MARCHE , DURÉE , TERMINAISON

Les hémorrhagies méningées peuvent peut-être guérir; mais on comprend que nous n’ayons pu tenir

(1) Obs. VIT.

(2) Obs. XXX.

compte, dans cette étude, que des faits accompagnés d’autopsie.

La mort peut arriver subitement (1).

Dans un autre groupe de faits, la maladie n’a plus cette forme réellement foudroyante, et qui constitue le type le plus parfait de l’apoplexie spinale ; mais sa marche est encore très-rapide, et la terminaison fatale survient au bout de quelques heures (Laënnec, Lévy) ou de quelques jours (Fallot, Hornung, Ollivier et Rayer.)

Dans ces cas, après avoir présenté rapidement des phénomènes de paralysie, ou plus souvent des attaques successives de convulsions, avec ou sans douleurs extrêmement vives, les malades paraissent succomber à la gêne croissante de la respiration, laquelle est due quelquefois à l’extension de l’hémorrhagie jusqu’au niveau du bulbe et de la base de l’encéphale.

La forme lente de la maladie est beaucoup plus rare, et l’on ne peut faire reposer son existence que sur des faits d’hémorrhagie primitive que nous n’avons acceptés qu’avec réserve.

Sans y insister beaucoup, rappelons que dans l’un de ces faits la maladie a duré un an (2), pendant lequel les symptômes de la paralysie et la contracture ont augmenté graduellement jusqu’au moment de la mort.

Dans le second cas, la maladie a duré trente-quatre mois; les douleurs avaient disparu au bout de quelques mois, et les symptômes paralytiques persistaient seuls. Confiné au lit, le malade s’est épuisé graduellement et a succombé dans le marasme (3).

(1) Obs. de Binard et de Pfeufer (VIII et XI).

(2) Obs. VII (de Bigot).

(3) Obs. IX (Gintrac). Nous compléterons l’histoire de cette forme à propos de lu paebyméuingite hémorrhagique.

En résumé, ce qui ressort le plus clairement de cette analyse symptomatique , c’est que les hémorrhagies méningées, dégagées de toute complication, et qui surviennent comme état protopathique, se caractérisent surtout par des troubles de la motilité et de la sensibilité.

Quand l’épanchement de sang est abondant et capable de comprimer toute l’étendue de la moelle, la mort est instantanée.

Lorsque l’épanchement, moins abondant, n’occupe qu’une partie de la hauteur du rachis, mais cependant comprime, soit dès le début ou progressivement, un grand nombre d’origines nerveuses , soit la moelle elle-même dans une grande étendue, et surtout à la région cervicale, les malades succombent en quelques jours, après avoir présenté de la parésie, des convulsions spasmodiques, un renversement de la tête en arrière, avec ou sans inclinaison de celle-ci, des troubles oculo-pupillaires, des contractures partielles. Ils ressentent de plus des douleurs spontanées, quelquefois extrêmement vives, dans la région du rachis qui correspond à l’épanchement, des irradiations douloureuses des membres, avec ou sans spasmes convulsifs, mais très-rarement une douleur provoquée par la pression (1). De plus, ils conservent la sensibilité cutanée, ou celle-ci n’offre qu’un léger degré d’affaiblissement. Ils n’ont point d’hyperesthésie.

Dans ces cas, la mort paraît due aux troubles de la circulation et de la respiration, assez souvent à une complication encéphalique.

fl) Celte absence de douleur provoquée peut n’être qu’apparente. Nous avons déjà fait remarquer qu’elle n’avait pas toujours été recherchée avee soin.

Enfin, dans la forme lente de la maladie, ce sont les phénomènes paralytiques avec ou sans contracture qui dominent. Lorsqu’il existe des douleurs, l’observation si intéressante de Gintrac nous apprend qu’elles peuvent disparaître au bout d’un certain temps.

2° Cas dans lesquels les symptômes spinaux manquent ou sont masqués par ceux de la maladie principale.— La description précédente, bien qu’incomplète, ne s’applique qu’à des faits exceptionnels. Dans la grande majorité des cas, 35 fois sur 55, les hémorrhagies méningées se produisent dans des conditions telles qu’elles ne réveillent aucun symptôme spécial.

Dans ce groupe on trouve la plupart des maladies convulsives du système nerveux. Les cas dans lesquels cette complication existait se sont peut-être terminés plus rapidement et plus brusquement par la mort ; mais les symptômes ont été absolument les mêmes que dans les cas où le sang ne s’était pas répandu dans les divers espaces du rachis.

On compte ici 7 cas de tétanos des nouveau-nés (1).

7 cas de tétanos des adultes.

2 cas d'épilepsie.

2 cas de chorée.

Dans d’autres circonstances, les malades ont du délire, de l’agitation, des phénomènes apoplectiformes; mais ils sont atteints d’affections organiques du système nerveux, et le complexus symptomatique ne laisse pas entrevoir ce qui appartient à la lésion des méninges rachidiennes.

Ces faits se rapportent aux causes suivantes :

Aliénation mentale et alcoolisme ;

(1) Il y en a beaucoup d’autres du même genre dans la science.

Alcoolisme simple ;

Paralysie générale ;

Démence sénile ;

Méningite cérébro-spinale;

Méningo-myélite ;

Hémorrhagie cérébrale.

Enfin, dans d’autres circonstances, J’etat général masque par son importance les phénomènes locaux, et les symptômes spinaux peuvent, alors même qu’ils existent, passer inaperçus.

Telle serait peut-être l’interprétation applicable aux faits suivants :

3 cas de fièvre typhoïde,

1 d’invagination de l’intestin,

I de leucémie avec purpura.

Mais remarquons que, dans la plupart des cas du groupe entier, il faut tenir compte du siège et surtout de l’abondance de l’hémorrhagie.

II est clair que quelques ecchymoses des méninges spinales sont impuissantes à produire des phénomènes symptomatiques d’une importance même médiocre. C’est ce que nous montrera l’histoire de la pachyméningite.

DIAGNOSTIC DES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES.

Les hémorrhagies méningées pourraient être confondues avec l’une quelconque des maladies de l’encéphale, et particulièrement avec les affections organiques (hémorrhagie , ramollissement, encéphalite), dont le début est brusque, et qui s’accompagnent de troubles de la motilité et de la sensibilité.

Mais, dans ces maladies, on observe le plus souvent

des phénomènes précurseurs du côté de la tête, tels que vertiges, éblouissements, symptômes qui ne se montrent jamais dans les hémorrhagies méningées sans complication encéphalique.

Lorsque, dans les maladies de l’encéphale, le début des accidents est brusque, fait qui se retrouve dans les hémorrhagies spinales, il est presque toujours maroué par une perte plus ou moins longue de connaissance.

S’il existe une hémiplégie soit directe, soit croisée, la participation de la face est la règle presque invariable. Or, dans les hémorrhagies méningées spinales, il n’existe presque jamais de perte de connaissance, et la paralysie, variable suivant le siège de l’épanchement, ne s’est pas montrée une seule fois d’une manière nette sous la forme hémiplégique; elle est presque constamment prédominante dans les membres inférieurs, tandis que, dans les maladies de l’encéphale, le contraire arrive le plus souvent.

Outre ces différences, on peut encore signaler l’existence très-fréquente des convulsions partielles, des douleurs rachidiennes et des irradiations douloureuses qui, dans les hémorrhagies méningées spinales, accompagnent presque toujours les symptômes paralytiques, et qui, en l’absence de phénomènes du côté de la tête, permettent d’éliminer l’hypothèse d’une maladie encéphalique.

Lorsque l’affection spinale se présente dans sa plus :grande simplicité, elle nous paraît donc bien difficile à confondre avec une maladie des parties supérieures 'du système nerveux. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et dans les cas où il existe à la fois, ou à un petit intervalle, une maladie de l’encéphale et une hémor-

rhagie méningée, le diagnostic peut offrir de grandes difficultés ou même rester totalement impossible.

Trois cas sont réalisables : ou bien l’hémorrhagie spinale est la manifestation première, et les symptômes cérébraux sont dus, soit à l’extension de l’hémorrhagie dans le crâne, soit à une affection cérébrale qui se produit sous la même influence générale que l'hémorrhagie spinale, mais après elle ; ou bien l’affection cérébrale ouvre la marche, et les symptômes spinaux viennent la compliquer; en troisième lieu, enfin, il y a coïncidemment affection de ces deux parties des centres nerveux.

Dans le premier cas, le malade présente des symptômes spinaux qui, avant ceux de la maladie encéphalique, doivent faire songer à une localisation rachidienne. Pas de confusion possible ici.

La seconde éventualité offre, au point de vue du diagnostic, des difficultés qui varient suivant la nature de l’affection cérébrale.

Le plus habituellement, celle-ci peut être reconnue ; mais au moment où survient l’hémorrhagie intra-rachidienne, les symptômes spinaux passent complètement inaperçus, ou bien encore ils sont confondus avec ceux de la maladie encéphalique.

Ainsi, dans les observations de Fallût et d’Ollivier, les phénomènes de congestion cérébrale remarqués au début n’ont pas nui à l’expression symptomatique de l’hémorrhagie méningée spinale.

Dans le cas de blessure de la veine méningée, M. Ollivier (d’Angers) fait remarquer, avec juste raison, qu’à cause de la lésion cérébrale il est impossible

de décider exactement, malgré les expériences de Magendie, si le sang qui s’est écoulé dans la game rachidienne a été la cause des convulsions générales.

Dans la troisième circonstance, lorsque 1 encéphale et les méninges spinales sont frappées en meme temps, le plus souvent le diagnostic des accidents spinaux est rendu impossible par la prédominance des phénomènes cérébraux, tels que perte de connaissance, coma, résolution des membres ; et même lorsqu’il survient des contractures partielles ou des convulsions, ces symptômes sont trop communs dans les affections encéphaliques pour que l’on puisse, pendant la vie, reconnaître ce qu’on en doit soustraire pour le rattacher à la manifestation intra-rachidienne.

Dans les maladies générales du système nerveux, il est presque toujours impossible de soupçonner, pendant la vie, l’hémorrhagie méningée qui, presque toujours, ainsi que nous l’avons vu, est une complication accessoire.

Ainsi, dans les maladies convulsives, les convulsions générales existent avec les mêmes caractères, qu’il y ait ou non hémorrhagie méningée spinale. Aussi l’importance accordée par certains auteurs à ces phénomènes, repose-t-elle sur une erreur dans l’interprétation des faits.

Dans la paralysie générale, l’affaiblissement des membres inférieurs, les douleurs rachidiennes et dans les membres, etc. , pourraient faire soupçonner quelque altération du côté de la moelle; mais il faudrait alors distinguer l’hémorrhagie des complications spinales, soit pachyméningite, soit lésions médullaires ellesmêmes, qui ont été signalées comme assez fréquentes

dans cette maladie par M. Magnan et par Westphall (1).

Les mêmes réflexions sont à peu près applicables à l’alcoolisme chronique; cependant, comme ici les lésions médullaires sont plus rares , l’apparition de symptômes spinaux insolites pourrait éveiller l’attention sur la possibilité d’une altération des méninges. Le fait suivant offre, sous ce rapport, un intérêt réel et montre bien les difficultés qui peuvent se présenter dans la clinique des maladies chroniques du système nerveux :

OBS. XXII. — Magnan et Bouchereau. — Alcoolisme; paraplégie incomplète; mouvements choréiformes des bras. — Injection et suffusions sanguines des méninges rachidiennes; injection de la substance grise, (inédite).

S. fe.D., 35 ans, porteuse de pain, entre au bureau d’admission le 15 mai 1871 et présente des accidents alcooliques avec hallucinations, de la faiblesse musculaire, de l’engourdissement des membres et des mouvements choréiformes des bras. Elle reste loquace, hallucinée, incohérente ; quelques jours après l’entrée, il survient de la lièvre et le séjour au lit devient continu. La faiblesse des jambes et les mouvements choréiformes des membres supérieurs persistent avec de petites secousses irrégulières dans les doigts. Au bout d’un mois, la malade meurt sans présenter de phénomènes particuliers.

A l’autopsie, les méninges cérébrales sont minces, faiblement injectées et s’enlèvent partout très facilement. Le cerveau coupé par tranches n’offre pas d’altérations appréciables.

La dure-mère rachidienne est épaissie; cette membrane incisée, des veines turgescentes noirâtres se dessinent sous le feuillet arachnoïdien dans toute l’étendue de la moelle, mais surtout à la fin de la région cervicale et dans la queue de cheval ; en quelques points, on trouve dans l’épaisseur de la pie-mère de petites suffusions sanguines de 5 à 6 millimètres d’étendue.

Des coupes pratiquées aux diverses hauteurs de la moelle, montrent dans tout l’organe, une injection marquée de la substance grise et plus particulièrement des cornes antérieures.

(i) Voir Diagn. de la pachyméningite.

Dans ce cas complexe, non-seulement il est difficile de délimiter exactement ce qui appartient, dans les symptômes, au rachis ou à l’encéphale, mais encore de fixer le rôle de la moelle et celui qui appartient à ses enveloppes.

En résumé, l’affaiblissement des membres avec spasmes , convulsions partielles , contractures, douleurs rachidiennes, irradiations douloureuses, et, d’autre part, absence de signes de maladie encéphalique, tels que perte de connaissance, coma, hémiplégie portant sur la face et les membres, troubles de la parole, etc., tels sont les principaux signes qui peuvent servir de base à un diagnostic différentiel des maladies de l’encéphale et des maladies intra-rachidiennes et faire soupçonner plus particulièrement une hémorrhagie méningée spinale.

Mais l’attention une fois éveillée du côté du rachis, comment distinguer l’hémorrhagie des méninges des diverses affections de la moelle? C’est ce qui nous reste à étudier, pour achever le diagnostic de l’hémorrhagie méningée.

Cette maladie pourrait être confondues surtout avec la congestion rachidienne, la périméningite spinale, la méningo-myélite, le ramollissement inflammatoire ou non, la paraplégie réflexe. Et, il faut bien l’avouer, la difficulté de ce diagnostic tient principalement à une étude incomplète de ces maladies. La même obscurité qui règne sur les hémorrhagies spinales enveloppe également l’histoire des maladies de la moelle. Aussi rencontrerons-nous ici des difficultés qui nous paraissent, quant à présent du moins, insurmontables.

L’étude clinique des hémorrhagies méningées spinales nous fournit deux éléments principaux de diagnostic ; le début subit des accidents moteurs et sensitifs d’une part, et, de l’autre, la marche et l’enchaînement de ces phénomènes.

L’invasion brusque des symptômes spinaux est uir phénomène fréquent dans les maladies de la moelle épinière. On le rencontre dans les congestions rachidiennes (Leuclet), dans les diverses formes de myélite, dans le ramollissement et dans l’hémorrhagie de la moelle.

L’absence de prodromes ne permettra donc pas d’éliminer ces diverses maladies; mais elle entraînera loin de l’idée d’une forme particulière de paralysie, à laquelle M. Brown-Sécjuard a donné le nom de paralysie réflexe et qui survient en général dans des conditions bien déterminées (1).

Les symptômes du début de l’hémorrhagie méningée, tels que douleur subite et vive avec affaiblissement des membres inférieurs, puis phénomènes spasmodiques ou convulsifs, se retrouvent également dans la myélite, dans la méningo-myélite, le ramollissement; mais l’acuité de la douleur et son apparition brusque me paraissent être cependant des signes plus particuliers à cette première maladie.

Bientôt la marche des accidents permettra de faire quelques éliminations importantes.

Ainsi la mort subite, cette sorte d’apoplexie foudroyante spinale, est plus rare dans les maladies de la moelle, et dans les cas de mort violente, il nous semble

(1) Brown-Sequard. Leçons sur le diagnostic et le traitement des principales formes de paralysie des membres inférieurs. Paris, 1861.

qu’il serait intéressant de faire sur ce point quelques recherches nouvelles.

De même aussi, lorsque la maladie marche d'une manière progressive et rapide, soit le plus habituellement de bas en haut, et se termine en quelquesheures,

1 n peut songer à une hémorrhagie méningée.

Mais déjà , lorsque la durée de la maladie est de quelques jours, l’incertitude devient plus grande. Si l’hypothèse des congestions rachidiennes qui atteignent de suite leur maximum d’intensité pour guérir bientôt peut êtrelaissée de côté, il n’enestpas de même de certaines formes de myélite, et particulièrement de la myélite centrale, qui non-seulement ont un début aussi subit, mais qui peuvent encore marcher en quelques jours vers un dénouement fatal.

Cependant il nous semble que l’on peut établir ici un diagnostic différentiel, en se rappelant que l’hémorrhagie méningée s’accompagne rarement de perte ou de diminution notable de la sensibilité cutanée, tandis qu’au contraire, l’analgésie et l’anesthésie plus ou moins complètes constituent l’expression clinique de la destruction de la substance grise dans la myélite centrale.

De plus, dans l’hémorrhagie méningée, la paralysie est rarement uniforme et totale, quelquefois passa* gère; dans la myélite centrale, au contraire, il survient au bout de quelques heures une impossibilité de se tenir debout. Les membres sont devenus paralysés et flasques.

D’ailleurs, nous aurons l’occasion, à propos des hémorrhagies médullaires, de revenir sur les traits distinctifs des diverses apoplexies rachidiennes, et de

Hayem.

montrer les difficultés de leur diagnostic avec les inflammations médullaires.

Il nous resterait à parler de la forme lente de l’hémorrhagie méningée; mais nous établirons que son histoire doit probablement se rattacher complètement à celle de la pachyméningite, et nous ajouterons ce qu’on en peut dire à propos de cette dernière maladie.

Telles sont les indications diagnostiques qui ressortent le plus nettement des documents que nous avons rassemblés.

Si l’on voulait, dès maintenant, aller trop loin dans cette voie, on risquerait de s’écarter de la vérité ; car, touchant les symptômes de l’hémorrhagie méningée, on manque encore de renseignements trop importants pour faire un diagnostic différentiel complet entre elle et les affections de la moelle épinière.

Parmi les phénomènes morbides que l’on devra ultérieurement étudier sous ce rapport, nous signalerons surtout les phénomènes réflexes, l’excitabilité électromusculaire, les troubles vaso-moteurs, et les modifications de la température locale.

Examinons maintenant, s’il est possible, lorsqu’on soupçonne l’existence d’une hémorrhagie méningée, de reconnaître son siège.

Relativement à cette question, il faut se reporter d’abord à la division anatomique de ces lésions, suivant qu’elles occupent tel ou tel espace des méninges. Nous verrons ensuite ce qui est relatif à la hauteur et à l’abondance de l’hémorrhagie.

Les épanchements extra-méningés sont de beaucoup les plus fréquents, et c’est particulièrement à eux que s’appliquent les considérations précédentes.

Les circonstances dans lesquelles ils surviennent et la marche des phénomènes morbides offrent une importance diagnostique réelle.

Ces hémorrhagies comprennent, en effet, tous les cas dans lesquels la vie est possible pendant un temps plus ou moins long. Ce sont elles aussi que l’on rencontre le plus souvent, lorsque les phénomènes sont masqués par un état grave ou une affection générale du système nerveux.

Lorsqu’au contraire, la maladie a une marche rapide ou foudroyante, c'est aux hémorrhagies intra-arachnoïdiennes ou sous-arachnoïdiennes, et quelquefois à ces deux variétés à la fois que l’on doit songer.

La dissémination des phénomènes convulsifs , et surtout des tioubles moteurs sensitifs et des contractures constitue le signe le plus important à l’aide duquel on peut apprécier la hauteur à laquelle l’épan chement s’est produit.

Dans certains cas (obs. de Leprestre), la marche ascendante des symptômes, la dissémination des phénomènes de compression et d’excitation des troncs nerveux ou de la moelle, peut encore donner lieu à quelques présomptions en faveur d’une hémorrhagie abondante, ou à foyers multiples, atteignant successiment divers points des cavités rachidiennes.