

Le mode suivant lequel s’effectue la circulation dans les veines médullaires contribue à favoriser constamment le retour du sang de la moelle et à le rendre indépendant de toute espèce de cause extérieure de variation. Ce rôle est assuré par les fonctions mécaniques dévolues aux plexus vertébraux de la façon suivante.

Le sang contenu dans les sinus rachidiens se déverse tant dans les veines sus-diaphragmatiques, que dans les veines sous*diaphragmatiquesdu tronc .

Si, dans l’inspiration, le passage du sang des plexus rachidiens dans les veines qui se rendent à la veine cave-supérieure est facilité par l’aspiration thoracique ; dans l’expiration, le dégorgement de ces plexus s’effectue encore quoique d’une façon moins aisée par

les veines qui se rendent à la veine -cave inférieure.

On sait, en effet, que l’inspiration n’augmente pas sensiblement la pression sanguine dans les veines situées au-dessous du diaphragme.

De ces considérations, il résulte que les plexus rachidiens auront toujours une déplétion facile; et comme, par le volume des veines qui les constituent, ainsi que par leurs anastomoses fort nombreuses, ils ressemblent plutôt à un appareil lacunaire qu’à des vaisseaux, la tension intra-vasculaire ne variera pas sensiblement plus dans les parties supérieures que dans les portions inférieures, où le poids de la colonne sanguine, représenté par la hauteur de la colonne vertébrale la rendra néanmoins un peu plus considérable. Caries veines médullaires afférent par les veines des racines, comme par celles de l’épendyme, dans ces plexus, notamment dans ceux qui existent au niveau des trous de conjugaison. Le départ du sang de la moelle s’effectuera donc toujours sans grand obstacle, et une expiration même longtemps soutenue mettra plus de temps à causer la congestion de la moelle qu’à produire celle des départements vasculaires de l’encéphale.

Non-seulement les plexus rachidiens assurent la régularité du cours du sang dans la moelle, mais ils favorisent la circulation encéphalique elle-même en accomplissant un rôle tout mécanique.

Que l’on admette avec Schlichting, Parry, Flourens, Ravina, l’expansion du cerveau, soit dans la diastole artérielle, soit dans l’expiration, qu’on la nie ainsi Hayem. 2

que l’ont fait Haller, Lorry, Pelletan, Bourgougnon, il n’en est pas moins constant qu’à chaque pulsation artérielle, le sang ne peut arriver en grande masse dans la cavité du crâne, sans en chasser une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien. Celui-ci se réfugie dans la cavité du rachis, jusqu’au moment où la systole artérielle lui permet de reprendre sa place.

De là viennent les pulsations que l’on remarque dans un canal rachidien dont les méninges ont été laissées intactes et que l’on attribuait faussement à des battements de la moelle, erreur qui a été démontrée par Magendie, Cruveilhier et Longet.

Ce flux et ce reflux du liquide sous-arachnoïdien est surtout marqué dans l’expiration et dans l’inspiration, comme il est facile de le prévoira priori , et comme l’expérimentation ainsi que l’observation de nombreux cas pathologiques le prouvent.

La sérosité ne peut distendre les méninges qu'en expulsant une partie du sang contenu dans les plexus intrarachidiens; ce mouvement du liquide céphalo-rachidien, en meme temps qu’il règle l’arrivée du sang au cerveau, favorise donc la déplétion des veines vertébrales, et par conséquent la circulation médullaire.

Mais en voilà suffisamment pour comprendre combien différentes sont les conditions qui régissent la circulation encéphalique et la circulation rachidienne.

La moindre cause (augmentation d’impulsion cardiaque, gêne de la circulation en retour même fort passagère) produit une congestion active ou passive du cerveau et des méninges. — Les mêmes influences restent sans effet sur la circulation rachidienne, à moins qu’elles ne soient portées au plus haut point.

Une cause extérieure toute locale, tumeur, plaie, etc.,

peut priver le cerveau de la plus grande partie de l’afflux sanguin qui lui est nécessaire, ou arrêter, comme le fait la constriction du cou, le cours du sang veineux qui en sort. En raison des innombrables anastomoses des vaisseaux de la moelle, cet ordre de troubles ne peut guère altérer les fonctions de la moelle épinière.— Enfin une oblitération vasculaire dans l’encéphale nécessitera toujours pour subvenir à l’ischémie d’une circonscription artérielle, une fluxion collatérale dont les effets seront souvent plus sensibles que ceux de la lésion elle-même.

Dans la moelle, au contraire, l’anémie ne saurait être entraînée par l’oblitération d’un seul vaisseau, les réseaux capillaires ne formant nulle part de département isolé.

En dernier lieu, le grand régulateur de la circulation intra-rachidienne comme de la circulation encéphalique, est la respiration ; mais dans la moelle les effets opposés de l’inspiration et de l’expiration contribuent, quoique par un mécanisme différent, à activer le cours du sang. Il faudra donc qu’une ou plusieurs des causes qui garantissent l’équilibre de la circulation intra-rachidienne soit altérée d’une façon permanente et grave pour que celle-ci en soit affectée ; de là, i’influence des lésions étendues de l’appareil respiratoire ou circulatoire sur la production des épanchements sanguins dans l’intérieur du rachis ; de là, la place toute spéciale que leur pathogénie, leurs symptômes et leur marche, leur assignent dans l’histoire les hémorrhagies des centres nerveux.

En nous fondant sur les considérations anatomiques orécédentes et sur les différences qui séparent à tous

égards la moelle épinière elle-même de ses enveloppes, nous diviserons cette étude en deux parties :

I. Hémorrhagies des enveloppes spinales ou hémorrhagies méningées.